王努

（重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 重慶 沙坪壩 400030）

兒童腺樣體肥大是因?yàn)榛純旱难时馓殷w出現(xiàn)增生，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生鼻塞以及出現(xiàn)張口呼吸的情況，在晚上病情更加嚴(yán)重，以上癥狀均可引發(fā)兒童出現(xiàn)分泌性中耳炎，慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性鼻炎的主要發(fā)病機(jī)制。[1]只要該病得到確診，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腺樣體切除術(shù)進(jìn)行治療。2012年8月—2015年8月我科利用0°耳內(nèi)鏡與電動(dòng)切割器聯(lián)合治療兒童腺樣體肥大56例患兒，療效較為顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

出現(xiàn)腺樣體肥大患兒共有56例，其中男性患兒有32例，女性患兒有24例；年齡的范圍在5～15歲之間，平均年齡為5.6歲，病程范圍在3個(gè)月～5年之間。臨床表現(xiàn)：主要是出現(xiàn)鼻塞以及鼻涕較濃的患兒有28例，需要進(jìn)行張口呼吸，睡覺(jué)時(shí)打鼾的患兒有15例，雙耳出現(xiàn)耳悶脹的感覺(jué)、聽(tīng)力出現(xiàn)下降的患兒有11例，因?yàn)槌霈F(xiàn)腺樣體面容而進(jìn)行診治的患兒有2例。所有患兒在進(jìn)行治療之前，全部通過(guò)保守治療進(jìn)行控制病情。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有相關(guān)臨床癥狀：長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)鼻塞、膿涕，睡眠打鼾情況，并且出現(xiàn)張口呼吸、或者出現(xiàn)耳悶塞的感覺(jué)、聽(tīng)力發(fā)生下降情況；（2）通過(guò)鼻咽側(cè)位片或者鼻內(nèi)鏡以及鼻咽部CT進(jìn)行檢查之后，從而確診患兒患有腺樣體肥大。腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽側(cè)位X線片中患兒的腺樣體厚度值A(chǔ)(腺樣體最突出點(diǎn)至顱底骨面的垂直距離)／鼻咽部寬度值N(硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離)比值I＞0.71為病理性肥大[2]或纖維鼻咽鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔＞50%，通過(guò)鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡進(jìn)行檢查，在診斷以及治療腺樣體肥大患兒的過(guò)程中，作用身份中藥。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前將血常規(guī)、肝部功能、凝血花費(fèi)的時(shí)間、心電圖情況、胸部X光情況以及鼻咽側(cè)位片進(jìn)行常規(guī)觀察并檢查。所有患兒在手術(shù)之前，進(jìn)行全身麻醉，并在氣管插管的條件下，展開手術(shù)?；純浩脚P頭后仰位。利用0.1%鹽酸腎上腺素棉片將雙側(cè)鼻腔黏膜進(jìn)行收縮，收縮次數(shù)為2～3次，利用Davis開口器將口咽部暴露出來(lái)，將細(xì)導(dǎo)尿管在患兒的雙側(cè)鼻底進(jìn)行導(dǎo)入，一端處于口腔附近，另一端則留在前鼻孔的外部。向上牽拉軟腭使后鼻孔和腺樣體暴露于視野，兩端鉗夾固定，先用2.7mm的0°耳內(nèi)鏡從一側(cè)鼻腔進(jìn)入，使后鼻孔和腺樣體暴露于視野，然后應(yīng)用WDX-2000-B微型電動(dòng)切割器(轉(zhuǎn)速5000r/min)，直徑3.5MM:40°外開口切割彎刀經(jīng)口越過(guò)軟腭進(jìn)入鼻咽部，在電視影像引導(dǎo)下仔細(xì)分辨咽鼓管圓枕和腺樣體組織解剖界限，從腺樣體的下緣以及患側(cè)緣，向中央進(jìn)行吸引，并展開切割操作，將腺樣體組織進(jìn)行逐漸切除，刀頭與咽鼓管相背，以免誤傷咽鼓管及圓枕。一側(cè)完成手術(shù)后，在另外一側(cè)的鼻腔中，將耳內(nèi)鏡置入其中，按照同樣的方法行另一側(cè)手術(shù)。檢查無(wú)腺樣體殘留后，鼻咽部創(chuàng)面用紗塊經(jīng)口壓迫止血，必要時(shí)行雙極電凝止血[5]，確認(rèn)患兒的鼻咽部沒(méi)有發(fā)生活動(dòng)性出血后，將Davis開口器以及細(xì)導(dǎo)尿管取出。慢性扁桃體炎患兒通過(guò)雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)進(jìn)行治療，分泌性中耳炎患兒同時(shí)行耳內(nèi)鏡下雙側(cè)鼓膜置管術(shù)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效：不良反應(yīng)情況部分消失，腺樣體組織還有部分殘留。

顯現(xiàn)：不良反應(yīng)完全消失，腺樣體組織中沒(méi)有任何殘留。

無(wú)效：不良反應(yīng)不但沒(méi)有消失，還有可能增強(qiáng)，腺樣體組織也沒(méi)有變化。

2.結(jié)果

本組患兒術(shù)后無(wú)出血、無(wú)軟腭損傷、懸雍垂水腫、咽鼓管圓枕?yè)p傷導(dǎo)致咽鼓管咽口狹窄及鼻腔鼻咽粘連等并發(fā)癥發(fā)生?；純褐髟V癥狀明顯改善，甚至消失。門診及電話隨訪6個(gè)月～3年，門診復(fù)查鼻咽側(cè)位片及纖維鼻咽鏡均無(wú)腺樣體殘留及復(fù)發(fā)者，顯效54例（96.4%），有效2例（3.5%），無(wú)效0例，總有效率100%。

3.討論

腺樣體的部位在鼻咽部，位置較深，不易被發(fā)現(xiàn)，也不易暴露。鼻內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻喉科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，通過(guò)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)已經(jīng)將傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)進(jìn)行取代，成為了腺樣體的主要切除手段。但是兒童在通過(guò)鼻內(nèi)鏡下對(duì)腺樣體進(jìn)行切除后會(huì)出現(xiàn)較多的問(wèn)題：（1）兒童的鼻腔寬度較為狹窄，個(gè)別的患兒的鼻腔黏膜經(jīng)過(guò)收縮之后，患兒的鼻腔仍然比較狹窄，或者會(huì)出現(xiàn)鼻中隔發(fā)生較為明顯的偏移情況，在治療過(guò)程中，鼻黏膜受到鼻內(nèi)鏡的傷害的概率較高，比較容易出現(xiàn)鼻腔粘連情況；（2）如果存在腺樣體較為肥大，從而導(dǎo)致腺樣體的組織在后鼻孔中出現(xiàn)，因視線不好，術(shù)中的切割情況可能不是那么理想，腺樣體組織則會(huì)出現(xiàn)剩余現(xiàn)象。而通過(guò)0°耳內(nèi)鏡與電動(dòng)切割器聯(lián)合治療結(jié)果表明：總有效率為100%，并且術(shù)后沒(méi)有明顯的嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，兒童腺樣體肥大患者通過(guò)0°耳內(nèi)鏡與電動(dòng)切割器聯(lián)合治療，治療效果顯著，值得在臨床上推廣以及應(yīng)用。