趙瑞洪+劉劍+肖乾玖

【摘要】目的：探討臨床應(yīng)用組合式外固定支架治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療方法、適應(yīng)證和優(yōu)越性。方法：使用復(fù)雜外固定支架治療開(kāi)放性脛腓骨骨折20 例。術(shù)中根據(jù)患肢骨折情況設(shè)計(jì)外支架構(gòu)型，清創(chuàng)及復(fù)位骨折后穿針固定，全針均帶張力固定。結(jié)果：10例中1例延遲愈合，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療后失訪，其余均達(dá)骨性愈合，外形和功能均良好。3例嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折病例再次手術(shù)，行游離皮瓣覆蓋術(shù)。結(jié)論：組合式外固定支架治療脛腓骨骨折具有獨(dú)特的優(yōu)越性，可于臨床推廣。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-01

脛腓骨骨折為常見(jiàn)的骨折之一，因脛骨前方軟組織覆蓋少，開(kāi)放性骨折在臨床較為常見(jiàn)，尤其是Ⅱ型、Ⅲ型骨折使用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，感染率較高且有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)。采用組合式外固定支架可不通過(guò)骨折部位而達(dá)到固定骨折的目的，降低感染率。其特點(diǎn)是手術(shù)不干擾骨折端血運(yùn)，有利于骨折愈合，同時(shí)固定后能進(jìn)行早期功能鍛煉，能多方向調(diào)節(jié)、矯正各種骨折移位，便于術(shù)后的傷口護(hù)理，減少鄰近關(guān)節(jié)僵硬程度。因此，在治療脛腓骨開(kāi)放性骨折時(shí)，組合式外固定支架具有獨(dú)特的優(yōu)越性。回顧性分析我院2015年～2016年間收治的10例不同類(lèi)型的脛腓骨開(kāi)放性骨折患者使用組合式外固定技術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組均為我院2015年～2016年收治的脛腓骨開(kāi)放性粉碎骨折患者，共10例，其中男7例，女3例，年齡30～84歲，平均55.6歲。受傷原因：車(chē)禍傷7例，砸傷2例，墜落傷1例。開(kāi)放損傷程度按Gustilo分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。

1.4 治療方法：

本組患者全部采用組合式外固定支架，采取硬膜外或插管全身麻醉，術(shù)前及術(shù)中均給予抗生素，創(chuàng)面用雙氧水、鹽水和洗必泰溶液反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)，對(duì)Ⅲ型開(kāi)放性骨折用碘伏浸泡5～10 min。去除所有壞死皮膚、肌腱、筋膜及肌肉，徹底清創(chuàng)，骨折大體復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復(fù)位。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，由于骨折塊移位較大，在使用外固定架的同時(shí)，能上螺紋半針的骨塊可采用半針固定，不能上半針的骨塊用克氏針或粗絲線，或螺釘行骨折間的簡(jiǎn)單固定，使骨折斷端牢固，以恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度和形態(tài)。C臂X光機(jī)透視確認(rèn)脛骨骨折近解剖復(fù)位或者恢復(fù)骨折力線，活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，如有皮膚牽拉緊張，需要切開(kāi)松解以免術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛?？p合創(chuàng)面時(shí)盡量無(wú)張力縫合，若皮膚缺損或張力較高，可采用減張縫合。嚴(yán)重的Ⅲ型開(kāi)放性骨折者，創(chuàng)面軟組織缺損較大者可選擇二期手術(shù)行游離皮瓣覆蓋術(shù)。

1.3 術(shù)后處理：

術(shù)后根據(jù)傷口情況應(yīng)用抗生素3-7 天，術(shù)后3 天每日換藥1 次。3天后每3-5 日換藥1 次，如釘?shù)烙屑t腫滲出則每日換藥1 次并口服或靜滴抗生素，如感染不能控制則拔除并更換固定針。術(shù)后3 天開(kāi)始扶拐下床站立，逐步過(guò)渡到功能鍛煉。后期根據(jù)復(fù)查的X片骨折愈合情況，決定何時(shí)拆除外固定器。

2 結(jié)果

3例嚴(yán)重開(kāi)放粉碎骨折病例再次手術(shù)行游離皮瓣覆蓋術(shù)，10例患者中有1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療后失訪，1例延遲愈合，其余病例進(jìn)行了術(shù)后3個(gè)月～1年的隨訪，8例均達(dá)骨性愈合，以X線片上骨折線模糊、有大量骨痂形成為愈合標(biāo)準(zhǔn)，部分病例已將外固定架拆除，一般為術(shù)后4～11個(gè)月。拆除外固定架后囑患者再扶拐行走至少1個(gè)月。全部患者外形和功能均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 組合式外固定架的優(yōu)點(diǎn)：

脛腓骨開(kāi)放性骨折治療較棘手，骨折前方軟組織覆蓋少，易感染，外固定支架周?chē)峭夤潭夹g(shù)在骨折中的廣泛應(yīng)用彌補(bǔ)了內(nèi)固定技術(shù)的許多不足，為骨折的治療，特別是不適宜采用內(nèi)固定方法治療的骨折患者的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑。組合式外固定架有其本身的優(yōu)勢(shì)：①在骨折的治療中，凡不適合行內(nèi)固定的患者均可采用外固定技術(shù)來(lái)治療。在使用組合式外架前使用單臂外固定架，其單平面的固定方式?jīng)Q定了其抗旋轉(zhuǎn)和抗扭曲力量較差，滿(mǎn)足不了各個(gè)方向的需要，在隨訪中發(fā)現(xiàn)有骨折再次移位及單臂外架自關(guān)節(jié)處斷裂的缺點(diǎn)；而組合式外固定架克服了上述單臂外固定架的弊端，最大限度地增加了骨折處外固定架的穩(wěn)定性，可以根據(jù)患者的不同骨折類(lèi)型做到固定個(gè)體化。②隨著各種高效抗生素的出現(xiàn)和手術(shù)條件的改善，對(duì)脛骨開(kāi)放性骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定有逐漸增多的趨勢(shì)，但髓內(nèi)釘幾乎占據(jù)了整個(gè)髓腔空間，一旦出現(xiàn)局部感染，很容易擴(kuò)散而導(dǎo)致骨髓炎，從而引起內(nèi)固定失效。應(yīng)用組合式外固定架，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，為其他部位損傷的盡早處理爭(zhēng)取了時(shí)間?？筛鶕?jù)創(chuàng)面情況選擇性的穿針，符合微創(chuàng)外科觀點(diǎn)，同時(shí)也便于引流觀察和傷口的后續(xù)處理。③組合式外固定架系統(tǒng)跨越骨折斷端，不破壞骨折斷端軟組織及骨膜血運(yùn)，有利于骨折端血運(yùn)的建立，促進(jìn)骨折愈合?？筛鶕?jù)不同骨折類(lèi)型實(shí)施加壓固定、牽伸固定和中立固定，是一種有限的彈性固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)得到降低甚至消除，同時(shí)有利于骨干縱軸方向的微動(dòng)，使骨折端得到生理應(yīng)力，有利于骨折愈合。④骨折愈合后拆除外固定架簡(jiǎn)單、方便，無(wú)需住院，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 操作注意事項(xiàng)：

①骨折復(fù)位后，對(duì)脛骨上段骨折于平臺(tái)下2 cm交叉穿3.5 mm斯氏針，斯氏針交叉角度>25°，放置半環(huán)、穿針時(shí)避免損傷腓總神經(jīng)；骨折遠(yuǎn)端者于踝關(guān)節(jié)上方水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其上方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。脛骨下段骨折者于踝關(guān)節(jié)上方交叉穿3.5 mm斯氏針；骨折近端于脛骨結(jié)節(jié)平面水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其下方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。對(duì)于脛骨中段或脛骨多段骨折，在骨折遠(yuǎn)近端分別交叉穿針，放置兩個(gè)半環(huán)，根根據(jù)骨折穩(wěn)定程度在接近骨折處擰入2～4枚螺紋半針，形成三維立體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。②一般開(kāi)放懷骨折在徹底清創(chuàng)后，可在直視下先使骨折大體復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，然后安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復(fù)位，可明顯提高復(fù)位的優(yōu)良率和縮短操作時(shí)間。③對(duì)斜形骨塊或有大塊分離的蝶形骨塊，可應(yīng)用1～2枚4 mm螺紋半針將骨塊固定，達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的。

3.3 徹底清創(chuàng)，控制感染：

脛骨開(kāi)放骨折多伴有軟組織的嚴(yán)重挫傷和污染，易發(fā)生傷口感染的骨不連。本組患者入院后常規(guī)對(duì)傷口周?chē)つw進(jìn)行刷洗、消毒后再用大量雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復(fù)沖洗。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)按由淺入深自然順序仔細(xì)地清除傷口污染，切除所有失活組織積血及凝血塊，并結(jié)扎破裂的小血管分支。細(xì)小游離碎骨片可取出，帶有軟組織蒂的骨塊片要注意避免損傷血供；對(duì)大的游離骨塊可用碘伏浸泡10 min后放回，可增強(qiáng)骨端穩(wěn)定性和避免發(fā)生骨缺損。而對(duì)挫傷較重、血供差的深筋膜和皮膚一定不能姑息。同時(shí)對(duì)伴有擠壓傷的皮膚要仔細(xì)檢查是否存在潛行剝脫，以防皮膚大面積壞死。對(duì)發(fā)現(xiàn)有潛行剝脫的皮膚要將其切下后取皮回植。止血帶下清創(chuàng)能達(dá)到一定效果，但有時(shí)也存在著難以判斷挫傷組織血供的問(wèn)題，松解止血帶后應(yīng)常規(guī)對(duì)深部組織再做一次清理，以達(dá)到徹底清除無(wú)血供組織。

3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)：

術(shù)后治療得當(dāng)與否直接影響療效，處理不當(dāng)則會(huì)發(fā)生針道感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。①使用外固定架術(shù)后要經(jīng)常對(duì)針孔進(jìn)行護(hù)理，針孔護(hù)理不當(dāng)將發(fā)生針孔感染。一般術(shù)后第2～3天更換敷料1次，針孔有滲出時(shí)需每天更換敷料。10 d左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時(shí)，針道滴乙醇3次/d。②根據(jù)骨折的復(fù)雜程度，術(shù)后定期隨訪非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)外架松動(dòng)及不適當(dāng)應(yīng)力的存在，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)骨折斷端的穩(wěn)定程度，術(shù)后盡早扶雙拐部分負(fù)重，可保持骨折端的的持續(xù)應(yīng)力刺激，增加折塊間的應(yīng)力傳導(dǎo)，縮短新生骨細(xì)胞的持續(xù)應(yīng)力刺激，增加折塊的應(yīng)力傳導(dǎo)，促進(jìn)骨折愈合。在骨折端已有初步愈合后，可通過(guò)減少鋼針與連接桿數(shù)目及適當(dāng)?shù)貙?duì)支架行進(jìn)動(dòng)力化等方法，降低固定強(qiáng)度，改善骨折愈合所需的生理應(yīng)力刺激，以促進(jìn)骨折愈合。

總之，組合式外固定支架治療開(kāi)放性脛骨骨折可有效降低骨折斷端感染率，有利于骨折愈合；固定可靠，術(shù)后可早期行功能鍛煉，支架動(dòng)力化可避免應(yīng)力遮擋效及促進(jìn)骨折愈合；對(duì)肢體干擾小，優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定。endprint