晏露寧 官凱悅程 嶺 趙玉秀 葉柏春季也民蔡宛如

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常，常見的癥狀是呼吸困難、咳嗽、咳痰等。COPD患者在初次診斷時(shí)往往伴有不同程度的與老齡化、吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良等相關(guān)的其他慢性疾病的存在。而慢阻肺本身也可以伴有顯著的肺外效應(yīng)，即全身效應(yīng)，其中體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙，是公認(rèn)的肺外效應(yīng)[1]。

體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是指是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是用來判斷人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要生理指標(biāo)。多項(xiàng)研究證實(shí)，低BMI與COPD之間存在著相關(guān)聯(lián)系，本文擬對(duì)這些研究進(jìn)行綜述如下。

1 BMI與COPD患病率的相關(guān)性

2017慢性阻塞性肺痰疾病全球倡議（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南指出，COPD可能的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、遺傳、顆粒物暴露、肺的生長(zhǎng)和發(fā)育、慢性支氣管炎、哮喘和氣道高反應(yīng)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及感染。然而，我國的一項(xiàng)研究[2]顯示，BMI降低與COPD危險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，與 BMI正常（BMI=24.0～27.9kg/m2）的受試者相比，體質(zhì)指數(shù)較低（BMI＜18.5kg/m2）的受試者更可能患COPD。朱琳琳等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)新疆部分地區(qū)慢性阻塞肺患病率與BMI的相關(guān)性進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)低BMI的人COPD患病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然這項(xiàng)調(diào)查有地域的局限性，但仍然對(duì)于我們進(jìn)行BMI與COPD相關(guān)性研究有一定的參考價(jià)值。

2 BMI對(duì)肺功能的影響

由于肺功能檢查所具有的客觀性、重復(fù)性良好等特點(diǎn)，一直以來被GOLD作為評(píng)估COPD患者病情的重要指標(biāo)，十分為臨床所重視。Edmond等[4]觀察4088例長(zhǎng)期缺氧的患者，發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)指數(shù)與FEV1、FEV1/VC 明顯相關(guān)，5 年存活率在 BMI＜20、20～40、25～29和＞30患者分別是 24%、34%、44%和 59%，用COX模式分析顯示，BMI是一個(gè)獨(dú)立的存在的影響因素。無獨(dú)有偶，來自廣州的一項(xiàng)橫斷面研究[5]發(fā)現(xiàn)與正常體質(zhì)指數(shù)（18.5至23.9kg/m2）的受試者相比，體質(zhì)指數(shù)較低者（＜18.5kg/m2）的COPD患病率更高（21.1%vs.7.5%），低 BMI和肥胖（≥28.0kg/m2）受試者的FEV1較低。基線時(shí)BMI低的非COPD患者更易發(fā)生COPD。低BMI不僅是COPD的系統(tǒng)性后果，也是COPD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。這提示對(duì)BMI低的受試者進(jìn)行早期干預(yù)可能會(huì)降低COPD的發(fā)病率。季宏志等[6]將70例中、重度COPD穩(wěn)定期患者依據(jù)BMI分為低BMI組和正常BMI組，測(cè)定兩組肺功能、6min步行距離，采用呼吸困難量表進(jìn)行呼吸困難評(píng)分。發(fā)現(xiàn)低BMI組與正常BMI組相比，F(xiàn)EV1%、FEV1/FVC、SVC、MVV、IC 均下 降。認(rèn)為 BMI與COPD患者肺功能有一定相關(guān)性，改善COPD患者營養(yǎng)狀況有利于其肺功能的改善。Fabricius等[7]研究證實(shí)，低體質(zhì)量指數(shù)會(huì)大大降低COPD患者的肺通氣能力，在重度COPD患者上表現(xiàn)更加顯著。這可能與低體重指數(shù)對(duì)患者呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能造成影響，呼吸肌肉萎縮，造成呼吸肌活動(dòng)力下降，引起呼吸驅(qū)動(dòng)明顯下降，引起氧分壓下降，二氧化碳升高，加重呼吸衰竭有關(guān)。

3 BMI對(duì)COPD急性加重次數(shù)的影響

COPD的急性發(fā)作是指各種原因引起患者的呼吸系統(tǒng)癥狀突然加重，需要額外的治療才能緩解其癥狀。其可能的誘發(fā)原因是細(xì)菌或者病毒感染（或者共存）[8]，急性加重期患者的肺過度通氣和氣道閉陷加重。因此，GOLD指南一直將控制臨床癥狀及降低急性加重的頻率和風(fēng)險(xiǎn)作為穩(wěn)定期的治療目標(biāo)。但臨床上往往發(fā)現(xiàn)，不同患者急性加重的頻率不同，這可能與患者具有不同的肺功能GOLD分級(jí)有關(guān)[10]，但急性發(fā)作的原因往往不能用單一的肺功能分級(jí)不同來進(jìn)行解釋。Oh等[10]對(duì)頻繁發(fā)作的COPD患者進(jìn)行的一項(xiàng)分析顯示，頻繁發(fā)作組有較低的體質(zhì)指數(shù)（BMI），較高的圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評(píng)分、高殘氣量（RV）。這說明除了指南所指出的原因外，低BMI指數(shù)可能在急性發(fā)作中扮演了一定的角色。Marino等[11]對(duì)COPD患者隨訪6個(gè)月后，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子（BMI、6MWT等指標(biāo)）的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn) 6MWT（6分鐘步行實(shí)驗(yàn)）的DW（步行距離）與發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但同時(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)也取決于協(xié)變量BMI和FFM（去脂體重）。

4 BMI對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的影響

目前的研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的氣流受限往往是不可逆的。臨床醫(yī)生不會(huì)浪費(fèi)精力在使患者的肺功能有大幅度改善上，而是更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量，這也與GOLD所倡導(dǎo)的穩(wěn)定期COPD患者的治療目標(biāo)相一致。尤其是疾病終末期的患者，往往因?yàn)閲?yán)重的呼吸困難、多系統(tǒng)合并癥而痛苦不堪，如何有效的改善患者的生活質(zhì)量顯然已成為一個(gè)熱點(diǎn)。錢形邦等[12]發(fā)現(xiàn)，高、低 BMI兩組 FVC、FEV1%和FEV1/FV均低于正常BMI組，三組FVC、FEV1%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究揭示了對(duì)于COPD患者而言，BMI指數(shù)并非越高越好。同時(shí)，也證明了BMI指數(shù)與患者的生活質(zhì)量有相當(dāng)密切的聯(lián)系。毛旻韜等[13]研究表明，低體質(zhì)量指數(shù)會(huì)加重COPD患者的呼吸困難程度，進(jìn)而增加死亡率。Kastura等[14]對(duì)83例穩(wěn)定期COPD患者的研究證實(shí)低體質(zhì)量COPD患者與呼吸困難加重和生活質(zhì)量評(píng)分的惡化有關(guān)，提示營養(yǎng)不良干預(yù)可能對(duì)改善COPD患者的呼吸困難和生活品質(zhì)有重要作用。近來，韓國的一項(xiàng)研究[15]表明，高BMI的COPD患者有較好的肺功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并減少呼吸困難癥狀。周仲偉等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BMI與峰值運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的氧耗量、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和氧脈搏呈正相關(guān)，與呼吸困難指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。

5 BMI對(duì)COPD患者預(yù)后的影響

COPD病死率較高，已經(jīng)成為全球第4大死亡疾病[17-18]，且有不斷上升的趨勢(shì)，為患者本人、家人及社會(huì)產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害。如何降低死亡率是眾多專科醫(yī)生未來的研究和努力方向。Li-dong等[19]將94例重度 COPD 患者分為對(duì)照組（BMI＜21）和研究組（BMI＞21）。發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，研究組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間、總住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.01）。兩組再插管率、VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）發(fā)生率、28天內(nèi)住院病死率比較均有顯著性差異。認(rèn)為BMI＜21的重度COPD患者難以順利進(jìn)行序貫機(jī)械通氣。薛兵等[20]以BMI=21作為研究的分界線將COPD患者分為A、B兩組，發(fā)現(xiàn)BMI＜21的A組患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，死亡人數(shù)明顯多于B組，出院至復(fù)發(fā)時(shí)間明顯縮短，這與周紅艷[21]的研究結(jié)果十分吻合。李艷[22]亦發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)指數(shù)組呼吸衰竭發(fā)生率、死亡率、反復(fù)住院次數(shù)明顯增高。這或許能夠提示低BMI是慢性阻塞性肺病預(yù)后不良的重要影響因素之一。

6 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病由于多種原因可伴有營養(yǎng)不良，能量與需求不平衡導(dǎo)致低體重指數(shù)是營養(yǎng)不良的突出表現(xiàn)。常見的原因可能有反復(fù)感染導(dǎo)致的消耗、長(zhǎng)期低氧血癥、右心功能衰竭等原因相關(guān)。低體質(zhì)指數(shù)導(dǎo)致危害的是肌肉組織的萎縮，呼吸肌、膈肌萎縮功能減退，最終可以出現(xiàn)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。且低體質(zhì)指數(shù)的患者容易出現(xiàn)明顯的免疫功能低下，從而易導(dǎo)致反復(fù)肺部感染并不易治愈。綜上所述，我們認(rèn)為，體質(zhì)指數(shù)可能與慢性阻塞性肺病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)均存在一定的聯(lián)系。未來，臨床醫(yī)生可以探索幫助低體質(zhì)指數(shù)慢阻肺患者改善營養(yǎng)狀況的有效手段使慢阻肺患者獲益更多。