周騰飛，朱良付，李天曉，王子亮，薛絳宇，白衛(wèi)星

急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中有較高的致死致殘率，是缺血性卒中的重要類(lèi)型[1]，而這類(lèi)卒中患者正是血管內(nèi)機(jī)械再通治療的目標(biāo)人群。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的重要病因，特別是在亞洲國(guó)家更為普遍[2]，和心源性大血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中相比，可回收支架取栓治療這類(lèi)卒中效果較差，相當(dāng)一部分患者需要額外的補(bǔ)救性治療措施。另有研究顯示，對(duì)于這類(lèi)卒中患者使用血管成形術(shù)可以有效再通血管[3]。然而，對(duì)這類(lèi)患者最有效的再通方式依然未知。本研究回顧性分析本中心2014年1月-2016年6月救治的動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探索首次使用可回收支架取栓（聯(lián)合或不聯(lián)合補(bǔ)救措施）和直接支架植入兩種治療措施對(duì)這類(lèi)疾病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料 連續(xù)納入本中心行血管內(nèi)再通治療的急性缺血性卒中患者的臨床資料，所有的患者資料均為前瞻性搜集。所有納入本研究的患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②發(fā)病至穿刺時(shí)間前循環(huán)≤8 h，后循環(huán)≤24 h；③再通術(shù)前排除顱內(nèi)出血；④基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥8分；⑤術(shù)前影像學(xué)證實(shí)顱內(nèi)大血管閉塞；⑥明確大血管閉塞原因是由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致；⑦患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)已知造影劑或介入相關(guān)器材過(guò)敏患者；②遺傳性或獲得性出血體質(zhì)；③動(dòng)脈粥樣硬化以外的其他原因?qū)е碌拇笱荛]塞；④重要臟器功能衰竭；⑤預(yù)期壽命＜90 d。

1.2 治療方法 全身麻醉（或局部麻醉）下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)入6F導(dǎo)管鞘，選擇6-8F導(dǎo)引導(dǎo)管，先用0.014英寸（0.36 mm）微導(dǎo)絲協(xié)同造影導(dǎo)管通過(guò)閉塞段，撤出微導(dǎo)絲后行逐步回撤微導(dǎo)管行分段造影明確閉塞部位，將Rebar18頭端置于閉塞段以遠(yuǎn)至少5 mm，經(jīng)Rebar18微導(dǎo)管謹(jǐn)慎將Solitaire AB遠(yuǎn)端送達(dá)微導(dǎo)管頂端，緩慢回撤微導(dǎo)管釋放支架，即刻造影檢查血管血流情況，3～5 min后回撤取栓，將導(dǎo)管逆行向上對(duì)Solitaire AB的半支架部分行部分回收，關(guān)閉指引導(dǎo)管尾端三通連接的灌注水，并用50 ml注射器連接指引導(dǎo)管尾端三通的開(kāi)放端給予持續(xù)抽吸，取栓過(guò)程視情況配合使用抗血小板藥物，取栓次數(shù)一般不超過(guò)3次。本組納入的串聯(lián)閉塞患者采取的措施為先使用血管成形術(shù)等方式開(kāi)通近端血管，然后使用Solitaire可回收支架行遠(yuǎn)端取栓治療。術(shù)后造影觀察血流情況，若開(kāi)通不理想或取栓后30 min內(nèi)出現(xiàn)狹窄或再閉塞，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估后決定是否行支架植入術(shù)，支架植入后給予鹽酸替羅非班靜脈注射（0.1 mg/kg）。手術(shù)全程肝素化，術(shù)后即行動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）掃描，明確有無(wú)顱內(nèi)出血。

支架植入方法：將微導(dǎo)管送入狹窄或閉塞血管的遠(yuǎn)端，引入支架至狹窄或閉塞處并釋放支架，必要時(shí)配合球囊擴(kuò)張，根據(jù)血管形態(tài)及狹窄閉塞階段選擇支架類(lèi)型，要求支架易到達(dá)并通過(guò)狹窄或閉塞段血管，支架直徑略大于血管內(nèi)經(jīng)，支架長(zhǎng)度超過(guò)狹窄或閉塞階段兩端各3 mm，支架釋放后造影檢查狹窄解除、支架貼壁及血流情況。部分可回收Solitaire支架取栓效果較差的患者在取栓后將取栓裝置解脫植入病變部位。手術(shù)全程肝素化，術(shù)畢即行動(dòng)態(tài)CT檢查有無(wú)顱內(nèi)出血。

1.3 術(shù)后管理及療效隨訪 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，術(shù)后48 h內(nèi)行影像學(xué)檢查，再次檢查患者有無(wú)顱內(nèi)出血及新發(fā)栓塞情況，部分植入支架的患者，術(shù)后24 h內(nèi)給予持續(xù)靜脈注射鹽酸替羅非班，后給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療。血流再通評(píng)估使用腦梗死溶栓分級(jí)系統(tǒng)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）血流分級(jí)定義TICI≥2b/3為成功再通[4]，癥狀性顱內(nèi)出血定義為任何性質(zhì)的顱內(nèi)出血，且伴隨NIHSS評(píng)分增加≥4分。術(shù)后48 h神經(jīng)功能改善定義為NIHSS評(píng)分減少≥4分，術(shù)后90 d對(duì)患者進(jìn)行入院復(fù)查或電話隨訪，定義改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分為預(yù)后良好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)差異顯著性檢驗(yàn)采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共計(jì)納入72例動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)大血管閉塞的缺血性卒中患者，排除8例使用其他血管內(nèi)治療方式（動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸系統(tǒng)抽栓等）作為首選治療措施的患者，共有48例患者納入了可回收支架取栓組，16例患者納入了支架植入組。兩組患者的臨床基線特征如性別、年齡、病史、基線評(píng)分等差異無(wú)顯著性，兩組患者從發(fā)病至穿刺的時(shí)間差異亦無(wú)顯著性（表1）。

可回收支架組最初取栓再通率為18.75%，37例患者接受了其他補(bǔ)救性治療方式，包括血管成形術(shù)、血栓抽吸術(shù)等，最終整體再通率兩組相當(dāng)，差異無(wú)顯著性。術(shù)中操作時(shí)間相比，支架植入組較短。兩組短期預(yù)后以及3個(gè)月良好預(yù)后相比較未見(jiàn)差異，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也未顯示出差異（表2）。

表1 可回收支架組和支架植入組患者臨床基線特征

表2 可回收支架組和支架植入組治療方式及預(yù)后對(duì)比

3 討論

隨著近期數(shù)項(xiàng)大型血管內(nèi)治療試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布[6-10]，可回收支架取栓被推薦為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞首選治療措施[11-12]。然而，即便使用最新型的可回收支架取栓裝置，其取栓效率依然受到限制，特別是對(duì)于閉塞血管處存在嚴(yán)重原位狹窄的患者。支架植入可以快速有效開(kāi)通閉塞血管，常常作為大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療的補(bǔ)救性治療措施，用于其他治療措施開(kāi)通失敗后[13-15]，但其潛在出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療以及遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)依然存在爭(zhēng)議，目前臨床指南并不推薦支架植入作為首選治療方式。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致顱內(nèi)急性大血管閉塞的重要病因，特別是在亞洲國(guó)家更為常見(jiàn)[2]。和心源性卒中相比，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞往往合并有較重的閉塞處原位狹窄，這類(lèi)患者往往負(fù)荷的血栓量較低，側(cè)支循環(huán)更好，其再通治療時(shí)間窗也往往認(rèn)為更長(zhǎng)，而這類(lèi)患者也被認(rèn)為容易發(fā)生進(jìn)展性卒中，其成功再通后血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高，高血壓、抽煙、糖尿病等被認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)因素[16-17]。

本研究使用可回收支架取栓作為第一治療措施治療時(shí)閉塞血管的成功再通率僅僅為18.75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往研究58%～88%的再通率，在可回收支架組中77%的患者使用了其他治療措施?？苫厥罩Ъ苋∷ㄑb置原本為栓塞性大血管閉塞設(shè)計(jì)，適宜抓取質(zhì)軟的血栓，對(duì)于心源性大血管閉塞的治療效果較佳，但對(duì)于合并原位狹窄的大血管閉塞效果欠佳，往往難以解除原位狹窄[18]。另外，使用可回收支架取栓也容易導(dǎo)致血管壁的損傷，增加再通血管早期再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。而支架植入對(duì)于存在原位狹窄的閉塞效果較好，可大大改善術(shù)后殘余狹窄，減少早期再閉塞。

急性早期再閉塞是影響最終再通率的一個(gè)重要因素，這和再通血管處血小板的快速聚集有關(guān)，早期再狹窄率較高，特別是存在嚴(yán)重原位狹窄的血管，血小板抑制劑的使用可以有效防止血管早期再閉塞[19]。另外，局部抗血小板藥物的使用還可實(shí)現(xiàn)再閉塞血管的復(fù)流再通[20]，而血管內(nèi)治療聯(lián)合抗血小板的應(yīng)用有可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[21]。對(duì)于支架植入且出現(xiàn)腦出血的術(shù)后患者，其抗血小板治療較為矛盾，一方面抗血小板的使用有可能加重出血，而不使用抗血小板藥物治療將增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此這類(lèi)抗血小板治療要高度個(gè)體化，充分評(píng)估患者出血與栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本研究中一例支架植入后出血患者，酌情考慮后給予單聯(lián)抗血小板治療1周，后給予雙聯(lián)抗血小板治療。

本研究治療結(jié)果顯示，相比使用可回收取栓支架作為首選治療措施開(kāi)通動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞，支架植入是一種高效開(kāi)通閉塞血管的方式，同時(shí)支架植入減少了操作步驟，減少了血管內(nèi)使用器材的使用，并可以有效防止早期再狹窄的發(fā)生。盡管初次使用可回收支架取栓治療再通率較低，相當(dāng)一部分患者需要額外的治療措施，然而，可回收支架是一種快速創(chuàng)建通路的方式，并可以取出部分血栓，有助于下一步的治療，部分單純使用可回收支架達(dá)到成功的患者避免了永久性支架植入帶來(lái)的弊端。

本研究存在著一些不足之處：第一，本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，可能存在結(jié)果偏倚；第二，納入患者在血管內(nèi)治療前使用靜脈溶栓的比例較低，大部分患者僅僅使用血管內(nèi)開(kāi)通治療；第三，本研究同時(shí)納入前后循環(huán)缺血患者，其缺血耐受特點(diǎn)、納入時(shí)間窗長(zhǎng)短以及出血并發(fā)癥等都可能存在差異，這對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。未來(lái)需要更多相關(guān)研究去證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞患者最佳的治療方式。

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