張若蘭 張麗艷

[摘要]目的 探討尿微量蛋白/肌酐（A/C）比值對冠心病合并2型糖尿病（T2DM）患者心功能及糖、脂代謝的影響。方法 選取2015年1月～2017年12月河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科收治的826例冠心病合并T2DM患者作為研究對象，按A/C比值分為A/C異常組（n=472）及A/C正常組（n=354）。比較兩組患者的心功能參數(shù)、血糖與胰島素抵抗指數(shù)（IR）、血脂水平。結(jié)果 A/C異常組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A/C異常組患者的左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A/C異常組患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、IR、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及小而密低密度脂蛋白膽固醇（sd LDL-C）高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），總膽固醇（TC）低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 A/C比值能夠預(yù)測冠心病合并T2DM病患者糖、脂代謝水平及心功能狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]尿微量蛋白/肌酐比值；2型糖尿??；冠心?。恢x；糖代謝；心功能

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0045-04

[Abstract] Objective To investigate effect of urinary microprotein/creatinine ratio （A/C） on cardiac function and glycometabolism in patients with coronary heart disease complicated type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods A total of 826 patients with coronary heart disease complicated T2DM form January 2015 to December 2017 were selected as subjects and were divided into A/C abnormal group （n=472） and A/C normal group （n=354） according to the A/C ratio. The differences of cardiac function parameters， blood glucose， insulin resistance index （IR） and blood lipid levels were contrasted between A/C abnormal group and A/C normal group，and correlation between A/C ratio and cardiac function parameters and glucolipid metabolism was analyzed. Results The left ventricular ejection fraction （EF%） in the A/C abnormal group was lower than that in the A/C normal group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Left ventricular end systolic diameter （LVESD） and left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in the A/C abnormal group were higher than those in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fasting plasma glucose （FPG）， 2-hour postprandial blood glucose （2 h PG）， IR， triglyceride （TG）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， small dense low-density lipoprotein cholesterol （sd LDL-C） in the A/C abnormal group were higher than those in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. And level of total cholesterol （TC） in the A/C abnormal group was lower than that in the A/C normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion A/C ratio could predict level of glucose， lipid metabolism and cardiac function in patients with coronary heart disease complicated T2DM.

[Key words] Urinary microprotein/creatinine （A/C）； Type 2 diabetes mellitus； Coronary heart disease； Lipid metabolism； Carbohydrate metabolism； Cardiac function

冠心病及2型糖尿?。═2DM）均是常見的疾病，冠心病合并T2DM的患者在臨床中也較為常見，冠心病是由于冠狀動脈粥樣斑塊形成導(dǎo)致的管腔狹窄引起的心肌缺血性疾病。T2DM是臨床常見的代謝性疾病，胰島素分泌相對不足以及周圍組織對胰島素抵抗，糖利用障礙，導(dǎo)致血糖增高，高血糖能夠通過多種途徑引起靶器官的結(jié)構(gòu)和功能損害，并導(dǎo)致器官的功能障礙，如糖尿病外周神經(jīng)損害、糖尿病眼底病變以及糖尿病腎病等。糖尿病患者在糖利用障礙的同時，伴有脂類的代謝障礙，患者由糖原供能下降，而脂類分解代謝供能的比例升高，脂肪動員加強(qiáng)，同時伴有酸性代謝產(chǎn)物增加，導(dǎo)致酸堿失衡，加重高血糖對機(jī)體的損害，同時高血糖具有滲透性利尿作用，引起水及電解質(zhì)的失衡?；颊哐巧吣軌蛞鹞⒀芗按笱艿膿p害，并且參與心肌損害的過程[1-2]，其對大血管的損害過程與糖代謝障礙導(dǎo)致的氧自由基過度釋放及炎性反應(yīng)激活有關(guān)，其對大血管的損害也包括引起冠狀動脈粥樣斑塊的形成，或加重原有的冠脈病變，加重心肌的損害過程。T2DM導(dǎo)致的高血糖對微血管的損害能夠引起靶器官結(jié)構(gòu)和功能的損害，其中最具有代表性的是引起腎臟功能損害，腎小球的結(jié)構(gòu)和功能損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜的濾過功能障礙，引起尿微量蛋白的增加，導(dǎo)致尿微量蛋白/肌酐比值（A/C）增高，同時高血糖A/C比值能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)糖尿病患者微血管的損害情況，糖尿病糖、脂類代謝障礙的情況往往較為復(fù)雜。本研究選取河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科收治的826例冠心病合并T2DM患者作為研究對象，探討A/C比值對冠心病合并T2DM患者心功能及糖、脂代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年12月河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科收治的826例冠心病合并T2DM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者冠心病均經(jīng)冠脈造影及超聲檢查診斷明確[3-4]，而且T2DM診斷符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2013年發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》中的T2DM標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者無嚴(yán)重原發(fā)性胸部及肺部疾病；③患者無嚴(yán)重原發(fā)腎臟疾病及泌尿系疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②長期應(yīng)用免疫抑制藥物或腎毒性藥物，可能營養(yǎng)A/C比值者；③合并心瓣膜或其它原發(fā)性心臟疾病者。

納入患者均檢測尿A/C，按A/C比值分為A/C異常組（n=472）及A/C正常組（n=354）。A/C異常組中，男265例，女207例，年齡37～71歲，平均（46.8±6.2）歲。A/C正常組中，男191例，女163例，年齡36～74歲，平均（47.1±6.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2檢測方法

1.2.1糖、脂代謝指標(biāo)檢測 患者入組后采集空腹靜脈血，分離血清后檢測血脂檢測，血脂檢測采用電化學(xué)發(fā)光法，檢測指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sd LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。清晨空腹及餐后2 h采集靜脈血檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），血糖檢測采用葡萄糖氧化酶法，檢測儀器為PUZS-300型全自動生化分析儀，采集空腹靜脈血檢測血清胰島素水平，檢測方法放射免濁法，檢測儀器為FMQ-9013C型放免儀，標(biāo)本處理及檢測過程嚴(yán)格按照儀器實用說明書進(jìn)行。依據(jù)公式計算胰島素抵抗指數(shù)（IR），IR的計算公式為IR=FPG（mmol/L）×空腹胰島素水平（FINS，mIU/L）/22.5。

1.2.2心臟超聲檢測 心臟超聲檢測采用EPIQ 5型飛利浦超聲儀，對心前區(qū)及心尖部進(jìn)行掃描，檢測心功能參數(shù)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者EF%、LVESD及LVEDD的比較

A/C異常組患者的EF%低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A/C異常組患者的LVESD及LVEDD高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者FPG、2 h PG、IR、TC、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C水平的比較

A/C異常組患者FPG、2 h PG、IR、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TC低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

冠心病是心血管系統(tǒng)最常見的缺血性心肌病，冠狀動脈粥樣斑塊形成導(dǎo)致管腔的狹窄及心肌供血不足，引起心功能的下降，甚至因為粥樣斑塊的不穩(wěn)定導(dǎo)致血流及急劇中斷，發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重的心血管意外事件[6-7]。冠心病合并T2DM的病例在臨床較為常見[8-9]，T2DM是代謝性疾病，是多種因素引起的胰島素分泌的絕對不足或外周組織對胰島素的抵抗導(dǎo)致的血糖增高，高血糖能夠引起多器官系統(tǒng)的損害，其對微血管及大血管的損害是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制之一[10-12]，如其對微血管的損害能夠?qū)е履I小球功能障礙，引起腎小球的濾過及排泄功能異常，尿蛋白濾過腎小球基底膜，導(dǎo)致尿蛋白濾過增加，引起A/C比值增高，因此A/C比值能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)患者微血管損害的嚴(yán)重程度。

A/C比值不僅與T2DM患者的微血管病變有關(guān)，在既往的研究中證實[13-15]，T2DM患者的A/C與大血管病變的密切相關(guān)，能夠反映大血管病變的嚴(yán)重程度，在冠心病合并糖尿病時，高血糖參與對冠脈的損害過程，本研究中對患者心功能的考察結(jié)果提示，A/C異常組患者的EF%低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A/C異常組患者的LVESD及LVEDD高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示A/C異常組患者的心臟功能較A/C正常組的心功能更差，心肌的收縮功能降低，射血功能下降。

T2DM是代謝性疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常合并脂類代謝障礙[16-18]，脂類代謝障礙也是導(dǎo)致冠心病的危險因素之一，本研究結(jié)果提示，A/C異常組患者FPG、2 h PG、IR、TG、LDL-C、HDL-C及sd LDL-C高于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TC低于A/C正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A/C異常組患者的胰島素抵抗現(xiàn)象更為明顯，說明在A/C比值異常組中，患者脂類代謝異常也可能是A/C異常的因素之一，其共同參與了微血管及冠脈病變的過程[19-23]。

綜上所述，冠心病合并T2DM患者A/C與糖、脂類的代謝異常密切相關(guān)，糖、脂類代謝異常共同參與微血管及冠脈的病變過程，A/C不僅與微血管病變有關(guān)，而且能夠較好的預(yù)測患者糖脂代謝情況和心臟功能狀態(tài)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]譚毅，王越暉，李校堃，等.心臟炎癥反應(yīng)在糖尿病心肌病發(fā)生發(fā)展中的病理作用[J].中國糖尿病雜志，2008，16（4）：250-251.

[2]楊碩，陳靜，胡琦，等，糖尿病對冠狀動脈及心臟微循環(huán)的影響[J].嶺南心血管病雜志，2014，20（5）：683-685.

[3]李艷芳.2013年歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解讀[J].中華老年心腦血管病雜志，2014， 16（22）：221-222.

[4]呂樹錚.冠心病治療指南更新[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（6）：5，11.

[5]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[6]劉華勇.早發(fā)冠心病急性心肌梗死的危險因素及臨床特點分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（6）：80-81.

[7]劉浩，武剛，翟雪芹，等.早發(fā)冠心病急性心肌梗死的危險因素及臨床特點分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，12（11）：1205-1208.

[8]梁玉金，何廣元，彭明，等.2型糖尿病合并血管病變程度與hs-CRP、D-D與TC的相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012， 18（20）：29-30.

[9]崔敏，彭彥平，高杰青，等.糖尿病合并下肢血管病變患者血清炎性因子水平的臨床價值[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（2）：220-223.

[10]陳少媚，盧敏華，張劍，等.C-反應(yīng)蛋白與2型糖尿病血管并發(fā)癥的臨床關(guān)系分析[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（3）：40-41.

[11]段建芳，王艷妮，金鳳鐘，等.血糖波動與糖尿病大血管并發(fā)癥的相關(guān)性[J].心臟雜志，2018，30（2）：173-176.

[12]吳冬波，梁江燕，薛平燕，等.血清同型半胱氨酸及超敏C-反應(yīng)蛋白水平與2型糖尿周圍血管病變的相關(guān)性[J].河北醫(yī)藥，2015，37（16）：2490-2492.

[13]齊穎.尿微量白蛋白對2型糖尿病患者大血管病變風(fēng)險預(yù)測的臨床意義[J].中國實驗診斷學(xué)，2018，22（3）：405-406.

[14]劉志欣.2型糖尿病患者血管病變相關(guān)指標(biāo)的檢測及其臨床意義[J].醫(yī)療裝備，2017，30（23）：63-64.

[15]馬學(xué)斌，馬聰，王倩，等.2型糖尿病患者血管病變相關(guān)指標(biāo)的檢測及其臨床意義[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，39（10）：851-854.

[16]徐萍，徐岷，周朦，等.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與新診斷2型糖尿病患者大血管病變的相關(guān)性[J].江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，27（6）：491-495.

[17]聶素紅.血脂檢驗在糖尿病患者中的應(yīng)用分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（8）：1466-1467.

[18]顧洪媛，田伊茗，李濤，等.2型糖尿病患者血脂與尿微量蛋白肌酐比的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，28（5）：659-661.

[19]郭彩紅，魯辛，王瑞清，等.中老年人群糖尿病前期血脂特點研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（27）：78-80.

[20]鄒勇，馬敏，陳萬瓊，等.2型糖尿病患者冠脈微血管功能與左室充盈壓的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)刊，2018，53（3）：285-288.

[21]程欣.2型糖尿病并發(fā)冠心病患者血清同型半胱氨酸、氧化低密度脂蛋白和血小板參數(shù)的變化及意義研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（7）：648-650.

[22]高翔宇，李虹偉，王萍，等.巨噬細(xì)胞移動抑制因子在冠心病和糖尿病中的研究進(jìn)展[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（2）：195-198.

[23]閆雅芳，王智培，趙志杰.HbA1c對冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016， 15（3）：222-224.

（收稿日期：2018-06-12 本文編輯：孟慶卿）