谷建明

（郴州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 湖南 郴州 423000）

賁門失弛緩癥（AC）是吞咽后食管體部無蠕動(dòng)、賁門括約肌弛緩不良的一種食管動(dòng)力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、嘔吐、燒心等。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)吸入性肺炎而導(dǎo)致病情加重[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法是食管擴(kuò)張術(shù)，但是復(fù)發(fā)率高。食管環(huán)形肌切開術(shù)（POME）是指通過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間，建立一條的隧道[4]，通過隧道對(duì)食管下括約肌進(jìn)行切開治療AC的手術(shù)。POME是一種治療AC的新興微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著的特點(diǎn)。我院于2017年8月—2018年6月對(duì)16例賁門失弛緩癥患者開展了食管環(huán)形肌切開術(shù)（POME）治療，對(duì)患者的圍手術(shù)期進(jìn)行了有效的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

本組患者16例，其中男10例，女6例，年齡25～68歲，平均45.6歲，病程均3個(gè)月以上，所有患者術(shù)前均行食管鋇餐，鋇餐顯示呈典型錐形或鳥嘴樣改變，內(nèi)鏡下提示食管體部明顯擴(kuò)張、彎曲變形，符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者入院均出現(xiàn)不同程度的吞咽困難、反流、嘔吐、燒心、胸骨后不適。有8例患者曾經(jīng)做過食管擴(kuò)張術(shù)，再次復(fù)發(fā)。

1.2 方法

對(duì)患者行氣管插管全麻后，醫(yī)生仰臥位或左側(cè)臥位，POME在經(jīng)口內(nèi)鏡直視下，切開黏膜層，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，環(huán)形肌及縱行肌切開，處理創(chuàng)面，最后關(guān)閉隧道，完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1人出現(xiàn)頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)處理自行吸收，延長(zhǎng)了住院；其他病人均一周左右順利康復(fù)出院。減輕了病人的痛苦，提高了病人的生活質(zhì)量。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)檢查 患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查：食管鋇餐X線檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胃鏡等。

2.1.2 心理護(hù)理 因?yàn)槭中g(shù)治療，患者難免有緊張焦慮情緒，特別是之前做過食管擴(kuò)張術(shù)的患者，擔(dān)心手術(shù)的成功率。因此護(hù)士更加要耐心地與患者做好溝通，詳細(xì)介紹方法、麻醉方式和術(shù)后的注意事項(xiàng)及預(yù)后等，特別要強(qiáng)調(diào)POME治療的特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能明顯改善癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

2.1.3 飲食準(zhǔn)備 術(shù)前禁食12小時(shí)，禁煙48小時(shí)，禁飲6～8小時(shí)。

2.1.4 臥位鍛煉 指導(dǎo)患者在床上排尿、排便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后6小時(shí)，囑其去枕平臥頭偏一側(cè)，病情平穩(wěn)后去半臥位或左側(cè)臥位，床頭抬高15～30度，可減輕疼痛，減少胃食管反流發(fā)生[2]。

2.2.2 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察血壓、心率、呼吸、體溫和氧飽和度的變化，同時(shí)觀察胸部、左右鎖骨下、頸部是否有皮下氣腫，本組發(fā)生1例頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)處理自行吸收，延長(zhǎng)了住院。

2.2.3 胃腸減壓管護(hù)理 胃腸減壓能改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[4]。應(yīng)用于POME術(shù)后的一個(gè)重要目的是便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口出血。嚴(yán)密觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)胃液帶咖啡色或鮮紅色，立即報(bào)告顏色，及時(shí)處理。手術(shù)后5天無出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)予以拔除。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食、禁飲5天，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、抑制胃酸、保護(hù)食管黏膜治療。禁食期間，加強(qiáng)口腔清潔，減少口腔細(xì)菌咽下污染手術(shù)切口；鼓勵(lì)孩子刷牙，協(xié)助患者床上洗漱，多個(gè)文獻(xiàn)提示刷牙的有效清潔優(yōu)于傳統(tǒng)的棉球口腔護(hù)理[6-7]。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后第6天可進(jìn)食溫涼流質(zhì)，如溫水、米湯、菜湯等；術(shù)后第9天可進(jìn)食半流質(zhì)，如稀飯、面條等；術(shù)后第3周逐漸過渡到軟食、正常飲食。避免過早進(jìn)食粗纖維、堅(jiān)硬或固體食物導(dǎo)致鈦夾脫落。密切觀察患者進(jìn)食后有無吞咽困難、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察

2.2.5.1 出血 是POME主要的并發(fā)癥。注意觀察患者有無頭暈、心慌、冒冷汗、血壓下降、心率加快，胃管引流出血性液體、解黑便，提示手術(shù)切口出血。

2.2.5.2 穿孔 是POME主要的并發(fā)癥。注意觀察患者有無血氧飽和度下降、頸痛、發(fā)音困難、吞咽困難、聲音嘶啞及頸部皮下氣腫等。要警惕食管穿孔導(dǎo)致氣胸、縱膈氣腫等。本組有1例患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)處理自行吸收，延長(zhǎng)了住院。

2.2.5.3 感染 是POME常見的并發(fā)癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱。手術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，每天4次，避免微小穿孔導(dǎo)致食管黏膜下層出現(xiàn)感染，手術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預(yù)防性使用3天抗生素。

2.2.5.4 疼痛 是POME常見的并發(fā)癥。由于在建立黏膜下隧道，環(huán)形肌及縱行肌切開時(shí)，仍會(huì)損傷組織導(dǎo)致手術(shù)后疼痛。本組患者均出現(xiàn)了不同程度的胸骨后疼痛不適，指導(dǎo)患者去舒適體位、看書、看報(bào)、聽輕音樂等分?jǐn)?shù)注意力，本組有6例患者疼痛難忍，給予了鎮(zhèn)靜劑肌肉注射后疼痛緩解。

2.2.6 出院指導(dǎo) 在患者出院前1天，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，建議患者在手術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，按時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯后飲用少量溫水沖洗食道，做到飯后散步，生活要有規(guī)律性，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)[8]。

3.小結(jié)

目前POME是治療賁門失弛緩癥的新興微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。但要求手術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時(shí)手術(shù)中的配合、手術(shù)前、后的護(hù)理尤為重要。護(hù)理重點(diǎn)：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、心理護(hù)理；術(shù)中精準(zhǔn)配合；術(shù)后加強(qiáng)體位護(hù)理、病情觀察、胃腸減壓管護(hù)理、飲食護(hù)理及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。減輕了病人的痛苦，提高了病人的生活質(zhì)量。