趙永立 吳鳳梅 賈龍江

作者單位：450014 河南鄭州，鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（趙永立、賈龍江）；鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（吳鳳梅）

當前輸尿管軟鏡技術迅速發(fā)展，越來越多的醫(yī)療中心已經(jīng)開展輸尿管軟鏡手術。而在輸尿管軟鏡技術開展的不同階段，醫(yī)生的關注點、手術病例的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生均存在一定的規(guī)律性，目前輸尿管軟鏡技術在泌尿外科疾病診斷和治療中具有重要地位。提高對輸尿管軟鏡并發(fā)癥發(fā)生的警惕性和輸尿管軟鏡技術的安全性尤為重要，現(xiàn)回顧性分析我院2012年4月～2017年9月3 016例應用輸尿管軟鏡技術患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2012年4月～2017年9月在我院實施輸尿管軟鏡手術患者的臨床資料，共3 016例。根據(jù)開始時間的早晚分為早期階段（2012年4月～10月），中期階段（2012年11月～2013年10月），成熟階段（2013年11月～2018年6月）。其中，男1 792 例，女 1 224 例；結石病例 2 802 例，非結石病例 214 例；使用輸尿管軟鏡鞘（UAS）者 2 997 例，不使用UAS者19例；一期置入UAS并碎石者2 618例，占87.3%，二期碎石者275例手術前在外院已預置D-J管，另有二期碎石者104例（占3.4%），術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄給予置D-J管；單純輸尿管軟鏡2 714例，輸尿管軟鏡與其他術式聯(lián)合302例。

2 結果

早期階段病例共187例，主要手術為小于2cm的輸尿管上段結石及腎結石（152例）占81.3%。主要并發(fā)癥為尿膿毒癥，共19例，發(fā)生率為10.2%，其中嚴重尿膿毒癥4例。

中期階段病例共567例，主要手術為結石病例，但病例復雜程度增加，處理大于2cm的上尿路結石，移植腎、孤立腎、馬蹄腎、合并凝血功能障礙的結石，支架管附壁結石等。這一階段的并發(fā)癥特點為：膿毒癥的發(fā)生率明顯降低為2.8%（16/567），但4例患者出現(xiàn)侵襲性真菌感染。部分患者術后石街形成（33/567）。嵌頓性輸尿管結石術后遠期出現(xiàn)輸尿管狹窄。

成熟階段病例共2 262例。不局限結石性疾病，如孤立腎上尿路腫瘤鈥激光消融，妊娠期上尿路疾病，尿流改道術后輸尿管狹窄，軟鏡與經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等其他術式聯(lián)合。這一階段最主要的特點是充分認識到了軟鏡的優(yōu)點和局限性，雖然病例復雜，這一階段總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。其中膿毒癥的發(fā)生率降至1.18%（38/2 262），輸尿管石街的發(fā)生率降至 2.08%（47/2 262）。

3 討論

輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的應用越來越廣泛，從最初的結石性疾病到非結石性疾病，從僅有的少數(shù)三甲醫(yī)院開展到縣一級醫(yī)療中心應用并逐步掌握。每一個醫(yī)療中心在開展輸尿管軟鏡手術時都會經(jīng)歷從簡單到復雜，從不熟練到熟練的過程，總結中心不同階段輸尿管軟鏡的開展情況，有利于減少輸尿管軟鏡并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性[1]。

在最開始開展輸尿管軟鏡時，術者最為擔心的是能否順利置入輸尿管軟鏡鞘（UAS）[2]，因為這是輸尿管軟鏡順利實施的第一步，我們建議在這一過程中，首先行輸尿管硬鏡檢查，再次檢查過程中本身可以擴張輸尿管，了解輸尿管內有無結石、腫瘤、狹窄等，并且可以將導絲置入腎盂或者越過結石，然后沿導絲放置UAS。目前大多數(shù)中心都不主張所有患者都預置D-J管。我中心不常規(guī)預置D-J管，僅3.4%的患者無法一期置入UAS，需給予留置D-J管，擇期二次手術，87.3%可以一期順利置入UAS，完成手術，其余患者多由于其他原因給予預置D-J管，如術前存在全身癥狀的尿路感染，影像學考慮存在輸尿管狹窄，外院轉入時留置D-J管，也有部分不需要使用UAS的病例，如D-J管附壁結石形成導致的支架管滯留。我中心采用裸鏡處理[3]。

輸尿管軟鏡開始的早期階段的特點：輸尿管軟鏡的主要特點是學習曲線較短，尤其是一體式輸尿管軟鏡，學習曲線更短，在開展輸尿管軟鏡手術的早期，應當嚴格把握手術適應證，一方面有利于輸尿管軟鏡的順利實施，提高開展初期手術者的信心，另外嚴格把握適應證也是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。在早期開展輸尿管早期階段，結石不宜過大，隨著結石直徑的增大，結石體積呈幾何級數(shù)增大，手術時間也呈幾何級數(shù)延長[4]。且在開展輸尿管軟鏡的早期階段，因技術不熟練，大部分時間在尋找結石，純粹碎石時間占總的手術時間比率較低，手術時間不可避免延長，且初學者為過分追求視野清晰，注水量和水壓較高，導致腎盂壓力升高[5]，因此在這一階段，膿毒癥發(fā)生率較高。提高對膿毒癥的認識至關重要。我中心在開展輸尿管軟鏡的早期階段觀察到部分患者術后出現(xiàn)白細胞下降，但由于認識不足，未采取針對性的措施，甚至采用粒細胞刺激因子給予升白細胞治療，對血管活性藥物應用可能存在一定的誤區(qū)，在這一階段，我中心共出現(xiàn)19例膿毒癥患者，其中4例為嚴重膿毒癥患者。盡管最后在重癥醫(yī)學科和其他相關科室協(xié)助下均取得了良好的治療效果，但患者住院時間及醫(yī)療費用大幅度增加[6]。另外在這一階段，僅注重術中碎石，不注意術中收集結石標本，大部分患者未能收集到能夠進行結石成份分析的標本，不利于患者術后的結石預防[7]。

輸尿管軟鏡開展的中期階段，隨著輸尿管軟鏡技術的熟練，術者信心逐步增加。逐步擴大手術適應證，開始嘗試大于2cm的結石，包括腎盞憩室結石，移植腎結石[8]，兒童腎結石[9]，D-J管滯留并附壁結石形成等情況。在嘗試大于2cm結石病例早期時，由于結石負荷大，術中結石粉末影響手術視野，對于CT值大于1 000Hu的患者，難以充分粉末化，術后出現(xiàn)輸尿管石街形成的比例較高，我們結合拔除D-J管、物理振動排石和輸尿管鏡等技術，取得了良好的效果，后期我們采取分期手術碎石，結合術中負壓吸引鞘的應用，使2～4cm的結石取得了良好的手術效果[10]，可能與我們采用了物理振動排石技術有關。在這一階段，由于前一階段的經(jīng)驗，對膿毒癥有了深刻充分的認識，我們實施一系列措施如：術前充分控制感染，術中嚴格控制腎盂壓，手術時間，術中見膿就停，術后早期預警，抗生素的治療，早期目標導向治療的液體復蘇，血管活性藥物，血糖控制、糖皮質激素應用等集束化治療，膿毒癥的發(fā)生率尤其是嚴重膿毒癥的發(fā)生率明顯下降。但是由于對抗生素的降階梯治療認識不夠充分，長時間的應用強效廣譜抗生素及不合理的調整抗菌藥物，導致部分患者出現(xiàn)真菌感染。大部分患者給予停用抗菌藥物及口服抗真菌藥物治療好轉。本中心出現(xiàn)1例嚴重的真菌血癥患者，給予卡泊芬凈治療后好轉。還有部分輸尿管上段嵌頓性結石患者，術中發(fā)現(xiàn)輸尿管多發(fā)息肉，給予碎石后，盡管采取了多種措施：如術中避免損傷輸尿管粘膜，術后根據(jù)情況更換D-J管，仍有部分患者難以避免遠期輸尿管狹窄，最終行腹腔鏡下輸尿管狹窄的切除再吻合術[11]。促使我們對輸尿管軟鏡術后的輸尿管狹窄高度警惕。雖然輸尿管軟鏡手術是低出血風險手術，但是仍有部分患者術后出現(xiàn)腎周血腫，可能與手術時間長、凝血功能障礙及感染有關。

在軟鏡技術開展的成熟階段，開始充分認識到雖然輸尿管軟鏡的適應證在不斷擴大，但并不是萬能的，超出適應證難以取得滿意的治療效果，在這一階段，對于軟鏡的局限性有了充分的認識，對于存在輸尿管狹窄高危因素的患者，如結石嵌頓時間長、腎積水較重、輸尿管管壁增厚等因素的患者，盡可能選擇腹腔鏡下輸尿管切開取石[12]，對于復雜上尿路結石，必要時可選擇輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡，兼顧經(jīng)皮腎鏡清石效率高和軟鏡創(chuàng)傷小的優(yōu)點，用最少的通道達到最高的清石率，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合腹腔鏡下腎盂成形治療輸尿管連接部狹窄并腎結石，使一些腹腔鏡下難以一期取凈結石的患者避免了二次手術；輸尿管軟鏡和膀胱軟鏡聯(lián)合治療Bricker膀胱術后輸尿管狹窄、上尿路結石等，包括輸尿管軟鏡處理有癥狀的腎盂旁囊腫，腹腔鏡下多囊腎去頂減壓術后呈內生性生長的多囊腎，尿路上皮腫瘤的激光消融治療等[13～17]。在這一階段，醫(yī)生已經(jīng)充分認識到輸尿管軟鏡的局限性，治療過程中不以技術為導向，而是以疾病為導向，結合各種治療方法的優(yōu)點，做到揚長避短，最大可能提高患者的滿意度。在這一階段，盡管所處理的疾病更為復雜，但并發(fā)癥的發(fā)生率卻在下降。

輸尿管軟鏡技術仍存在一定的局限性，根據(jù)術中的經(jīng)驗合理把握適應證，對于避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。