尤麗君

[提要] “十三五”以來，我國醫(yī)療保障事業(yè)迅猛發(fā)展。從當前醫(yī)改形勢上講，如何提升醫(yī)療保障績效水平，如何提高全社會人民的醫(yī)保水平，是我們值得關(guān)注的問題。本文系統(tǒng)介紹醫(yī)保改革的難點及其原因，以及提出醫(yī)保改革難點的主要財政對策，并展開一系列醫(yī)保改革的論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

中圖分類號：F81 文獻標識碼：A

收錄日期：2017年10月9日

一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務(wù)院相關(guān)文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^度使用及嚴重超支。由于醫(yī)?；鸫嬖谶@種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量都有所下降；（3）按相關(guān)文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出成正比的。這就導致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)保基金收支失衡現(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。總額控制指標應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。endprint

（四）完善和加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)要求，做到嚴格明確醫(yī)療機構(gòu)與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結(jié)果與標準掛鉤，并明確違約責任；三是強化基本醫(yī)療保險服務(wù)項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設(shè)備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫(yī)療進行有效指標控制；四是建立醫(yī)療保險督查制度。建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機構(gòu)和藥店進行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時發(fā)布藥品價格信息等，讓藥品價格及服務(wù)項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機構(gòu)要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔違約責任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；五是強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的履約考核和年檢制度，強化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。對醫(yī)療機構(gòu)進行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風，切實糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風。改變巡查方式和變換檢查重點，增強稽查的不可預(yù)見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強審計監(jiān)管方法。每年審計局都會審計醫(yī)?；穑呛芏鄷r候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)保基金的流失。

主要參考文獻：

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