■文／張兵 俞海

醫(yī)保引導(dǎo)分級診療

■文／張兵 俞海

醫(yī)改的最終目的是讓人人都能享有優(yōu)質(zhì)、公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，說到底，就是讓百姓受益，不再為“看病難、看病貴”而困擾。要達(dá)到最終目的，需要多方努力，建立科學(xué)的分級診療體系是重中之重，其中的關(guān)鍵在于合理配置醫(yī)療資源。

醫(yī)療資源的“馬太效應(yīng)”

目前的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)呈上大下小的狀態(tài)，優(yōu)秀專家、精良設(shè)備集中在大醫(yī)院，越來越多的患者選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，全國各地都出現(xiàn)了“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。長春市醫(yī)療資源相對集中，不僅全省各地的患者集中在長春市各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長春市本地的患者也相對集中在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年之前，僅長春市參保人員在吉林大學(xué)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院就診的患者占比就達(dá)到60%以上，而一些區(qū)屬、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，就診的患者比例逐年降低。

一方面是群眾到大醫(yī)院就醫(yī)“一號難求”“一床難求”，看病各個環(huán)節(jié)都要排隊，門診就醫(yī)往往需要花半天到整天時間，住院患者往往要等數(shù)天甚至數(shù)月時間才能住進(jìn)醫(yī)院。另一方面，大醫(yī)院的醫(yī)生疲于應(yīng)付本該在基層醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病患者，對下級醫(yī)生的培養(yǎng)、對臨床疑難問題的研究投入的精力越來越少；工作量的增加使大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不堪重負(fù)，服務(wù)效率下降，與患者的溝通大大減少，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。為了應(yīng)對這種狀況，大醫(yī)院不得不無限制擴(kuò)張規(guī)模，優(yōu)勢資源進(jìn)一步集中，形成“馬太效應(yīng)”，進(jìn)入“強(qiáng)者越強(qiáng)、弱者越弱”的惡性循環(huán)。

人才流動方面，由于高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸患者機(jī)會較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多，因此在醫(yī)生收入和職級晉升方面都有著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法比擬的機(jī)會，這也促使高級人才向高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源配置不合理。

市場選擇因素導(dǎo)致無論大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是小型民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以爭奪患者源作為其核心指標(biāo)，而爭奪患者源

的最直接做法就是盲目上馬高精尖設(shè)備和診療項目，往往忽視醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的經(jīng)營管理和成本管理，無形中推高了醫(yī)療服務(wù)價格，不以適合為基準(zhǔn)而以價高為標(biāo)桿的過度醫(yī)療行為屢見不鮮，形成了院內(nèi)環(huán)境下的醫(yī)療資源配置不合理，大環(huán)境加上小環(huán)境的醫(yī)療資源配置不合理現(xiàn)象產(chǎn)生強(qiáng)烈的疊加效應(yīng)，更加加重了“看病難，看病貴”。同時，競爭導(dǎo)致“雙向轉(zhuǎn)診”失去調(diào)節(jié)作用，“收支兩條線”在一定程度上抑制了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性，而高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于市場占有率及考核指標(biāo)等方面因素，缺乏向下分診的動力，造成下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診易，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診難的局面。

基本藥物等制度極大限制了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用，無藥可用現(xiàn)象越發(fā)普遍，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力下降。 在此條件下，醫(yī)保差額化支付的手段促進(jìn)分級診療的作用十分有限，在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱的情況下，依靠“提低壓高”拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例的做法意義不大。

付費(fèi)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置

多年的運(yùn)行情況表明，單單依靠強(qiáng)制行政命令進(jìn)行醫(yī)療資源的合理配置這條路是走不通的。近年來，各地展開了新一輪醫(yī)保付費(fèi)方式改革，從結(jié)算方式到結(jié)算模式都發(fā)生了較大的變化，也影響著醫(yī)療資源的配置。

目前雖然國家在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加大投入力度，從環(huán)境到醫(yī)療設(shè)備等方面都有較大的提高，但不可否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平較大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是存在一定的差距，而對于患者來說，如果看不好病，那么再優(yōu)質(zhì)的環(huán)境、再低廉的價格都無法滿足就醫(yī)群體的基本需求，這也是分級診療難以推動的主要原因。

所以，要實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)分布，可以嘗試“放開診斷，分級治療”的做法，即：診斷放開，可以選擇任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷水平不高的問題；治療則采用分級管理，即對疾病作出明確診斷后，對應(yīng)疾病特點(diǎn)有效引導(dǎo)患者分級治療，以達(dá)到高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疑、重、難病種，常見多發(fā)病以及重病緩解期轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的。

而醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制中結(jié)算方式的變化恰恰就能通過經(jīng)濟(jì)杠桿作用，為分級療提供有力的支撐。以長春市為例，2010年以前，門診及住院患者多集中在省級大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診人數(shù)及費(fèi)用占比分別達(dá)到67.9%和72.7%。從2010年開始，長春市開展支付方式改革，一方面積極開展門診統(tǒng)籌、門診慢性病政策，并將待遇下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；另一方面，在市（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“雙向定額”病種付費(fèi)，將路徑清晰、病程短、費(fèi)用相對明了的40個病種采取單病種付費(fèi)的方式，固化參?；颊呔歪t(yī)自付額度，其余部分由醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算。這兩項政策的推出，加速了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的調(diào)整，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診占比從原有的不足1%提高到47.7%，住院費(fèi)用占比從原來的0.8%提高到8.2%，而省級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診占比下降至38.3%，費(fèi)用占比則下降至59.2%，隨之而來所帶來的是整體醫(yī)療費(fèi)用下降近10%，優(yōu)化了醫(yī)療資源合理配置。

當(dāng)然，在醫(yī)改大的方向和環(huán)境內(nèi)，單單依靠醫(yī)保一方面不可能從根本上解決醫(yī)療資源配置不合理的問題，需要醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，建立科學(xué)合理的分級診療機(jī)制?！?/p>

作者單位：長春市醫(yī)保局

近日，為做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌前的各項準(zhǔn)備工作，江蘇省徐州市醫(yī)保中心聯(lián)合徐州幼兒師范高等?？茖W(xué)?！皥怨适挛荨鄙鐖F(tuán)（創(chuàng)辦人肖陽），利用節(jié)假日，深入市區(qū)各大幼兒園、書城、醫(yī)院等人流聚集區(qū)，在“故事表演”中宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌政策，由于形式新穎、內(nèi)容活潑，受到家長和孩子的熱烈歡迎。(趙韡)