張含芝 毛敏杰 楊高怡 張 松 邱小偉

作者單位：1浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特檢科（張含芝）、結(jié)核科（毛敏杰）、超聲診斷科（楊高怡）、腦病中心（張松）、放射科（邱小偉）（杭州 330100）

顱內(nèi)結(jié)核是腦膜或其他腦實(shí)質(zhì)被結(jié)核分枝桿菌感染后產(chǎn)生的一種結(jié)核性感染病變，是除肺結(jié)核之外的一種較嚴(yán)重的結(jié)核病[1-2]。顱內(nèi)結(jié)核因其本身的致死致殘率及高并發(fā)癥率給患者及其家庭造成了巨大的痛苦[3]。隨著近年結(jié)核感染率的攀升和臨床檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)結(jié)核的患病人數(shù)相較以往有增加的趨勢(shì)[4]。因此，盡早診斷和臨床干預(yù)對(duì)顱內(nèi)結(jié)核患者有著重要意義。顱內(nèi)結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液檢測(cè)及培養(yǎng)，但周期漫長(zhǎng)，對(duì)及早治療造成了不便[5]。隨著磁共振成像（MRI）和經(jīng)顱多普勒（TCD）等技術(shù)的發(fā)展，為顱內(nèi)結(jié)核的早期診斷提供了快速直觀的新思路[6]。本研究旨在探討TCD聯(lián)合MRI對(duì)顱內(nèi)結(jié)核診斷的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月在我院接受治療且經(jīng)臨床確診為顱內(nèi)結(jié)核的患者86例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組43例，男20例，女23 例，年齡 43～72歲，平均（57.4±2.1）歲，病程 2～4年，平均（2.6±0.2）年；對(duì)照組 43例，男 21 例，女 22例，年齡 41～75歲，平均（58.1±1.9）歲，病程 1～3年，平均（1.9±0.4）年；兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)通過(guò)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 顱內(nèi)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有發(fā)熱、盜汗、乏力及食欲減退等癥狀，腦膜刺激征呈陽(yáng)性，抗酸桿菌涂片、結(jié)核抗體、腺苷脫氨酶等呈陽(yáng)性，頭顱MRI具有特異性改變[7]；顱內(nèi)結(jié)核MRI特異性改變[4]；經(jīng)顱多普勒（TCD）上存在腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的明顯異常[7]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱內(nèi)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者無(wú)精神障礙和智力障礙，能夠配合檢查治療；（3）患者意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙和智力障礙，無(wú)法配合檢查治療。

1.4 檢查器材 （1）PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。平掃序列包括快速自旋回波（TSE）脈沖序列T1WI（TR2000ms，TE20ms），T2WI（TR3000ms，TE80ms）。DWI采用單次激發(fā) SE 平面回波（EPI）序列，提供相應(yīng)掃描參數(shù)，包括b值大?。╞=0s/mm，1000s/mm）在X、Y、Z 軸3個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度。然后經(jīng)靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）（GE公司20mL∶9.38g，140764），劑量 0.2ml/kg 行 T1WI增強(qiáng)掃描；（2）深圳德力凱EMS-9A經(jīng)顱多普勒儀。

2 方法

對(duì)照組采用磁共振成像單獨(dú)檢測(cè)患者顱內(nèi)情況，具體方法：采用PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)性磁共振掃描儀，16通道頭顱線圈正交于顱頂，掃描范圍自延髓延伸至顱頂。患者在檢查前均接受釓噴酸葡胺注射以增加掃描，在掃描結(jié)束后對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行記錄分析。觀察組患者先采用與對(duì)照組患者相同的磁共振成像檢測(cè)后接受經(jīng)顱多普勒檢查，觀察記錄病變的形態(tài)、部位和大小等情況。對(duì)照組患者由兩位MRI主治醫(yī)生進(jìn)行檢查，記錄診斷結(jié)果。觀察組患者由一位MRI主治醫(yī)生和一位TCD主治醫(yī)生共同進(jìn)行檢查。兩組患者的檢查結(jié)果由兩位醫(yī)生共同診斷確定，在檢查結(jié)束后對(duì)兩組患者的診斷結(jié)果進(jìn)行分析比較。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的顱內(nèi)結(jié)核檢出率、結(jié)核性腦膜炎檢出率及結(jié)核瘤檢出率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組顱內(nèi)結(jié)核檢出率比較 對(duì)照組43例患者經(jīng)磁共振成像診斷顱內(nèi)結(jié)核31例，占72.1%；觀察組43例患者經(jīng)磁共振成像聯(lián)合經(jīng)顱多普勒后診斷顱內(nèi)結(jié)核41例，占95.3%，觀察組顱內(nèi)結(jié)核檢出率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 兩組結(jié)核性腦膜炎檢出率比較 對(duì)照組31例顱內(nèi)結(jié)核患者經(jīng)磁共振成像診斷患有結(jié)核性腦膜炎患者23例，檢出率為74.2%，觀察組41例顱內(nèi)結(jié)核患者經(jīng)磁共振成像聯(lián)合經(jīng)顱多普勒診斷患有結(jié)核性腦膜炎患者37例，檢出率90.2%。對(duì)照組結(jié)核性腦膜炎檢出率明顯低于觀察組（P＜0.05）。

3.3 兩組結(jié)核瘤檢出率比較 對(duì)照組31例顱內(nèi)結(jié)核患者經(jīng)磁共振成像診斷患有結(jié)核瘤患者14例，檢出率為45.2%，觀察組41例顱內(nèi)結(jié)核患者經(jīng)磁共振成像聯(lián)合經(jīng)顱多普勒診斷患有結(jié)核瘤患者25例，檢出率61.0%。對(duì)照組結(jié)核瘤檢出率明顯低于觀察組（P＜0.05）。

4 討論

顱內(nèi)結(jié)核的病情發(fā)展分為三個(gè)階段，即腦膜炎期，腦炎期，肉芽腫形成期[9]。顱內(nèi)結(jié)核因其并發(fā)癥種類的復(fù)雜繁多，故無(wú)明顯臨床病理特征，患者多表現(xiàn)為頭暈、頭疼、認(rèn)知障礙、抽搐等[10]。相關(guān)研究表明，顱內(nèi)結(jié)核患者常并發(fā)其他結(jié)核性疾病，對(duì)患者本身的生存質(zhì)量和臨床治療效果都造成了巨大的影響。而由于病變部位的敏感性和復(fù)雜性，目前專家并未研究出針對(duì)顱內(nèi)結(jié)核的特異治療手段。因此早檢測(cè)、早預(yù)防顯得尤為重要，同時(shí)如何有效、準(zhǔn)確地檢測(cè)顱內(nèi)結(jié)核的病情狀況是目前臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。

目前臨床檢測(cè)顱內(nèi)結(jié)核常用的手段為磁共振成像（MRI）及實(shí)驗(yàn)室檢查。MRI是目前最常用的顱內(nèi)結(jié)核檢測(cè)技術(shù)，其作為一種無(wú)創(chuàng)傷性的影像檢查技術(shù)能夠準(zhǔn)確地反應(yīng)和檢查出患者的顱內(nèi)情況[11]，通過(guò)多方位成像技術(shù)及時(shí)地觀察患者顱內(nèi)是否有結(jié)核情況，同時(shí)反應(yīng)病變部位的大小、形態(tài)[12]。因此MRI對(duì)顱內(nèi)結(jié)核及其并發(fā)癥的分型和確診具有相對(duì)權(quán)威的指導(dǎo)和參考作用[14]。TCD與MRI相比具有費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。但由于TCD的操作判斷主要依靠主治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，故TCD的檢測(cè)結(jié)果受人為判斷的影響較大，因此MRI在臨床顱內(nèi)結(jié)核檢出率方面要優(yōu)于TCD[13]。

本研究對(duì)照組患者經(jīng)MRI檢測(cè)后，診斷顱內(nèi)結(jié)核31例占72.1%與觀察組患者經(jīng)MRI聯(lián)合經(jīng)顱多普勒后診斷患有顱內(nèi)結(jié)核患者41例占95.3%相比較低（P＜0.05）。因此MRI聯(lián)合經(jīng)顱多普勒能夠更準(zhǔn)確地診斷患者病情。對(duì)照組診斷結(jié)核性腦膜炎23例，低于觀察組的37例（P＜0.05）。對(duì)照組結(jié)核性腦膜炎檢出率為74.2%，低于觀察組的90.2%（P＜0.05）。MRI聯(lián)合經(jīng)顱多普勒避免了以往單獨(dú)使用MRI技術(shù)混淆顱內(nèi)結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的情況，為患者制定治療方案提供了重要的依據(jù)。同時(shí)，對(duì)照組顱內(nèi)結(jié)核患者的結(jié)核瘤檢出率為45.2%，低于觀察組的61.0%（P＜0.05），證明MRI聯(lián)合經(jīng)顱多普勒良好的避免了誤診、漏診的情況，是一種更有效的檢測(cè)方法。

綜上所述，磁共振成像（MRI）聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（TCD）能夠?qū)颊叩娘B內(nèi)結(jié)核病情進(jìn)行良好的診斷，改善了采用單一檢測(cè)方法誤診、漏診的缺點(diǎn)[14]，值得臨床推廣應(yīng)用。