中國卒中學會，卒中后認知障礙管理專家委員會（執(zhí)筆：董強，郭起浩，羅本燕，徐運）

2016年《中國腦卒中防治報告》報道：我國現(xiàn)有卒中患者700萬人，不同地區(qū)卒中年齡標準化患病率約260～719/10萬人，每年新發(fā)卒中200萬人，即每12 s新發(fā)1例卒中；而每年因卒中致死達165萬人，即每21 s就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%[1]。2016年5月中國腦卒中大會的報告顯示：卒中導致我國人群的殘疾率高達75%，且目前我國卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升[2]。卒中不僅具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點，卒中后認知功能障礙還是嚴重影響患者生活質量及生存時間的重要因素。隨著卒中及其相關認知障礙研究結果的陸續(xù)發(fā)表，卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為當前國際卒中研究和干預的熱點，因此，2015世界卒中日宣言明確提出“卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2016年2月的國際卒中會議也提出了“需將認知障礙和卒中干預策略進行整合”的理念。2016年5月，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）聯(lián)合美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）聯(lián)合發(fā)布了首部《成人卒中康復指南》，該指南更加強調了記憶與認知評估在卒中康復中的重要性，且ⅠA級推薦卒中患者應進行認知功能訓練[3]。

為進一步提升臨床對PSCI的重視，更有效地指導醫(yī)生對PSCI進行規(guī)范管理，強調卒中患者的早期篩查評估，規(guī)范診治用藥或者及時轉診管理，綜合管理卒中患者，從而提高患者的生活質量和延長生存時間，中國卒中學會組織多位中國卒中和認知領域專家多次討論并共同撰寫專家共識。通過PubMed、Cochrane Library、Scientific Index等國際資源及萬方、維普、北大醫(yī)學圖書館等國內資源索引查詢了近十年發(fā)表的與PSCI相關的文獻共423篇，包括81篇論著和5篇Meta分析等，并參照中國卒中學會指南制定標準與撰寫規(guī)范（表1），旨在通過對當前國內外PSCI相關研究進行匯總分析，進一步推動PSCI的規(guī)范評估與管理，為廣大醫(yī)生在臨床實踐中對于PSCI管理提供參考和指導。

1 定義和概念

1.1 卒中后認知障礙的概念

我國第三次死因抽樣調查的結果表明，2004-2005年，卒中成為我國國民第一位死亡病因；截至目前，卒中已成為中國首位致殘/致死性疾病[1]。認知障礙是卒中后常見表現(xiàn)，給患者、家庭、社會均帶來沉重負擔，但長期以來卻未得到足夠的重視。PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個月內出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，包括了多發(fā)性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括腦退行性病變如阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）在卒中后6個月內進展引起認知障礙。它包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（poststroke dementia，PSD）的不同程度的認知障礙。既往研究多集中在PSD，然而，國際上新的觀點和熱點開始關注和識別認知損害程度尚未達到癡呆程度的早期PSCI，更有助于實現(xiàn)癥狀的早期干預和改善預后。

表1 中國卒中學會指南推薦意見分類和證據等級標準

1.2 與血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）概念的比較

VCI是與PSCI最為相關的概念。1993年，Hachinski教授首次提出了VCI的概念，VCI是指由血管危險因素（血管病變如動脈粥樣硬化、腦淀粉樣血管病、免疫等血管炎病變，既往卒中事件，卒中危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）導致和（或）血管因素相關的認知功能損害，包括從輕度認知功能損害到癡呆的整個過程[4]。VCI涵蓋所有與血管因素相關的認知損害，可單獨發(fā)生或與AD合并存在[5]（圖1）。

圖1 VCI和PSCI以及常見定義的關系圖

VCI概念的提出強調了血管因素在認知障礙發(fā)生中的重要作用，而這些病因是可預防和可治療的。但該概念過于寬泛，幾乎包括了所有與腦血管?。╟erebral vascular disease，CVD）相關的病因和認知障礙的類型。PSCI將卒中事件后6個月內發(fā)生的各種類型認知功能障礙明確地區(qū)分出來，是VCI的一種亞型[6]。VCI診斷標準中要求有明確的CVD證據，但不一定要求有卒中病史；而PSCI則特指卒中事件后6個月內出現(xiàn)的認知障礙，后者的病因可以是血管性、退變性或兩者兼而有之的混合型。與VCI相比，它強調要重視卒中人群中常見的認知功能障礙，并對其進行早期識別和管理，因此臨床的操作性和識別度更高，方便醫(yī)生實際診斷及管理。

2 危險因素和流行病學

2.1 PSCI的危險因素

年齡和教育水平是PSCI的相關影響因素。高齡不僅是卒中發(fā)生的危險因素，亦是導致發(fā)生認知功能障礙的危險因素之一。有研究顯示，65歲以上患者卒中后認知功能障礙的發(fā)生率顯著增加[7]。Elbaz等[8]對4010例65～85歲老年人進行研究，結果提示教育水平越高，其認知功能儲備越好。

卒中類型、病變部位、病灶特點及卒中次數等亦是PSCI的相關因素。有研究顯示，腦梗死患者與腦出血患者相比，其發(fā)生認知功能障礙的概率更高，但結果差異卻無顯著性（P＞0.05）；而病變部位在左半球、病灶為多部位/大面積及再發(fā)/復發(fā)/多發(fā)患者，其PSCI的發(fā)生率則顯著更高（P＜0.01）[7]。此外，近期一項研究提示，卒中反復發(fā)作或存在腦部損傷時將增加認知障礙的發(fā)生風險[9]。

除上述相關因素外，還有其他因素亦與PSCI顯著相關。在這些卒中后認知功能障礙危險因素中，不可干預因素包括年齡、性別與種族、遺傳因素、教育水平；可干預因素包括高血壓，2型糖尿病，心肌梗死，充血性心力衰竭，心房顫動，卒中病史，肥胖，代謝綜合征，生活方式如吸煙、飲酒、飲食結構、體力活動等[10-11]。

2.2 PSCI的流行病學

國外有研究顯示，大約1/6的成人在其一生中會發(fā)生卒中事件[12]。卒中不僅易導致患者發(fā)生認知功能障礙，同時易加速患者認知功能障礙并最終進展為癡呆。有研究提示，卒中使患者發(fā)生癡呆的概率增加4～12倍[13]。

在英國和瑞士等歐洲國家，依據簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）標準評估，卒中后3個月發(fā)生認知功能障礙的比例為24%～39%；而若依據綜合神經心理測試評估，同類人群中PSCI的發(fā)病率則高達96%[14]。一項韓國的大規(guī)模、多中心、隊列研究納入620例缺血性卒中患者，采用MMSE評估，結果顯示卒中后3個月患者PSCI的患病率高達69.8%[15]。一項包括了73項卒中后癡呆研究的匯總分析共納入7511例患者（年齡59～80歲），將其劃分為以醫(yī)院為基礎的研究（5097例）和以社區(qū)為基礎的研究（2414例），結果顯示，與以社區(qū)為基礎的研究相比，住院患者中卒中后癡呆的發(fā)病率更高（14.4%vs9.1%）。該研究表明，10%的患者在卒中前存在癡呆，10%的患者在首次卒中后發(fā)生癡呆，且超過1/3的患者為卒中再發(fā)后出現(xiàn)癡呆[16]。2014年賈建平[17]教授團隊主持的輕度認知障礙診斷與干預研究，報告了中國北京、上海、廣州、長春、貴陽等7個地區(qū)城鄉(xiāng)輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患病率和病因分型。目前我國65歲以上老年人群中MCI患病率為20.8%，其中，血管因素相關MCI最多，占所有MCI的42.0%。另外，我國最新發(fā)表的一篇以社區(qū)人群為基礎的研究共納入599例卒中患者，依據蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、MMSE、缺血指數量表（Hachinski Inchemic Score，HIS）等評分量表對患者的認知功能進行評估，結果顯示，PSCI的總體發(fā)病率高達80.97%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[18]?？傊?，PSCI研究報道的發(fā)生率因患者所處區(qū)域、人種、診斷標準等不同而存在較大差異[14]，也與評估距卒中的時間、卒中次數、評估方法相關。

2.3 PSCI的危害

有研究報道，PSD患者的病死率較非癡呆的卒中患者顯著增高。以5年生存率為例，PSD患者僅為39%，而同年齡未出現(xiàn)癡呆的卒中患者的生存率為75%[19]。2013年發(fā)表的一篇關于我國卒中后認知障礙流行病學的匯總分析，共納入35篇文獻，結果顯示，我國PSCIND患者1.5年的病死率為8%，而PSD患者1.5年的病死率則高達50%[20]。

PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴重影響患者的日常生活能力和社會功能。在Nys等[21]的研究結果中，早期執(zhí)行功能障礙、視覺記憶障礙、主觀單側忽略的患者在卒中后6個月，軀體功能、心理健康狀況及社會功均顯著下降。且隨著認知功能的降低，患者的功能獨立性減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低[22]。此外，卒中后的認知功能障礙還將加重患者的殘疾情況。我國一項針對50例急性卒中認知功能障礙患者進行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，卒中后認知功能障礙與患者偏癱呈顯著正相關，且認知功能障礙較重的急性卒中患者偏癱程度較重[23]。

總之，PSCI相關危險因素多，發(fā)生率高，危害嚴重。中國是卒中大國，卒中后認知障礙人群如何早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前需要解決的重要課題。

3 PSCI的篩查和診斷

3.1 PSCI篩查和評估

3.1.1 篩查原則 鑒于對卒中后認知功能障礙的重視，推薦對PSCI的高危人群進行標準化的篩查和評估（圖2）。卒中事件后，在病史和體檢過程中關注相應的認知相關主訴，及時識別PSCI高危人群——即那些在采集病史（患者或家屬報告）或臨床檢查過程中（有經驗的醫(yī)生）發(fā)現(xiàn)存在顯著的認知、感知或日常生活能力下降的卒中患者（Ⅰ級推薦，B級證據）。

圖2 認知功能篩查流程圖

目前，尚不推薦任何一個評估測驗作為通用的工具，而應根據患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫(yī)療資源做個體化的選擇。本共識推薦了一些在認知障礙患者中常用及卒中人群中有證據的認知量表并簡述其優(yōu)勢和局限性，便于醫(yī)務人員在臨床實際工作中選用，并鼓勵總結更多的應用經驗和數據。

3.1.2 臨床分型和影像學特征 PSCI的臨床表現(xiàn)異質性高，不僅與卒中病灶大小和部位相關，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景以及AD等共病的影響，大致可以分為以下幾種類型[24]：①多發(fā)梗死型：皮質和皮質下多發(fā)大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管徑的動脈粥樣硬化導致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是PSCI最為經典的一種類型，以突然起病、波動或階梯樣病程、局灶神經功能缺失（運動、感覺、視覺缺損和皮質高級功能損害）為主，認知障礙常表現(xiàn)為斑片狀（某一功能明顯受累而另一功能相對保留）。②關鍵部位梗死型：以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)梗死為特點，如丘腦、額葉皮質、基底前腦、內側顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關，大小血管均可受累。③腦小動脈閉塞型（腦小血管?。鹤渲幸约毙郧幌毒C合征為表現(xiàn)，有穿支動脈供血區(qū)域近期梗死神經影像證據[25]，常伴有多發(fā)的陳舊性梗死灶和不同程度白質病變，認知表現(xiàn)以注意執(zhí)行功能的突出受損為特點。④腦出血：認知障礙與腦實質出血的部位和血腫大小相關，也與發(fā)病年齡有關；此外，腦小血管病變導致的多發(fā)微出血灶也可能與認知障礙相關。⑤混合型：以上幾種血管病變的混合。此外，如果患者伴有AD等退行病變，也可合并相應的影像學表現(xiàn)。

2016年新近發(fā)表的血管性認知功能損害分類共識研究把血管性癡呆區(qū)分PSD、皮層下缺血性血管性癡呆、皮層多發(fā)梗死性癡呆及混合性癡呆[26]。

3.2 神經心理量表推薦

3.2.1 認知評估量表 本指南根據耗時長短對不同量表的優(yōu)勢和局限性進行闡述，臨床醫(yī)務人員可以根據實際情況選用適合的篩查、單項或全認知域評估測驗。

①3～5 min評估

記憶障礙自評量表（Alzheimer's disease-8，AD8）是識別早期癡呆的一項簡單敏感的篩查工具，常發(fā)給知情者自評。以≥2為認知損害的界限分值[27]。

簡易認知評估量表（Mini-Cog）是極簡短的認知篩查工具，滿分5分，≤3分認為有認知功能受損[28]。

Kennedy（2014）、香港Wong和國內Chen等在卒中患者中進行了NINCDS-CSN（記憶神經病協(xié)會和加拿大卒中網）5 min測驗（NINDS-CSN 5-Minute Protocol）分別為12分制和30分制。研究顯示該測驗可以鑒別被試者有無卒中史[29]。

②5～20 min評估

MMSE是國內外應用最廣的認知篩查量表?？偡?0分，識別癡呆的劃界分為文盲組≤17分、小學組≤20分、中學或以上組≤24分。該表標準化，簡單易行，便于大型篩查，對記憶和語言（左側半球卒中）敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但缺乏執(zhí)行功能的評估，可能對皮質下型癡呆（腦小血管病導致）敏感性差，對中等教育程度以上的對象來說較簡單，對MCI敏感度相對差[30]。

MoCA對識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高，耗時約15 min，總分30分，在不同地區(qū)、不同版本的MoCA的劃界分有差異，在22～26分之間[31]。該表缺點是文盲與低教育老人的適用性較差。Lees等[32]的薈萃分析顯示，針對PSCI的識別，MoCA劃界分為＜26分時敏感性0.95，特異性0.45；劃界分為＜22分時敏感性0.84，特異性0.78，后者更合理，故推薦劃界分為＜22分。Salvadori等[33]報道在卒中后5～9 d采用MoCA評估，半年（6～9個月）后采用標準化全套神經心理測驗再次評估，作為確診是否為PSCI的金標準，以21為分界值，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，MoCA預測PSCI的敏感性91.4%，特異性75.8%，說明MoCA可以用于急性期卒中患者的認知評估。為了適應低教育水平老人編制的MoCA基礎量表（MoCA-B）盡可能不選擇執(zhí)筆項目，偏癱者依然可以使用，可以部分彌補MoCA的不足[34]。

③20～60 min評估

國際上最常用的是NINDS-CSN關于VCI標準化神經心理測驗的建議（1 h版），包括動物流暢性測驗、受控口語詞語聯(lián)想測驗（音韻流暢性）、數字符號轉化測驗、簡單與復雜反應時測驗、連線測驗、Hopkins聽覺詞語學習測驗修訂版（Hopkins Verbal Learning Test-Revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、波士頓命名測驗（Boston Naming Test，BNT）、神經精神問卷（Neuropsychiatric Inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）、MMSE。由于文化差異，國內并無音韻流暢性測驗對應版本，反應時測驗也罕有使用，刪除這兩個分測驗，該套測驗組合約40 min可以完成。

3.2.2 其他相關評估 日常生活能力量表（Activity of Daily Living，ADL）共有14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表，共6項（上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）；二是工具性日常生活能力量表，共8項（打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經濟8項）。每項4分，滿分56分，低于16分為完全正常，高于16分為有不同程度的功能下降[35]。

神經精神癥狀問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）是評估患者行為障礙的知情者問卷。對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估[35]。10個項目，每個項目的得分分為發(fā)生頻率×嚴重度。

漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用最為普遍的量表。HAMD的17項劃界分分別為重度24分、中度17分和輕度7分。

針對卒中后語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗（Boston Naming Test，BNT）、詞語流暢性測驗（verbal fluency test，VFT）、Token測驗，更詳細全面的測驗包括各種版本的失語癥檢查法等，如北京大學第一醫(yī)院漢語失語成套測驗（Aphasia battery of Chinese，ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法等，涵蓋語言表達、理解、復述、命名、閱讀和書寫等6項功能，可對失語進行系統(tǒng)評價，根據表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進行定位和定性診斷，在國內失語癥的臨床和研究中廣泛應用，反映失語癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評估[35]。

3.2.3 評估注意事項 ①評估人員：需接受該量表專業(yè)培訓。②評估共?。赫J知評估需考慮卒中導致的感覺運動、視聽和語言等功能障礙以及譫妄、淡漠等神經精神癥狀對認知和日常生活能力的影響，要鑒別出認知成分對功能障礙的貢獻。③評估時機：PSCI的認知功能改變是一個動態(tài)過程，目前PSCI研究通常采用卒中后3個月作為認知評估時間，因該時期肢體運動、語言等神經功能缺損癥狀恢復達到平臺期，而認知功能障礙開始凸顯[29]。但卒中后3個月是否為認知評估最佳時間點的觀點尚未統(tǒng)一。有研究采用卒中后1個月、6個月或1年作為評估時間點，也有研究關注卒中患者急性期的認知障礙[27]。2016年AHA/ASA成人卒中康復指南推薦臨床上對所有卒中患者出院前均應篩查認知狀態(tài)（Ⅰ級推薦）[36]。目前的共識認為，需對PSCI高危個體或PSCI患者早期進行認知功能評估，建議在急性卒中事件發(fā)生后的住院期間患者有條件進行認知評估的應當盡早評估，同時進行階段性的認知評定，推薦卒中發(fā)生后每3個月進行認知評估隨訪，以明確PSCI的發(fā)生及演變，對于一個患者進行多次的評定隨訪是合理的，但需防止間隔過近的評定以防止練習效應（可以采用同一量表的不同版本）和測試疲勞（Ⅰ級推薦，B級證據）。

3.3 PSCI診斷

3.3.1 PSD的診斷 癡呆的診斷必須建立在基于基線的認知功能減退，≥1個認知域受損，嚴重程度影響到日常生活能力。癡呆診斷必須依據認知測驗，至少評估4項認知域——執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應獨立于繼發(fā)血管事件的運動/感覺功能缺損。

3.3.2 PSCIND的診斷 PSCIND的分類必須依據認知測驗，至少應評估4個認知域——執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損。工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應獨立于運動/感覺癥狀。

4 卒中后認知障礙的綜合干預

對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)，及時綜合干預的原則。綜合干預包括了對已知危險因素的干預和預防，藥物治療和康復治療。

由于PSCI尚缺少針對性大型研究，故藥物干預參考了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）/VCI/AD相關的研究和證據，根據《中國卒中學會指南制定標準與規(guī)范》推薦。

4.1 卒中相關認知障礙的預防

卒中后認知障礙的主要影響因素包括卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及卒中本身。因此，控制卒中的危險因素，減少卒中的發(fā)生，延緩卒中的進展，是卒中后認知障礙預防的根本方式[37]。

4.1.1 高血壓 高血壓和認知功能障礙及癡呆的相關性得到諸多研究證實。一項以人群為基礎的前瞻性隊列研究（Rotterdam）共納入6416例55歲以上的受試者，結果發(fā)現(xiàn)高血壓治療組相對于安慰劑組，血管性癡呆發(fā)生的相對風險性下降了1/3[38]。一項來自于歐洲19個國家106個研究中心的研究納入3162例60歲以上的高血壓患者，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)尼群地平治療組癡呆發(fā)生率下降了55%[39]。一項老年高血壓患者認知功能評估研究（HYpertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment，HYVET-COG）納入3336例老年高血壓患者和一項包括了4項隨機對照試驗的Meta分析納入15 936例高血壓患者[40-41]，結果均證實降壓治療可預防血管性癡呆，主要原因是其預防了卒中的發(fā)生。雖然高血壓控制在預防血管性癡呆方面的研究是有前途的，但仍存在著很多爭議。如老年高血壓研究（HYpertension in the Very Elderly Trial，HYVET）研究雖尚未得出降壓治療可降低癡呆發(fā)生率的結論，但反映出了一定的趨勢[40]。美國皮質下小卒中二級預防（Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke，SPS3）研究采用了2×2析因設計，比較了3200例腔隙性腦梗死患者（平均年齡63歲）強效降壓和普通降壓、雙聯(lián)抗血小板聚集和單用阿司匹林抗血小板聚集的預后，在隨訪3年間，無論是強效降壓組和普通降壓組之間，還是雙聯(lián)抗血小板聚集組和單用阿司匹林抗血小板聚集組之間，主要終點事件（認知功能和工具性生活能力）差異均無顯著性[42]。分析這些研究不難發(fā)現(xiàn)其主要的缺點是研究往往過早地停止了，從而錯過得出有關認知功能方面結論的機會，因為他們大部分的主要終點事件是心腦血管事件，而這些主要終點事件一般均早于認知障礙的出現(xiàn)，所以需要更多研究去證實。

4.1.2 高脂血癥 降低膽固醇能否預防卒中后認知障礙的發(fā)生近些年來也受到了廣泛的關注。Van Vliet等[43]研究發(fā)現(xiàn)中年高膽固醇血癥與認知功能下降有關，降脂治療可以通過減少卒中的發(fā)生而預防認知功能的下降，但是不能肯定降脂治療是否也可以預防老年患者認知功能的下降。普伐他汀在具有高血管疾病風險老年患者中的研究（pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease，PROSPER）研究納入6000例受試者，隨機分為普伐他汀治療組和安慰劑對照組，隨訪6年，并未發(fā)現(xiàn)兩組認知功能方面差異有顯著性[44]。心臟保護研究（Heart Protection Study，HPS）納入20 537例存在有血管性疾病或糖尿病的受試者，年齡40～80歲，隨機分為辛伐他汀治療組和安慰劑對照組，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)兩組認知障礙的發(fā)生率幾乎相同，均為0.3%左右[45]。但是這些研究未能證實降脂治療對卒中后認知障礙的預防作用，可能是由于這些研究無法對受試者的認知功能做出準確的評估，還有可能是因為研究包括了一些相對健康的人群但其原本認知功能下降率極低。

4.1.3 糖尿病 糖尿病是精神癥狀和癡呆的重要危險因素，但是關于控制血糖可以預防認知障礙發(fā)生的證據級別是比較低的。一項隨機對照研究納入294例13～19歲的1型糖尿病患者，并隨訪12年，結果表明有效控制血糖水平可避免認知功能損害[46]。一項隨機對照研究納入11 140例2型糖尿病患者，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合降糖及降壓可有效地降低大血管終點事件及死亡率，并證實認知功能障礙是2型糖尿病患者臨床預后的獨立預測因素[47]。雖然目前尚無針對控制血糖是否可以預防卒中后認知障礙的雙盲隨機對照研究，但是基于以往研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖可以減少卒中事件的發(fā)生，由此可推測控制血糖可能對預防卒中后認知障礙有益。

推薦：

·積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓（Ⅰ級推薦，A級證據）；

·積極控制高血糖對預防卒中后認知障礙可能是合理的（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·積極控制高脂血癥對預防卒中后認知障礙可能有益（Ⅱb級推薦，C級推薦）。

4.2 卒中后認知障礙的藥物治療

4.2.1 膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 相對于AD，卒中后認知障礙缺乏各國指南一致推薦的治療藥物。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）是已經批準治療AD的兩類藥物。而這類藥物能夠應用于卒中后認知障礙的治療，主要基于VaD和AD在神經病理和神經化學機制方面存在一定重疊性，特別是膽堿能缺失方面[48]。

4.2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 多奈哌齊（Donepezil）：一項隨機、多中心、雙盲、安慰劑平行對照研究納入根據美國國立神經疾病卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協(xié)會（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences，NINDSAIREN）的診斷標準，判斷可能及很可能血管性癡呆的603例患者，評估多奈哌齊治療血管性癡呆的有效性和安全性，將研究隨機分為5 mg/d多奈哌齊組（198例）、10 mg/d多奈哌齊組（開始28 d用多奈哌齊5 mg/d，隨后增加為10 mg/d，206例）、安慰劑組（199例），進行為期24周的治療，結果發(fā)現(xiàn)其認知功能、日常生活能力均明顯改善[49]。一項隨機雙盲安慰劑對照研究納入616例NINDS-AIREN可能及很可能血管性癡呆患者，平均年齡為75歲，旨在評估多奈哌齊治療VaD療效及耐受性；結果同樣證實多奈哌齊可以改善血管性癡呆患者認知功能，且存在劑量-效應關系，10 mg/d療效優(yōu)于5 mg/d[50]。一項包括了兩項大型、隨機、雙盲平行對照試驗的薈萃分析納入1219例輕中度NINCDS/AIREN可能及很可能血管性癡呆患者，旨在評估多奈哌治療輕中度VaD患者的臨床療效和耐受性以及對認知功能、臨床整體功能和日常生活能力的影響，結果發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊在治療12周和24周可顯著改善患者的阿爾茨海默病評定量表-認知分量表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog）、MMSE、ADL、基于臨床醫(yī)生訪視的改變印象和阿爾茨海默病功能評定和變化量表評分，經多奈哌齊治療6個月可有效改善VaD患者的認知功能、臨床整體功能和日常生活能力[51]。

加蘭他敏（Galantamine）：一項為期6個月的多中心、雙盲、隨機研究納入592例單純血管性癡呆患者和伴有腦血管病的AD患者；對單純血管性癡呆亞組分析，其中396例患者接受加蘭他敏24 mg/d治療，196例患者接受安慰劑進行對照，結果發(fā)現(xiàn)加蘭他敏相對于安慰劑并不能顯著改善患者ADAS-Cog評分；但對所有患者進行分析，則發(fā)現(xiàn)加蘭他敏可改善患者認知功能、精神行為癥狀和日常生活能力[52]。另一項加蘭他敏治療血管性癡呆大型臨床研究納入786例血管性癡呆患者，結果表明加蘭他敏并不能改善患者總體認知能力、精神行為癥狀和日常生活能力，但執(zhí)行功能得到了顯著改善[53]。

卡巴拉汀（Rivastigmine）：有關卡巴拉汀是否對血管性癡呆治療有效，目前尚未有明確結論。一項為期22個月的隨機、雙盲開放性研究納入16例血管性癡呆患者，結果發(fā)現(xiàn)卡巴拉汀對其執(zhí)行功能和日常生活能力改善有著一定作用[54]。一項香港的隨機對照研究共納入40例威爾斯親王醫(yī)院的皮層下血管性癡呆患者，旨在評估卡巴拉汀對中國人群中皮層下血管性癡呆患者的有效性和安全性，但是由于高脫落率，研究并未得出任何陽性結果[55]。一項為期24周的多中心、雙盲研究納入710例NINDSAIREN可能血管性癡呆患者，結果發(fā)現(xiàn)相對于對照組，應用卡巴拉汀的治療組患者認知障礙得到顯著改善，但日常生活能力及精神行為異常沒有明顯改善[56]。

4.2.1.2 非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 美金剛（Memantine）：一項包括了兩項隨機對照試驗的薈萃分析納入815例不同程度的血管性癡呆患者，應用美金剛20 mg/d治療血管性癡呆，結果顯示血管性癡呆患者ADAS-cog評分明顯改善，基于護士觀察的異常行為評分有著輕微的改善，而在臨床總體評分、基于護士觀察的自我照料能力評分方面并未明顯改善[57]。Maggiore等[58]回顧分析了8項美金剛對VaD的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，發(fā)現(xiàn)美金剛可輕微改善認知功能，療效尚不明確。

推薦：

·膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏可用于卒中后認知障礙的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據）；

·美金剛的安全性和耐受性好，但認知及總體改善不顯著（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·卡巴拉汀作用尚需進一步證實（Ⅱb級推薦，B級證據）。

4.2.2 其他藥物 尼麥角林（Nicergoline）：尼麥角林是一種被廣泛用于治療認知、情感及行為異常等疾病的麥角衍化類藥物，它可作用于多種神經遞質通路，包括乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺等。一項包括了11項尼麥角林臨床試驗的薈萃分析納入了近1300例受試者，其中有兩項臨床試驗關注多發(fā)梗死性癡呆患者，一項關注多發(fā)性梗死癡呆及阿爾茨海默病患者[59]。對這3項臨床試驗的meta分析發(fā)現(xiàn)，261例患者隨訪3～12個月，相對于安慰劑，尼麥角林可顯著改善MMSE評分及臨床總體評分，而在ADAS-cog評分方面差異無顯著性。基于以上臨床研究，尼麥角林對于卒中后認知障礙患者可能有效。

尼莫地平（Nimodipine）：2002年，一項包括了15項尼莫地平治療認知障礙的隨機、雙盲臨床試驗的薈萃分析證實尼莫地平對于不同類型的認知障礙均可能獲益[60]。另一項尼莫地平治療皮層下血管性癡呆的研究雖然在主要指標方面并未得出陽性結果，但是發(fā)現(xiàn)尼莫地平在血管性癡呆患者某些預后評估量表和記憶能力指標方面卻有著一定的改善作用[61]。

雙氫麥角毒堿（Hydergine）：兩項有關雙氫麥角毒堿治療血管性癡呆的小樣本臨床研究，雖然在總體認知方面有一定改善趨勢，但差異并無顯著性[62]。

胞磷膽堿（CDP-choline）：一項包括了14項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的薈萃分析，結果證實了胞磷膽堿可以改善血管性癡呆患者記憶、行為和整體認知功能[63]。但由于這些研究在受試患者、診斷標準以及預后判斷方法方面的差異性，目前仍無法評估胞磷膽堿是否可用于治療卒中后認知障礙。

丁苯酞（dl-3-n-butylphthalide）：Alzheimer's & Dementia發(fā)表了一項賈建平教授等[64]主持進行的丁苯酞治療非癡呆型血管性認知障礙臨床研究，該研究是全球第一項針對非癡呆性血管性認知障礙的大規(guī)模臨床試驗。該項全國多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入了281例50～70歲的患者，旨在評估丁苯酞治療皮質下非癡呆性血管性認知障礙的有效性和安全性，結果發(fā)現(xiàn)丁苯酞能夠改善皮質下非癡呆性血管性認知障礙患者的認知功能和整體功能，并具有良好的安全性和耐受性。

此外，一些腦活素（cerebrolysin）的研究得出了陽性結果，認為其可以改善血管性癡呆患者認知功能[65]。同時，有報道采用中成藥（如銀杏制劑）、針灸、理療等中醫(yī)方法治療卒中后認知障礙。但是基于這些研究的樣本量少、未進行長時間隨訪及研究之間的異質性，故不能做出評估及推薦。

推薦：

·尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對改善卒中后認知障礙可能有效（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素以及某些中成藥對卒中后認知障礙的療效不確切（Ⅲ級推薦，C級證據）。

4.3 卒中后認知障礙精神行為癥狀治療

卒中后認知障礙亦可以出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為等。早期癥狀多輕微，首選非藥物治療。雖然一些卒中后抑郁干預試驗并未得到心理治療卒中后抑郁的充分證據[66]，但一項包括了1993-2008年發(fā)表的15項研究系統(tǒng)性綜述的薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，積極的護理干預（包括交談、護理支持、體育鍛煉等）對改善卒中后抑郁有著積極作用[67]。

若患者因癥狀加重而痛苦或出現(xiàn)激越、沖動、攻擊行為使患者或他人處于危險之中，則需要藥物治療。抑郁是卒中后認知障礙患者的常見癥狀，出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療[68]?？咕癫∷幬锍Ｓ糜谕?、幻覺、激越、沖動攻擊行為等癥狀的治療，建議首選非典型抗精神病藥物。用藥前應明確告知患者及家屬潛在的獲益及風險，特別是死亡的風險。應遵循謹慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應小，錐體外系反應少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物[69]。

推薦：

·治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據）；

·抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（Ⅱb級推薦，C級證據）。

4.4 卒中后認知障礙的康復訓練

卒中后認知障礙的康復訓練亦十分重要。卒中后認知功能的恢復有賴于受損神經細胞的修復和皮質重建，而強化功能訓練可加速皮質重建過程。對患者的康復訓練大致可分為補償訓練策略和直接修復認知訓練[70]。

補償訓練策略應重點關注如何教育患者針對特定的活動能力損害，去管理自身的認知障礙，促進其恢復獨立的生活，包括生活環(huán)境的改變或改變做某件事情的方式。如記憶障礙可以通過某些外在方法（如一些輔助電子或非電子設備）和內在方法（如編碼和檢索策略、自我記憶訓練）進行補償。

直接修復認知訓練應重點關注如何通過某種訓練方法直接改善患者損害的認知域。它包括實踐練習、記憶訓練（如縮略詞、歌曲）或者基于計算機的針對特定認知域的訓練方法等。

推薦：

·康復訓練應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力（如自我照料、家庭和經濟管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（Ⅱa級推薦，C級證據）。

總而言之，PSCI對卒中的康復帶來不利影響，應當納入卒中后綜合管理體系中。對患者進行及時的認知損害評估，并及早采取綜合的干預措施是提高卒中患者康復管理質量的重要環(huán)節(jié)。

本PSCI管理共識旨在推動神經科、精神科、老年科等相關科室臨床醫(yī)師高度重視卒中患者的綜合管理和早期認知障礙癥狀的識別及干預，強調卒中患者正確的雙向轉診和評估流程，全面加強規(guī)范化的卒中后認知障礙管理與用藥、提高卒中患者的臨床康復效果。

專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：

董強 復旦大學附屬華山醫(yī)院

管陽太 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

郭起浩 復旦大學附屬華山醫(yī)院

何俐 四川大學華西醫(yī)院

賈建軍 中國人民解放軍總醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

羅本燕 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

彭丹濤 中日友好醫(yī)院

屈秋民 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

汪凱 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王檸 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

魏文石 復旦大學附屬華東醫(yī)院

徐安定 暨南大學附屬第一醫(yī)院

徐浚 江蘇省蘇北人民醫(yī)院

徐群 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

徐運 南京鼓樓醫(yī)院

1 王隴德. 中國腦卒中防治報告[R]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2016.

2 國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會. 中國腦卒中護理指導規(guī)范[C]. 北京：2016年中國腦卒中大會，2016.

3 Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update：a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131：e29-e322.

4 Levine DA，Langa KM. Vascular cognitive impairment：disease mechanisms and therapeutic implications[J].Neurotherapeutics，2011，8：361-373.

5 Mijajlovi? MD，Pavlovi? A，Brainin M，et al. Poststroke dementia - a comprehensive review[J]. BMC Med，2017，15：11.

6 Ankolekar S，Geeganage C，Anderton P，et al.Clinical trials for preventing post stroke cognitive impairment[J]. J Neurol Sci，2010，299：168-174.

7 胡昔權，竇祖林，萬桂芳，等. 腦卒中患者認知功能障礙的發(fā)生率及其影響因素的探討[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2003，25：219-222.

8 Elbaz A，Vicente-Vytopilova P，Tavernier B，et al.Motor function in the elderly：evidence for the reserve hypothesis[J]. Neurology，2013，81：417-426.

9 Pendlebury ST，Rothwell PM. Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2009，8：1006-1018.

10 程顏梅，劉偉，孔會鐸. 腦卒中后認知功能障礙的危險因素[J]. 醫(yī)學信息，2014，27：663-664.

11 Al-Qazzaz NK，Ali SH，Ahmad SA，et al. Cognitive impairment and memory dysfunction after a stroke diagnosis：a post-stroke memory assessment[J].Neuropsychiatric Dis Treat，2014，10：1677-1691.

12 Seshadri S，Beiser A，Kelly-Hayes M，et al. The lifetime risk of stroke：estimates from the Framingham Study[J]. Stroke，2006，37：345-350.

13 Renjen PN，Gauba C，Chaudhari D. Cognitive impairment after stroke[J]. Cureus，2015，7：e335.

14 Sun JH，Tan L，Yu JT. Post-stroke cognitive impairment：epidemiology，mechanisms and management[J]. Ann Transl Med，2014，2：80.

15 Yu KH，Cho SJ，Oh MS，et al. Cognitive impairment evaluated with Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards in a multicenter prospective stroke cohort in Korea[J]. Stroke，2013，44：786-788.

16 Pendlebury ST，Rothwell PM. Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2009，8：1006-1018.

17 賈建平，李丹，周愛紅，等. 阿爾茨海默病的流行病學研究[N]. 中國醫(yī)學論壇報，2014-06-13.

18 Qu Y，Zhuo L，Li N，et al. Prevalence of poststroke cognitive impairment in China：a communitybased，cross-sectional study[J]. PLoS ONE，2015，10：e0122864.

19 Danovska M，Stamenov B，Alexandrova M，et al.Post-stroke cognitive impairment phenomenology and prognostic factors[J]. Journal of IMAB，2012，18：290-297.

20 曲艷吉，卓琳，詹思延. 中國腦卒中后認知障礙流行病學特征的系統(tǒng)評價[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15：1294-1301.

21 Nys GM，van Zandvoort MJ，van der Worp HB，et al. Early cognitive impairment predicts long-term depressive symptoms and quality of life after stroke[J].J Neurol Sci，2006，247：149-156.

22 陳建偉，韓立海，張紅梅，等. 腦卒中后認知障礙患者早期認知康復護理的效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18：3614-3617.

23 Zhong XP，Geng JG，Lu Y，et al. Correlation of cognitive dysfunction with hemiplegia and aphasia in patients with acute stroke[J]. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2006，10：181-183.

24 Rodríguez García PL，Rodríguez García D. Diagnosis of vascular cognitive impairment and its main categories[J]. Neurologia，2015，30：223-239.

25 Wardlaw JM，Smith EE，Biessels GJ，et al.Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration[J]. Lancet Neurol，2013，12：822-838.

26 Skrobot OA，O'Brien J，Black S，et al. The vascular impairment of cognition classi fi cation consensus study[J]. Alzheimers Dement，2016. pii：S1552-5260(16)33073-4.

27 李濤，王華麗，楊淵韓，等. 中文版《AD8》信度與效度的初步研究[J]. 中華內科雜志，2012，51：777-780.

28 McCarten JR，Anderson P，Kuskowski MA，et al.Screening for cognitive impairment in an elderly veteran population：acceptability and results using different versions of the Mini-Cog[J]. J Am Geriatr Soc，2011，59：309-313.

29 Kennedy RE，Wadley VG，McClure LA，et al.Performance of the NINDS-CSN 5-minute protocol in a national population-based sample[J]. J Int Neuropsychol Soc，2014，20：856-867.

30 Katzman R，Zhang MY，Ouang-Ya-Qu，et al. A Chinese version of the Mini-Mental State Examination;impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey[J]. J Clin Epidemiol，1988，41：971-978.

31 Nasreddine ZS，Phillips NA，Bédirian V，et al. The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc，2005，53：695-699.

32 Lees R，Selvarajah J，F(xiàn)enton C，et al. Test accuracy of cognitive screening tests for diagnosis of dementia and multidomain cognitive impairment in stroke[J]. Stroke，2014，45：3008-3018.

33 Salvadori E，Pasi M，Poggesi A，et al. Predictive value of MoCA in the acute phase of stroke on the diagnosis of mid-term cognitive impairment[J]. J Neurol，2013，260：2220-2227.

34 Chen KL，Xu Y，Chu AQ，et al. Validation of the Chinese version of Montreal Cognitive Assessment basic for screening mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc，2016，64：e285-e290.

35 郭起浩，洪震. 神經心理評估[M]. 2版. 上海：上海科技出版社，2016：140-150，273-281，352-362，363-367.

36 Winstein CJ，Stein J，Arena R，et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2016，47：e98-e169.

37 Román GC. Vascular dementia prevention：a risk factor analysis[J]. Cerebrovasc Dis，2005，20 Suppl 2：91-100.

38 in't Veld BA，Ruitenberg A，Hofman A，et al.Antihypertensive drugs and incidence of dementia：the Rotterdam Study[J]. Neurobiol Aging，2001，22：407-412.

39 Forette F，Seux ML，Staessen JA，et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebocontrolled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)trial[J]. Lancet，1998，352：1347-1351.

40 Peters R，Beckett N，F(xiàn)orette F，et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment(HYVET-COG)：a double-blind，placebo controlled trial[J]. Lancet Neurol，2008，7：683-689.

41 McGuinness B，Todd S，Passmore P，et al. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，(4)：CD004034.

42 Pearce LA，McClure LA，Anderson DC，et al.Effects of long-term blood pressure lowering and dual antiplatelet treatment on cognitive function in patients with recent lacunar stroke：a secondary analysis from the SPS3 randomised trial[J]. Lancet Neurol，2014，13：1177-1185.

43 van Vliet P，van de Water W，de Craen AJ，et al. The in fl uence of age on the association between cholesterol and cognitive function[J]. Exp Gerontol，2009，44：112-122.

44 Shepherd J，Blauw GJ，Murphy MB，et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER)：a randomised controlled trial[J]. Lancet，2002，360：1623-1630.

45 Rea TD，Breitner JC，Psaty BM，et al. Statin use and the risk of incident dementia：the Cardiovascular Health Study[J]. Arch Neurol，2005，62：1047-1051.

46 Musen G，Jacobson AM，Ryan CM，et al. Impact of diabetes and its treatment on cognitive function among adolescents who participated in the Diabetes Control and Complications Trial[J]. Diabetes Care，2008，31：1933-1938.

47 de Galan BE，Zoungas S，Chalmers J，et al. Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes：the Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron Modi fi ed Release Controlled Evaluation(ADVANCE) trial[J]. Diabetologia，2009，52：2328-2336.

48 Amenta F，Di Tullio MA，Tomassoni D. The cholinergic approach for the treatment of vascular dementia：evidence from pre-clinical and clinical studies[J]. Clin Exp Hypertens，2002，24：697-713.

49 Black S，Román GC，Geldmacher DS，et al. Ef fi cacy and tolerability of donepezil in vascular dementia：positive results of a 24-week，multicenter，international，randomized，placebo-controlled clinical trial[J]. Stroke，2003，34：2323-2330.

50 Wilkinson D，Doody R，Helme R，et al. Donepezil in vascular dementia：a randomized，placebo-controlled study[J]. Neurology，2003，61：479-486.

51 Malouf R，Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment[J]. Cochrane Database Syst Rev，2004，(1)：CD004395.

52 Erkinjuntti T，Kurz A，Gauthier S，et al. Ef fi cacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease：a randomized trial[J]. Lancet，2002，359：1283-1290.

53 Birks J，Craig D. Galantamine for vascular cognitive impairment[J]. Cochrane Database Syst Rev，2006，(4)：CD004746.

54 Moretti R，Torre P，Antonello RM，et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia：an open 22-month study[J]. J Neurol Sci，2002，203-204：141-146.

55 Mok V，Wong A，Ho S，et al. Rivastigmine in Chinese patients with subcortical vascular dementia[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2007，3：943-948.

56 Ballard C，Sauter M，Scheltens P，et al. Ef fi cacy，safety and tolerability of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia：the VantagE study[J].Curr Med Res Opin，2008，24：2561-2574.

57 Areosa SA，Sherriff F，McShane R. Memantine for dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2005，(3)：CD003154.

58 Maggiore C，Locatelli L，Grandi FC，et al. Memantine in the treatment of dementia[J]. Neuroepidemiology，2007，28：118-119.

59 Fioravanti M，F(xiàn)licker L. Ef fi cacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment[J]. Cochrane Database Syst Rev，2001，(4)：CD003159.

60 López-Arrieta JM，Birks J. Nimodipine for primary degenerative，mixed and vascular dementia[J].Cochrane Database Syst Rev，2002，(3)：CD000147.

61 Pantoni L，Basile AM，Pracucci G，et al. Impact of age-related cerebral white matter changes on the transition to disability -- the LADIS study：rationale，design and methodology[J]. Neuroepidemiology，2005，24：51-62.

62 Olin J，Schneider L，Novit A，et al. Hydergine for dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2001，(2)：CD000359.

63 Fioravanti M，Yanagi M. Cytidinediphosphocholine(CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly[J]. Cochrane Database Syst Rev，2005，(2)：CD000269.

64 Jia J，Wei C，Liang J，et al. The effects of DL-3-nbutylphthalide in patients with vascular cognitive impairment without dementia caused by subcortical ischemic small vessel disease：A multicentre，randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Alzheimers Dement，2016，12：89-99.

65 Guekht AB，Moessler H，Novak PH，et al.Cerebrolysin in vascular dementia：improvement of clinical outcome in a randomized，double-blind，placebo-controlled multicenter trial[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20：310-318.

66 Hackett ML，Anderson CS，House A，et al.Interventions for treating depression after stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，(4)：CD003437.

67 de Man-van Ginkel JM，Gooskens F，Schuurmans MJ，et al. A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depression and the role of nurses[J]. J Clin Nurs，2010，19：3274-3290.

68 Mitchell PH，Veith RC，Becker KJ，et al. Brief psychosocial-behavioral intervention with antidepressant reduces poststroke depression signi fi cantly more than usual care with antidepressant：living well with stroke：randomized，controlled trial[J].Stroke，2009，40：3073-3078.

69 Jia JP，Wang YH，Wei CB. Chinese s for diagnosis and management of cognitive impairment and dementia (Ⅴ)：dementia therapy[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91：940-945.

70 Eskes GA，Lanct?t KL，Herrmann N，et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood，Cognition and Fatigue Following Stroke practice guidelines，update 2015[J].Int J Stroke，2015，10:1130-1140.