楊秉輝

中華醫(yī)學會常務理事，中國健康教育協會副會長。

一

費老師名恭倫，江蘇吳江人士。吳江一地本屬蘇州地方，江南魚米之鄉(xiāng)，人杰地靈之地。費老師生得一表人才，皮膚白凈、身材頎長，頭頂雖已略見稀松，雙眼仍是炯炯有神，戴一副半框眼鏡，常穿一身灰色便西服，襯衫領子筆挺，足下皮鞋無塵；講普通話，偶爾夾帶蘇白，語速稍緩、吐字清晰，盡顯語文老師的職業(yè)素養(yǎng)。

費老師退休在家，每日讀書、看報、練書法、聽評彈、與樓下老王下棋、與對門老張談詩。又應老張之邀參加了詩詞協會，與眾詩友填詞吟詩，好不快活。復有區(qū)老年大學邀請前去講授古詩詞，老年大學校長為前區(qū)教育局長，多年的老領導親自前來相邀，不便推辭，好在課時不多，便應承下來。費老師的退休生活倒也豐富多彩。

費師母原為區(qū)中心小學教師，早費老師兩年退休。有一女大學金融專業(yè)畢業(yè)，在同城一大銀行工作，丈夫是一國營保險公司部門經理，夫妻恩愛，生有一子，已讀小學。費師母賢淑且善持家，費老師退休后生活甚是安閑自得，雖不富有，但衣食不愁，能盡享生活的樂趣，對費老師這樣的知識人士而言已覺十分滿足。

費老師的“滿足”還包括在健康方面的滿足，每年體檢老教師中多查出有高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝之類的常見病，費老師則全無此類問題，不只老同事稱贊，年輕同事亦多羨慕。每每談及此事，眾人多夸是費師母照料之功，費老師則頷首微笑。

費老師出身于吳江梨花鎮(zhèn)一大戶人家，那地方小橋流水梨花翻白，深宅大院書聲朗朗，人文匯萃之地。費老師出生不久，費老先生死于咳喘之疾，于是家道中落，但費家重視教育，幾個孩子都學有所成。費老師師范大學畢業(yè)，身高1.8 米，體重不足百斤，雖不壯實，卻少生病，用師母的話說，連感冒、咳嗽都少有。費老師生性好靜少動，不嗜酒，但吸煙有了些年頭，一般每日一包左右，也曾努力戒過，終未能成功。

二

最近半年來費老師常覺有些胸悶，尤其是上樓之時，費老師家住三樓，雖尚不至中途要休息，但爬上三層樓確實是有些胸悶悶的。費老師乃悟：“老之將至矣”。一日說與師母聽，師母力主去醫(yī)院檢查。

市立第二醫(yī)院門診部大廳人頭攢動，掛號前先由護士預檢分診：“哪兒不舒服？”

“胸口悶。”

“坐著都悶還是活動之后悶？”

“活動之后悶?！?/p>

“掛心臟科！”

在心臟科診室門口等了個把小時，輪到費老師進診室了。接診的是一位中年女副主任醫(yī)師，問診也還仔細：“……是否常有咳嗽、吐痰？”

“沒有?！?/p>

“平日有無氣喘發(fā)作？”

“只是上樓或快跑，如趕公交車時有點呼吸急促，平時不喘。”

“吸煙嗎？”

“吸煙的，多年了，戒不掉了?！?/p>

女醫(yī)師聽了聽心肺，未發(fā)現明顯異常。女醫(yī)師的專業(yè)是心臟科，還讀過心臟專業(yè)的研究生，在她看來這位老人既不咳嗽亦非氣喘，肺部亦無啰音（一種異常的呼吸音）可聞，其所覺胸悶又主要見于活動之時，應非呼吸道疾病而很有可能是冠心病了。冠心病多見于高血壓、糖尿病、高血脂患者，此病人并無此基礎，不過作為心臟?？漆t(yī)生，她覺得并不能以此否定此病的可能性，于是給病人開了心電圖、心超聲、血脂、血糖等檢查以求證實，費老師稱謝而去。

諸項檢查結果均屬正常，費老師對女醫(yī)師印象頗好，仍請其復診。

女醫(yī)師覺得這些基本檢查正常并不能排除冠心病，提出宜作冠狀動脈CT造影檢查，并解釋此項檢查是冠心病診斷的“金標準”。費老師依言檢查，結果卻未見有冠狀動脈各分支阻塞。復診，女醫(yī)師告以“大致可以排除冠心病”，這讓費老師很覺困惑：那么是什么病呢？女醫(yī)師無解，給費老師開了些“冠心丹參丸”之類的中成藥，稱不妨觀察觀察。費老師覺得既然“金標準”檢查并無動脈阻塞，應可絕對排除冠心病，怎么還讓吃治冠心病的藥呢？不是冠心病又是什么病呢？心臟科醫(yī)師無解，費老師當然更無解，不過費老是知識人士，也理解醫(yī)師對病人疾病的認識需要有個過程……

冠心丹參丸吃了未見效果，復診。女醫(yī)師解釋：近來有研究認為，如你這樣冠狀動脈主干雖無明顯阻塞，但心肌中的微循環(huán)即更細小的動脈分支包括微血管的血液循環(huán)可能不良，也會產生癥狀。這類丹參制劑可以促進新生血管的產生，有利于心肌微循環(huán)的改善，故有“藥物搭橋”之說。醫(yī)生做此解釋，意在勸其繼續(xù)服用冠心丹參丸，進行觀察。

費老師確曾聽說過冠心病有“搭橋”治療一說，既然服此藥可有“搭橋”之效，可免于手術自然是好。心中對該醫(yī)師博學多識亦是敬佩。

不過敬佩歸敬佩，冠心丹參丸吃了大半年，情況并無改善，活動后仍感胸悶，以致參加老年大學的課程、詩詞學會的活動都因四樓、五樓而又無電梯，每次去都有點力不從心。費老師理解：中藥作用緩和“搭橋”要點時間……

三

這年推行社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師與居民簽約服務。費老師家所在楓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“任珍珍家庭醫(yī)師團隊”與費老師家簽了約，任醫(yī)師以及她的助手赫護士還對簽約家庭做了家訪，得知費老師在市立醫(yī)院診斷為“冠心病”并一直服用冠心丹參丸等藥，但似乎未見明顯效果。

任珍珍醫(yī)師亦是蘇州人，畢業(yè)于蘇州大學醫(yī)學院獲碩士學位，并經過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，持有衛(wèi)生部全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。任醫(yī)師看上去不過30歲左右，待人接物落落大方，言談舉止甚是得體，這讓費老師夫婦甚是滿意。費老師便不去市立醫(yī)院隨診，需服的冠心丹參丸等藥亦在社區(qū)衛(wèi)生服務中心配服。

一日在任醫(yī)師處隨診，她了解到費老師曾作冠狀動脈 CT 造影，并未見有冠狀動脈各分支阻塞的情況，亦感不解，遂進一步詢問費老師是否知道為何仍診斷為冠心病之事。費老師感到這任醫(yī)師果然認真，遂以心臟?？漆t(yī)師可能為“心肌微循環(huán)不良”之說告知。任醫(yī)師下班后一查文獻，果有此說，且知若冠狀動脈血流緩慢亦可有類似的情況，深感醫(yī)學真是學無止境。

任醫(yī)師是全科醫(yī)師，全科醫(yī)學的理念之一是“以問題為先導”，解決病人的健康問題方是道理。任醫(yī)師陷入深思：“心肌微循環(huán)不良”說固可解釋冠狀動脈各分支并無阻塞而仍有冠心病癥狀，但終究是個“小概率”現象。再說這位病人既無高血壓、高血脂，亦無糖尿病，發(fā)生冠心病的概率也不高。何況病人已經服冠心丹參丸等藥大半年了，并無效果，會不會不是冠心病呢？如果不是冠心病又是什么病呢？這位病人吸煙多年，會不會是呼吸系統疾病，比如“慢阻肺（慢性阻塞性肺?。蹦兀康羰锹璺?，怎么既不咳嗽又不氣喘呢？

四

任醫(yī)師不但工作認真，學習也十分認真，工作之余認真研讀各種醫(yī)學雜志。一天她在著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》中讀到一篇中國學者的研究報告，其大意是：我國慢阻肺（即慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病等一系列疾病的總稱）患病率在 20 歲以上的成人中達 8.6%，40 歲以上者為13.7%，60 歲以上者為 27%，以此推算我國患此病之人數高達1億！吸煙是該病的主要誘發(fā)因素，空氣污染、體重過低、父母有呼吸道疾病史、兒童期有慢性咳嗽等亦與此病的發(fā)生有關。

文章還提到，在我國民眾對慢阻肺患者的知曉率不足10%，而即使是慢阻肺患者，曾作肺功能檢查者不到10%，不查、不知，談何治療？任醫(yī)師讀到此處感慨萬千，全科醫(yī)師在社區(qū)第一線工作，慢性病防控是職責所在，真是任重道遠??！

忽然有一行字躍入仁醫(yī)師眼中：在所有慢阻肺患者中，超過60%的患者并沒有咳嗽、咯痰、喘息的癥狀！這一數據讓任醫(yī)師大感意外，定神再看：這一研究是以肺功能的損傷為依據的，換句話說，即使沒有咳嗽、咯痰、喘息的癥狀，他們的肺功能已受損傷，事實上已是慢阻肺患者。所以該文作者提出：若要早期發(fā)現慢阻肺，應該推廣肺功能檢查。

肺功能之事任醫(yī)師原本了解不多，趕緊補課：原來，人體的肺功能強大，平日所用不過半數而已，另一半則為備用，因此肺功能損傷若不過半，甚至可無任何癥狀，而若出現咳喘癥狀則可估計肺功能已損其半。肺功能損傷若已過半則勢難恢復，但若在早期發(fā)現，積極治療則可有明顯改善。書看到這里，任醫(yī)師掩卷而思：全科醫(yī)學之理念為預防為主，若要預防慢阻肺自以控煙為第一要義，但早期發(fā)現、積極治療亦是重要之事。

想到這里，任醫(yī)師的腦海里浮現出一個人影：此人吸煙年久、體形痩長、體重不及百斤，據說其父死于咳喘之癥，近年活動之后常覺胸悶，而冠脈造影并無冠狀動脈阻塞，他會不會便是慢阻肺患者呢？

第二天一早，任醫(yī)師上班時看到費師母出門買菜，便托她轉告費老師方便時來門診商量一事。9點剛過，費老師已經應約而來，任醫(yī)師乃以宜作一次肺功能檢查之事告知，費老師自然贊成。因社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚無此設施，任醫(yī)師便聯系了市立醫(yī)院，將費老師轉診至該院肺科作肺功能檢查。

過了一個星期，費老師走進任醫(yī)師的診室喜滋滋地告訴她：他所患確是慢阻肺，肺功能損傷幾乎及半，幸虧提醒做肺功能檢查而及時發(fā)現，市立醫(yī)院肺科專家建議用一種噴霧吸入的藥物，估計尚能有好轉之望。不過肺科專家又強調必須戒煙，戒煙之事以前試過多次，終未成功，這事很是犯難。任醫(yī)師自然知道戒煙不易，便告知可試戒煙藥，醫(yī)學院附屬醫(yī)院有戒煙門診并有此藥供應。費老師大喜，依言前往，配了戒煙藥服用。

又兩月，平日無事不登三寶殿的費師母來到任醫(yī)師的診室，也不顧正在診察別的病人，便說：“任醫(yī)師，謝謝你，我家老費把煙戒掉啦！”

又兩月，費老師似乎不再覺得胸悶了，包括上三層樓。他逢人便說：“全科醫(yī)師是居民健康的‘守門人，我是真正體會到了?！?/p>