焦　婧，張維革，關(guān)志偉，呂永剛，焦鵬飛

(靈寶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科, 河南 三門峽 472500)

惡性胸膜間皮瘤起病隱匿，早期診斷率低，惡性程度高，預(yù)后極差，中位生存時間9～17個月[1]。目前，臨床上惡性胸膜間皮瘤的治療方法主要包含外科手術(shù)切除、化療、放療以及靶向治療等，效果均不太理想[2]。最近幾年，基因靶向治療的進步很快，在有效治療其他惡性腫瘤的同時也給惡性胸膜間皮瘤的治療帶來新的研究方向。本文對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2017年12月收治的明確診斷的25例惡性胸膜間皮瘤住院患者的臨床資料進行了回顧性分析，以期提高對惡性胸膜間皮瘤的認識，為臨床上惡性胸膜間皮瘤的診治提供數(shù)據(jù)參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例惡性胸膜間皮瘤患者中，男14例，女11例；中位發(fā)病年齡64(29～83) 歲；2例有明確石棉接觸史，石棉接觸時間分別為2、7 a；臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期15例。所有患者均有不適，其中胸痛11例、胸悶氣短9例、咳嗽7例、體質(zhì)量減輕5例、食欲欠佳3例。25例患者均給予胸部CT檢查，其中胸腔積液19例(單側(cè)16例，雙側(cè)3例)，胸膜彌漫性增厚9例，胸膜腫物8例，胸膜結(jié)節(jié)6例，另外有8例合并縱隔腫大淋巴結(jié)，侵犯胸壁3例。

19例胸腔積液患者全部行胸腔積液細胞學(xué)檢查，其中10例明確有惡性胸膜間皮瘤細胞，胸腔積液細胞學(xué)檢查陽性率為52.6%，10例中有7例聯(lián)合了免疫組化檢查才明確診斷。

確診時，25例患者中，有3例經(jīng)胸腔積液病理明確診斷并準確分型，未進一步檢查；剩余22例中，12例由胸腔鏡(內(nèi)科胸腔鏡7例，外科胸腔鏡5例)下活檢取得病理材料，3例是由開胸手術(shù)取得組織標本，7例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查術(shù)確診。全部25例惡性胸膜間皮瘤患者中，14例明確病理分型，具體為上皮型7例，肉瘤型4例，混合型3例，此外還有11例患者未明確分型。

1.2治療方法與效果25例患者中，7例于外院接受治療或放棄治療，余18例患者于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。其中4例全身化療+外科手術(shù)治療(減瘤胸膜剝脫術(shù)3例、胸膜固定術(shù)1例)，化療方案為培美曲塞聯(lián)合鉑類，中位疾病無進展生存時間17個月，中位總生存時間26個月。其他14例患者接受了單純?nèi)砘煟渲?0例采用培美曲塞聯(lián)合奈達鉑方案，中位疾病無進展生存時間7個月，中位總生存時間19個月；另有2例患者予以培美曲塞、奈達鉑方案化療聯(lián)合恩度同時治療，1例疾病無進展生存時間為10個月，截止隨訪時，己生存41個月；另1例疾病無進展生存時間為8個月，總生存時間長達61個月；余2例患者采用其他方案化療，本文不做進一步研究。

2　討論

目前世界上主流觀點仍認為導(dǎo)致惡性胸膜間皮瘤的主要原因是石棉，但我國部分資料研究結(jié)果與之并不相符。本組中僅有2例患者有明確的石棉接觸史，因此，石棉對惡性胸膜間皮瘤的致病因素仍需進一步驗證。除石棉外，如猿猴空泡病毒40、電離輻射等也是惡性胸膜間皮瘤潛在致病因素[3]。王小震等[4]研究國內(nèi)2 219例惡性胸膜間皮瘤患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀中胸痛(79.6%)、咳嗽(61.4%)、呼吸困難(41.5%)、胸腔積液(41.4%)較為常見。本文中25例患者以胸痛、胸悶氣短、咳嗽及體質(zhì)量減輕等為主要臨床表現(xiàn)，與該文獻研究大致相符。胸部CT是惡性胸膜間皮瘤影像學(xué)診斷中最常用的手段，本組中25例患者均行胸部CT檢查，以胸腔積液(單側(cè))、胸膜增厚(彌漫性)為主要征象。PET-CT可在必要時作為補充性影像學(xué)檢查解決部分疑難問題。

惡性胸膜間皮瘤患者臨床表現(xiàn)以胸腔積液最為常見。因此，胸腔積液細胞學(xué)檢查可作為首選診斷方法，相關(guān)報道敏感性達32%[5]。但因惡性胸膜間皮瘤細胞與間皮細胞、腺癌細胞細胞學(xué)特征上高度相似，導(dǎo)致了較高的誤診率，也因此應(yīng)用細胞學(xué)作為惡性胸膜間皮瘤單獨診斷依據(jù)證據(jù)不充分。本組病例中19例胸腔積液患者均行胸腔積液細胞學(xué)檢查，其中10例明確診斷，陽性率52.6%，但明確分型較少，需要進一步行其他檢查完善病理檢查。CT引導(dǎo)下胸膜多點穿刺取組織明顯提高了惡性胸膜間皮瘤診斷的陽性率。胸腔鏡活檢(包括外科胸腔鏡、內(nèi)科胸腔鏡下活檢)在取得相對充足的活檢標本的同時對患者整個胸膜情況能更充分認知，其診斷率高達90%，加上可同時進行胸膜粘連固定治療術(shù)，是目前首選的惡性胸膜間皮瘤確診檢查。本研究有12例患者通過胸腔鏡活檢明確診斷。目前，惡性胸膜間皮瘤可分為3個亞型：上皮型、肉瘤型及混合型[6]。本研究25例患者只有14例明確病理分型，其中上皮型7例、肉瘤型4例、混合型3例，未分型患者11例，比例較高，也進一步說明了惡性胸膜間皮瘤病理診斷的困難。

惡性胸膜間皮瘤現(xiàn)有的治療方式包括外科手術(shù)、化療、放療以及支持治療。以減瘤胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除和胸膜固定術(shù)為主的3種手術(shù)在治療惡性胸膜間皮瘤上效果并無明顯差別。本研究中4例患者確診后行外科手術(shù)治療并術(shù)后化療，中位總生存時間達26個月。一項研究回顧性分析了503例術(shù)后患者的臨床資料，其中位生存時間為17.8個月[7]。而我們的病例中位生存時間較長，一方面因為4例均為近期研究，考慮與支持治療水平提高相關(guān)，同時本組病例數(shù)較少，需要更多病例進一步證實。惡性胸膜間皮瘤單獨接受化療的患者療效不理想，多應(yīng)用于不能耐受手術(shù)者、臨床分期較晚的肉瘤型患者。培美曲塞聯(lián)合鉑類方案化療為惡性胸膜間皮瘤患者一線標準化療方案。一項研究發(fā)現(xiàn)化療患者中位疾病無進展生存時間僅為7.7個月，中位總生存時間17.7個月[8]。本組中有14例患者進行單純化療，其中有10例患者選擇培美曲塞聯(lián)合奈達鉑作為一線化療方案，中位疾病無進展生存時間7個月，中位總生存時間19個月，與上述研究結(jié)果相符。

本組有2例患者經(jīng)過培美曲塞、奈達鉑方案化療同時聯(lián)合恩度治療，其中1例疾病無進展生存時間達到10個月，隨訪時仍存活，己生存41個月。另有1例疾病無進展生存時間達到8個月，總生存時間達61個月。2例患者耐受性較好，未見出血等較為嚴重的不良反應(yīng)，一般臨床癥狀也部分改善。正因為如此，培美曲塞、奈達鉑方案化療同時聯(lián)合恩度治療可以進一步在臨床上嘗試應(yīng)用，寄希望于進一步的大樣本臨床試驗，可以在評估該方案安全性的同時證實其療效，以期望該方案能夠延長終末期患者的生存時間。

總之，惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)較多，特異性較低，確診依靠病理學(xué)檢查；惡性胸膜間皮瘤治療以手術(shù)和化療為主，效果均不理想；對于難治性惡性胸膜間皮瘤，培美曲塞、奈達鉑方案化療同時聯(lián)合恩度治療明顯延長患者生存時間，這為難治性惡性胸膜間皮瘤的治療提供了新的研究方向。