張敏 李雪松 吳暉（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科 云南 昆明 650032）

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步與醫(yī)藥知識(shí)的爆炸式增加，臨床不合理用藥現(xiàn)象越來越普遍，WHO調(diào)查指出，全球超過50%的國(guó)家沒有實(shí)現(xiàn)基本的政策來促進(jìn)藥物的合理使用；在發(fā)展中國(guó)家，只有不到40%的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床指導(dǎo)治療[1]。其結(jié)果是，全球患者約有30%死于不合理用藥，而非疾病本身[2]。由于我國(guó)當(dāng)前不合理的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療資源相對(duì)緊張、監(jiān)管機(jī)制不健全等因素導(dǎo)致各地，尤其是西部地區(qū)多重用藥、濫用抗菌素和針劑、習(xí)慣性用藥等情況較為普遍[3]。為規(guī)避用藥差錯(cuò)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院診療水平，我院在原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，嵌入由北京太元通軟件科技有限公司開發(fā)的臨床安全合理用藥系統(tǒng)（DRUGS），進(jìn)行安全用藥審查，同時(shí)，以臨床藥師為主體，客觀分析數(shù)據(jù)，制定全面有效的干預(yù)措施，高效溝通和實(shí)施，以達(dá)提升全院合理用藥目的。

本文在目前常規(guī)的處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作為基礎(chǔ)，加以強(qiáng)大、高效的醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)的支持，探索更為全面、高效、多元、個(gè)體化的合理用藥干預(yù)平臺(tái)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

通過合理用藥系統(tǒng)分別選取選取我院自2016全年（干預(yù)前）和2017全年（干預(yù)后）臨床科室住院患者的用藥醫(yī)囑進(jìn)行審查。

1.2 方法

通過合理用藥系統(tǒng)對(duì)以上時(shí)間內(nèi)的醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以黑、紅的發(fā)生情況為依據(jù)，黑燈為嚴(yán)重關(guān)注信號(hào)，理論上絕對(duì)禁止使用；紅燈為高度關(guān)注信號(hào)，理論上不被推薦的或需謹(jǐn)慎使用。利用Microsoft Excel對(duì)黑燈、紅燈醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，根據(jù)結(jié)果，制定干預(yù)措施，統(tǒng)計(jì)黑燈、紅燈警示醫(yī)囑在干預(yù)前后總發(fā)生次數(shù)和總發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果與分析

2016年醫(yī)囑總數(shù)1941574條，不合理醫(yī)囑數(shù)98061條（5.05%）、黑燈警示醫(yī)囑數(shù)7894條（0.41%）和紅燈警示醫(yī)囑數(shù)90167條（4.64%），經(jīng)藥師積極干預(yù)后，2017年醫(yī)囑總數(shù)1960922條，不合理醫(yī)囑數(shù)22414條（1.14%）、黑燈警示醫(yī)囑數(shù)1175條（0.06%）和紅燈警示醫(yī)囑數(shù)21239條（1.08%），不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在審查的十四項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容中，干預(yù)后，警示的不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降，但類別結(jié)構(gòu)變化不大，以藥物相互作用、給藥途徑、給藥劑量、兒童用藥等幾方面不合理醫(yī)囑為主。

藥物相互作用：在2016年的不合理醫(yī)囑中，藥物相互作用占比最高，達(dá)66.58%，其中以國(guó)內(nèi)注射液配伍禁忌最為明顯，前五位是是氯化鉀注射液配伍中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，維生素B6注射液、氯化鉀注射液配伍維生素K1，表柔比星配伍5%葡萄糖注射液，長(zhǎng)春西丁濃度超過0.06mg/mL，均為為黑燈警示，其次兒科的抗菌藥物與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合使用，神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科丙戊酸鈉和美羅培南聯(lián)合使用等醫(yī)囑較為突出，為此，采用綜合干預(yù)手段，通過宣講配伍禁忌知識(shí)，積極進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，開設(shè)特設(shè)門診等方式，提請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員注意，大大降低此類醫(yī)囑的發(fā)生率。

給藥途徑：此類不合理醫(yī)囑多為紅燈警示，部分給藥途徑錯(cuò)誤醫(yī)囑為超說明書用法，如氨溴索注射液、喘可治注射液等霧化吸入，生理鹽水注射液外用等，針對(duì)此種情況，采用與臨床面對(duì)面溝通和集中培訓(xùn)方式，由于說明書尚未做更改，需完善超說明書用法流程。部分給藥途徑錯(cuò)誤醫(yī)囑是由于醫(yī)生錄入失誤導(dǎo)致，以紅燈警示為主，如注射液胸腺肽不應(yīng)做肌肉注射或靜脈注射，使用前需稀釋，硝酸甘油不能直接靜脈滴注，注射液用于口服等，這種情況出現(xiàn)，多為醫(yī)生責(zé)任心不夠，工作不嚴(yán)謹(jǐn)，通過行政干預(yù)，與績(jī)效掛鉤，2017年此類不合理醫(yī)囑大幅度減少。

藥物劑量：此類不合理醫(yī)囑對(duì)為紅燈警示，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）兒童劑量警告，未按照公斤體重進(jìn)行計(jì)算，給予超劑量治療；（2）單次劑量過大，多種需一日多次給藥的藥物，臨床為減免多次使用的麻煩，將一日總量一次給予，此類問題多由于醫(yī)生對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)欠缺，對(duì)不良反應(yīng)不夠重視引起，針對(duì)此種情況，采用與臨床面對(duì)面溝通方式，講解藥學(xué)知識(shí)，并通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)就最新的藥學(xué)信息和用藥規(guī)范進(jìn)行宣傳和教育，大大減少了此類不合理醫(yī)囑的發(fā)生。

3.討論

合理用藥是貫穿醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一條主線，在此次研究中發(fā)現(xiàn)，各類合理用藥系統(tǒng)雖在臨床使用已達(dá)十多年，但依然存在系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)庫(kù)的缺陷，智能化程度不高，具體表現(xiàn)為新藥資料較少、更新滯后；無效警示醫(yī)囑比例高較；欠缺個(gè)體化，不能綜合處理患者信息，因人而異地判斷警示信息的合理性；藥劑學(xué)的配伍禁忌與臨床實(shí)際相差較大，出現(xiàn)黑色警示假陽(yáng)性，需及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)一步加強(qiáng)信息的合理性、有效性和實(shí)用性。因此，提升全院合理用藥水平，不能單純依靠信息系統(tǒng)對(duì)臨床進(jìn)行警示，須有專業(yè)的臨床藥師團(tuán)隊(duì)做后盾，結(jié)合數(shù)據(jù)提供精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)。

通過干預(yù)前、后數(shù)據(jù)可以看出，臨床藥師的干預(yù)工作取得了顯著成效，臨床醫(yī)師對(duì)藥師提出的用藥安全隱患非常認(rèn)同，積極采納合理的用藥建議，使不合理醫(yī)囑的發(fā)生率顯著降低。精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)主要體現(xiàn)在（1）在傳統(tǒng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作上查缺補(bǔ)漏，細(xì)化點(diǎn)評(píng)規(guī)范和細(xì)則，明確點(diǎn)評(píng)格式和內(nèi)容，建立規(guī)范有效的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式，定期開展處方點(diǎn)評(píng)和專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，采用與醫(yī)生面對(duì)面溝通、電話溝通、培訓(xùn)講課、繼續(xù)教育等方式進(jìn)行結(jié)果反饋，并跟蹤醫(yī)囑修改和病人病情轉(zhuǎn)歸情況；（2）充分應(yīng)用信息化技術(shù)手段，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)就發(fā)生頻率較高的警示醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)，對(duì)最新的藥學(xué)信息和用藥規(guī)范進(jìn)行宣傳和教育；（3）開設(shè)特色門診，提供個(gè)體化用藥咨詢和指導(dǎo)；（4）結(jié)合血藥濃度檢測(cè)、基因檢測(cè)等結(jié)果，開展慢病管理，對(duì)病人實(shí)行精確全面的用藥分析和評(píng)估；⑤通過行政干預(yù)，將合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)，調(diào)動(dòng)和提高醫(yī)師工作的積極性和責(zé)任感，大大減少錄入醫(yī)囑的失誤數(shù)量。

總之，我院新增太元通軟件合理用藥用藥系統(tǒng)，為監(jiān)督不合理用藥現(xiàn)象提供了新途徑和手段，但需由專業(yè)的藥師團(tuán)隊(duì)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范思路，將技術(shù)和行政手段有機(jī)結(jié)合起來，制訂臨床合理用藥督管理實(shí)施方案，提出合理用藥控制目標(biāo)和指標(biāo)要求，協(xié)同管理，才能有效減少了醫(yī)師選藥用藥的隨意性，降低了藥源性疾病的發(fā)生率，保障合理用藥水平的提高。