邵愛(ài)婷+包晗+俞群俊+何梅

摘要：本文研究昆明市某醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時(shí)結(jié)算的運(yùn)行狀況，通過(guò)對(duì)部分參合農(nóng)民和相關(guān)工作人員的調(diào)查，探討該醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的日常工作中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議，促進(jìn)這一舉措更好地造福于民。

Abstract： The running status of new rural cooperative medical immediate settlement in a hospital of Kunming city is studied in this paper， and through an investigation of the peasants and the related staff， it discusses problems existing in the daily work of the hospital's medical immediate settlement， and puts forward suggestions to promote the initiative to better benefit the people.

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；即時(shí)結(jié)算；問(wèn)題；對(duì)策

Key words： new rural cooperative medical system；immediate settlement；problems；countermeasures

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2018）01-0037-02

0 引言

為了提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，國(guó)務(wù)院在2004年推行了即時(shí)結(jié)算制度，并發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》。根據(jù)通知，國(guó)務(wù)院要求各地研究報(bào)銷(xiāo)手續(xù)簡(jiǎn)便的方式，規(guī)定參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病之后，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)然后再定期和參合農(nóng)民所在地的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬報(bào)銷(xiāo)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)審核并支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

云南省在2010年啟動(dòng)了省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作，參合患者在經(jīng)所在地合管辦轉(zhuǎn)診審批后在規(guī)定的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就可以辦理即時(shí)結(jié)算，并享受統(tǒng)一的補(bǔ)償政策。

1 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算調(diào)查概況

1.1 昆明市某醫(yī)院簡(jiǎn)介

昆明市某醫(yī)院于1914年建成，至今已有一百多年歷史，是云南省有名的綜合性三甲醫(yī)院，是衛(wèi)生部評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的全國(guó)“百佳醫(yī)院”、昆明地區(qū)的“十佳醫(yī)院”。每年前來(lái)就醫(yī)的患者達(dá)數(shù)十萬(wàn)人，其中40%為農(nóng)村居民。

截至2016年，云南省的新農(nóng)合參合率就已經(jīng)超過(guò)95%，基本已覆蓋全省的農(nóng)村居民，參合人數(shù)超過(guò)3200萬(wàn)。而在近年來(lái)，昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算制度發(fā)展較快，新農(nóng)合補(bǔ)償人數(shù)和補(bǔ)償金額均有較大增長(zhǎng)。自啟動(dòng)試點(diǎn)工作以來(lái)，該醫(yī)院一直對(duì)參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)，然后醫(yī)院相關(guān)部室定期同昆明市轄內(nèi)各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理部門(mén)核報(bào)。即凡在該醫(yī)院就醫(yī)的參合農(nóng)民，達(dá)到基本門(mén)檻費(fèi)的即實(shí)行“先診治后結(jié)算”、出院實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”制度。

1.2 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算調(diào)查結(jié)果

2017年1-3月，筆者分別對(duì)昆明市某醫(yī)院就診的參合農(nóng)民、財(cái)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中對(duì)參合農(nóng)民的調(diào)查問(wèn)卷有100份，收回100份；對(duì)昆明市某醫(yī)院工作人員調(diào)查問(wèn)卷10份，收回10份。

1.2.1 參合情況

在昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的農(nóng)民中，參加新農(nóng)合比例較高，100人當(dāng)中，78人表示參加了新農(nóng)合，19人對(duì)是否參與新農(nóng)合并不清楚，明確沒(méi)有參與的農(nóng)民僅僅只有3人。詢(xún)問(wèn)得知，沒(méi)有參合的農(nóng)民群眾主要是心存僥幸，認(rèn)為自身相對(duì)健康，生病幾率較低。即使偶爾生病，也能憑借自身抵抗力抵抗，不用去醫(yī)院診治。

1.2.2 就醫(yī)農(nóng)民使用新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)情況

在調(diào)查的100份問(wèn)卷中，有32份問(wèn)卷顯示沒(méi)有使用新農(nóng)合的即時(shí)結(jié)算來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，比重比較高。通過(guò)調(diào)查得知，原因大致有三：一是部分患者醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻費(fèi)1200元；二是一些參合患者對(duì)于報(bào)銷(xiāo)的程序不大清楚，不知如何報(bào)銷(xiāo)；三是部分患者不知道可以用新農(nóng)合來(lái)對(duì)本次醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

此外，在已用新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的患者中，部分參合農(nóng)民覺(jué)得即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)不方便，主要是需要提供的資料較多，流程比較復(fù)雜，對(duì)于昆明市某醫(yī)院的新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算工作滿意度不高，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

1.2.3 對(duì)于該醫(yī)院相關(guān)工作人員的調(diào)查情況

昆明市某醫(yī)院的有關(guān)工作人員表示新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算給農(nóng)民帶來(lái)了較大實(shí)惠，讓參合農(nóng)民報(bào)賬更加方便。對(duì)于參合患者報(bào)銷(xiāo)比例，該醫(yī)院的工作人員認(rèn)為報(bào)銷(xiāo)的患者不是很多。對(duì)此，有的工作人員認(rèn)為可能是因?yàn)獒t(yī)院在新農(nóng)合政策宣傳的工作還不是很到位。而在新農(nóng)合即時(shí)回款方面，大部分工作人員認(rèn)為回款較慢、不及時(shí)。詳見(jiàn)表4。

2 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算存在的問(wèn)題

2.1 對(duì)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的宣傳有所欠缺，醫(yī)院對(duì)此的認(rèn)識(shí)也有待提高

即時(shí)結(jié)算方便參合農(nóng)民報(bào)賬是確定的，但是在對(duì)即時(shí)結(jié)算的宣傳方面顯得力度不足。通過(guò)調(diào)查，大約19%的農(nóng)民不了解新農(nóng)合，44%的農(nóng)民所在的村委會(huì)在收繳新農(nóng)合參合經(jīng)費(fèi)時(shí)未能宣傳即時(shí)結(jié)算政策。而在醫(yī)院方面，新農(nóng)合相關(guān)政策的宣傳也顯不足，導(dǎo)致參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合及其即時(shí)結(jié)算認(rèn)識(shí)不足。同時(shí)，醫(yī)院在即時(shí)結(jié)算方面的工作積極性似乎不高，人員配備不足，辦公設(shè)備短缺，不能給參合農(nóng)民即時(shí)結(jié)算提供相應(yīng)服務(wù)，導(dǎo)致參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)院滿意度較低。目前在昆明市某醫(yī)院，只有3處標(biāo)示欄上有針對(duì)新農(nóng)合制度的宣傳，并且不夠醒目，只有較少的患者關(guān)注?；诜N種原因，在昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的參合患者即時(shí)結(jié)算率較低——2016年該醫(yī)院的新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算率僅為50%。endprint

2.2 各地新農(nóng)合政策差異導(dǎo)致醫(yī)院即時(shí)結(jié)算管理困難

新農(nóng)合是全省117個(gè)縣區(qū)統(tǒng)籌，每個(gè)縣政策不一，標(biāo)準(zhǔn)性、延續(xù)性較差，管理機(jī)構(gòu)不明確，沒(méi)有統(tǒng)一的省級(jí)新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)，結(jié)算都由昆明市某醫(yī)院和各地衛(wèi)生局手工報(bào)賬的方式來(lái)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。此外，在報(bào)銷(xiāo)比例方面，各縣區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不一，區(qū)間從35-65%，差距較大。因此在即時(shí)結(jié)算時(shí)，昆明市某醫(yī)院要應(yīng)對(duì)昆明轄內(nèi)12個(gè)縣市區(qū)的不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院管理難度較大。

2.3 新農(nóng)合結(jié)算補(bǔ)償款回款不能及時(shí)到位

由于各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資料審核過(guò)慢以及相應(yīng)財(cái)政撥款不及時(shí)，導(dǎo)致昆明市某醫(yī)院墊付款較多。根據(jù)該醫(yī)院提供的資料，截至2016年末，該醫(yī)院墊款金額已高達(dá)700萬(wàn)元，加大了醫(yī)院現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)速度慢，容易中斷

昆明市某醫(yī)院即時(shí)結(jié)算需醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)互通才能實(shí)現(xiàn)。[1]目前該醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)在實(shí)際操作過(guò)程中會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中斷、不能和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)相聯(lián)的情況，導(dǎo)致參合患者不能及時(shí)辦理即時(shí)結(jié)算，只能按自費(fèi)處理，給患者帶來(lái)不便。

2.5 新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算群眾滿意度較低

目前到昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的參合患者對(duì)于即時(shí)結(jié)算的滿意度比較低（如表3所示）。通過(guò)調(diào)查得知主要是因?yàn)樾枰峤坏牟牧陷^多，很多患者即時(shí)報(bào)銷(xiāo)需要多個(gè)部門(mén)審核，甚至需要患者來(lái)回多次奔波。此外，醫(yī)院配套服務(wù)尚不齊全，復(fù)印資料價(jià)格較高，排隊(duì)較長(zhǎng)。醫(yī)院工作人員服務(wù)態(tài)度有待提高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)和患者爭(zhēng)吵等情況。

3 完善昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的對(duì)策建議

3.1 加大宣傳力度

通過(guò)表1可知，目前有較多的農(nóng)民對(duì)我國(guó)的新農(nóng)合政策不熟悉，部分村委會(huì)沒(méi)有做好相應(yīng)的宣傳工作。因此，昆明市某醫(yī)院在這方面大有可為，應(yīng)主動(dòng)擔(dān)負(fù)起宣傳責(zé)任，向前來(lái)救治的患者宣傳新農(nóng)合政策，向其發(fā)放本院辦理即時(shí)結(jié)算的證明材料及結(jié)算流程等。另外，需要加強(qiáng)管理，通過(guò)培訓(xùn)教育，使該醫(yī)院的所有工作人員都熟悉掌握新農(nóng)合政策，做到全體動(dòng)員、全員學(xué)習(xí)、全員熟悉，嚴(yán)格執(zhí)行好新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的要求。同時(shí)要利用電子現(xiàn)場(chǎng)宣講、顯示屏、院報(bào)、宣傳手冊(cè)等方式做宣傳教育，使參合農(nóng)民熟悉流程和辦理手續(xù)、需帶材料、報(bào)銷(xiāo)政策等，給廣大參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3.2 完善新農(nóng)合報(bào)賬系統(tǒng)，簡(jiǎn)化即時(shí)結(jié)算程序

昆明市某醫(yī)院應(yīng)加大投入建設(shè)系統(tǒng)，研究新型報(bào)賬系統(tǒng)，提升系統(tǒng)速度以及改善新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接端口，提高新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算成功率。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況相機(jī)簡(jiǎn)化即時(shí)結(jié)算程序，避免參合患者來(lái)回返鄉(xiāng)，方便患者即時(shí)報(bào)賬。

3.3 設(shè)置參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)的綠色通道

目前昆明市某醫(yī)院沒(méi)有提供專(zhuān)門(mén)供新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的窗口，參合患者如果想即時(shí)結(jié)算需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的排隊(duì)，不僅影響參合患者報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，也影響其他患者就診。[2]鑒于此，該醫(yī)院應(yīng)該給參合農(nóng)民提供報(bào)賬的專(zhuān)用綠色通道，并提供免費(fèi)復(fù)印服務(wù)。還應(yīng)考慮增設(shè)咨詢(xún)窗口，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，耐心詳細(xì)解答參合患者疑惑，讓參合農(nóng)民滿意度提升。

3.4 加強(qiáng)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，加快回款速度

回款是否及時(shí)關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況，昆明市某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和省內(nèi)各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，定期同這些機(jī)構(gòu)溝通，加快回款速度，緩解醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)壓力。

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