侯煜，王林杰，梁志興，孫博，郭召，陳濤平，馬錚，王云飛，騫立剛，焦建寶

（河北大學附屬醫(yī)院 骨科，河北 保定 071000）

踝關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病之一，包括骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎等，其常因治療不及時或療效不佳，最終發(fā)展為晚期踝關(guān)節(jié)炎，造成廣泛性關(guān)節(jié)軟骨損傷，引發(fā)嚴重踝關(guān)節(jié)疼痛，同時伴有踝關(guān)節(jié)功能受限或喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量。研究顯示[1]，對于晚期踝關(guān)節(jié)患者，保守治療晚期踝關(guān)節(jié)炎治療效果往往不佳且并發(fā)癥多。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)炎的方法有踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)[2]，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因踝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)要求高、費用高、適應證少和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷而不能在臨床大量推廣。因此，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一直以來便是晚期踝關(guān)節(jié)炎的主要治療手段。現(xiàn)代研究表明[3]，傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)多為開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、出血多和愈合慢等缺點。而于1983年，關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)被首次報道[4]，其不僅具備創(chuàng)傷小、預后好等特點，同時具有與開放手術(shù)相同的融合效率，已取得了較優(yōu)的治療療效。本研究筆者從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及美國矯形足踝協(xié)會評分系統(tǒng)（American Orthopedic Ankle Association Scoring System，AOFAS）和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）幾個方面對開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)療效對比分析，取得了較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性有研究的方法選取本院2012年1月-2015年1月收治的晚期踝關(guān)節(jié)炎患者84例作研究對象。其中，男49例，女35例，年齡41～72歲，平均（45.38±5.68）歲，平均病程（15.21±6.42）年。納入標準：①踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、長軸位及雙下肢和足正側(cè)位X線檢查示關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示踝關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)積液；②Kellgren-Lawrence分級[5]為Ⅲ級；③患者具備踝關(guān)節(jié)炎手術(shù)適應證；④患者及患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：①伴有凝血功能障礙或嚴重心腦血管疾病；②踝關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)間隙及軟組織感染嚴重；③孕婦、哺乳期婦女；④具有踝關(guān)節(jié)融合術(shù)禁忌證及不配合手術(shù)治療的患者。采用隨機數(shù)字法將患者分為實驗組及對照組，每組各42例。其中，觀察組男22例，女20例，平均（46.29±5.79）歲，平均病程（14.87±6.01）年。骨性關(guān)節(jié)炎12例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例、痛風性關(guān)節(jié)炎10例、類風濕性關(guān)節(jié)炎6例。AOFAS評分為（68.01±9.08）分，VAS評分（7.84±1.45）分。對照組男27例，女15例，患者平均年齡（45.19±5.19）歲，平均病程（15.69±6.51）年。骨性關(guān)節(jié)炎9例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎21例、痛風性關(guān)節(jié)炎8例、類風濕性關(guān)節(jié)炎4例。AOFAS評分為（68.94±9.78）分，VAS評分（8.13±1.65）分?；颊叩男詣e、年齡等一般資料比較中，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺芯糠桨附?jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，處仰臥位，患側(cè)大腿近端上低壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。自制踝套套住踝關(guān)節(jié)，助手或自行牽引。常規(guī)取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中根據(jù)需要加用后外側(cè)入路。對于嚴重畸形的患者進行術(shù)前規(guī)劃截骨，同時術(shù)前對患者設(shè)計下肢力線和長度。

1.2.1 對照組 行開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。在外踝中心上方大約5.0 cm處作皮膚切口，沿腓骨向下延伸10.0 cm，沿著足外側(cè)向前延伸達第四跖骨底。切口深達骨面，剝離骨膜，顯露手術(shù)野，于脛腓聯(lián)合上方2.0 cm處斜形截斷腓骨，顯露踝關(guān)節(jié)。清除滑膜、纖維瘢痕組織、關(guān)節(jié)軟骨面，切除多余松質(zhì)骨面，對于嚴重畸形的患者則進行骨干截骨，對于關(guān)節(jié)不平整的患者需進行微骨折處理。使足處于0°背曲，0°～5°外翻，5°～10°外旋位置，薄型撐開器撐開踝關(guān)節(jié)，對合脛骨和距骨，C臂機透視檢查脛距關(guān)節(jié)對合及對線良好，分別經(jīng)皮從脛骨遠端前側(cè)和后側(cè)植入導針到距骨體后側(cè)和前側(cè)[6]，沿導針植入中空加壓螺釘（直徑4.5 mm，Synthes公司螺釘，瑞士），加壓固定脛距關(guān)節(jié)面，脛骨距骨外側(cè)面置入加壓鋼板，植入3枚螺釘固定，并穿透3層皮質(zhì)，C臂機透視檢查患肢力線良好，留置引流管，逐層縫合肌肉、皮膚，術(shù)后采用石膏固定。

1.2.2 實驗組 行關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。使用Smith/Nephew Dyonics 4.0 mm的30°廣角關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)[7]，于踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，在腓骨尖近側(cè)3.0 cm處、內(nèi)踝尖近側(cè)和第3腓骨肌腱外側(cè)2.0 cm處，各行0.5～0.8 cm縱切口，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查關(guān)節(jié)腔病變情況，確診患者為晚期踝關(guān)節(jié)炎。刨刀清理滑膜，踝關(guān)節(jié)取輕度跖屈位，磨除骨贅，磨除脛骨穹窿、內(nèi)外踝穴的關(guān)節(jié)軟骨及2.0 mm骨質(zhì)，改變踝關(guān)節(jié)體位為極度跖屈，磨除距骨后軟骨及2.0 mm骨質(zhì)下，對于踝關(guān)節(jié)伴力線畸形的患者進行接骨或切除操作。改變踝關(guān)節(jié)體位為中立位（0°背曲，0°～5°外翻，5°～10°外旋），填塞自體髂骨或同種異體骨塊到脛距關(guān)節(jié)和內(nèi)外踝穴內(nèi)，經(jīng)皮從腓骨遠端鉆入2枚克氏針到距骨臨時固定，C臂機透視導針及脛距關(guān)節(jié)面對合對線良好，沿導針經(jīng)皮沿踝關(guān)節(jié)間隙植入兩枚直徑6.5 mm無頭全螺紋加壓螺釘加壓固定，再次透視確定脛距關(guān)節(jié)面對合對線良好。術(shù)后不放置引流，使用石膏固定或厚棉墊加壓包扎，前者待骨痂形成后去掉石膏。術(shù)后患肢可早期負重[8]。特殊情況處理：對于關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)失敗患者則改為開放手術(shù)。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間；②對比兩組術(shù)后神經(jīng)損傷、畸形愈合及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；③比較兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分及AOFAS評分。

1.4 隨訪

對所有患者隨訪12～36個月，比較患者術(shù)后VAS疼痛評分，得分越高疼痛程度越重。采用AOFAS評分系統(tǒng)評價療效[9]，分為優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率（%）表示，設(shè)立檢驗標準為0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

實驗組手術(shù)時間為（125.50±6.41）min，術(shù)中出血量為（55.70±3.81）ml，均明顯少于對照組的（146.31±5.70）min和（90.91±4.50）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。典型病例術(shù)前X線片顯示Ⅲa期病例，關(guān)節(jié)間隙變窄及傾斜，內(nèi)側(cè)有軟骨下骨接觸，伴大量骨贅增生，術(shù)后兩年半復查X線片顯示脛距融合良好，后足力線理想，見附圖。

2.2 兩組患者術(shù)后情況對比

實驗組術(shù)后住院時間為（5.80±2.20）d，關(guān)節(jié)融合時間為（11.22±2.03）周，明顯低于對照組的（7.51±2.82）d和（14.33±2.32）周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比 （±s）Table 1 Comparison of operation condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比 （±s）Table 1 Comparison of operation condition between the two groups （±s）

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml實驗組（n =42）125.50±6.4155.70±3.81對照組（n =42）146.31±5.7090.91±4.50 t值15.7338.73 P值0.0000.000

附圖 X線片所示Attached fig. Images of X-ray

2.3 手術(shù)前后兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較

兩組患者術(shù)前VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后實驗組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后實驗組AOFAS評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，對照組為28.57%，實驗組明顯低于對照組（χ2=4.94，P=0.026）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of the postoperative situation between the two groups （±s）

組別術(shù)后住院時間/d關(guān)節(jié)融合時間/周實驗組（n =42）5.80±2.2011.22±2.03對照組（n =42）7.51±2.8214.33±2.32 t值3.0915.73 P值0.0000.000

表3 兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and AOFAS score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者VAS評分及AOFAS評分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score and AOFAS score between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

AOFAS評分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后實驗組（n =42）7.81±1.651.51±0.41?60.51±4.3291.61±3.52?對照組（n =42）7.52±1.363.52±0.80?60.83±4.9178.52±3.71?t值0.8814.490.3216.67 P值0.3810.0000.7520.000組別VAS疼痛評分

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

踝關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見病，常因患者治療不及時或保守治療療效欠佳最終發(fā)展成終末期踝關(guān)節(jié)炎，又稱晚期踝關(guān)節(jié)炎[10]。晚期踝關(guān)節(jié)炎患者會因關(guān)節(jié)囊炎癥，軟骨破壞、滑膜增生而出現(xiàn)活動受限且伴有劇烈疼痛，對患者健康構(gòu)成極大威脅。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是晚期踝關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，其可有效緩解癥狀、恢復患肢功能。而長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)[11]，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)主要為開放式手術(shù)，這種方法雖可達到治療目的，但開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)易誘發(fā)創(chuàng)口感染、關(guān)節(jié)融合失敗等并發(fā)癥。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸開展了關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)口小、出血少、關(guān)節(jié)融合率高及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，已逐漸成為晚期踝關(guān)節(jié)炎的主要治療方法。

研究發(fā)現(xiàn)[12]，雖然關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定融合術(shù)手術(shù)操作孔小，但是通過關(guān)節(jié)鏡的輔助，手術(shù)視野更加清晰，同時經(jīng)過術(shù)前會診，確定合適切口及入路可以避免損傷血管，有效減少術(shù)中出血。相對于開放性手術(shù)依次切開皮膚、筋膜、肌肉和離斷骨骼等復雜的手術(shù)步驟，該術(shù)只需在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)作5.0 mm切口直接進入，極大縮短入路時間和術(shù)后縫合時間，進而降低手術(shù)時間，這是由于在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，能夠更為清晰地觀察踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面的具體情況，進而更為精確的進行手術(shù)操作，使得手術(shù)過程更為順利，手術(shù)時間會進一步縮小。小切口的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對周圍軟組織損傷小，不損傷局部結(jié)構(gòu)和血運，有益于術(shù)后關(guān)節(jié)融合，縮短住院時間。本研究中，實驗組（關(guān)節(jié)鏡輔助組）術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于對照組。蘇忠良等[13]的研究也表明，關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，與本文研究結(jié)果一致。關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定融合術(shù)遠期療效顯著、關(guān)節(jié)融合率高、發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛的患者少。關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定融合術(shù)采取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，此區(qū)血管少，不影響局部血運，利于患肢骨性愈合，患者出院后可以早期負重；關(guān)節(jié)鏡直視下盡可能地徹底切除關(guān)節(jié)軟骨面及軟骨下部分骨質(zhì)，可以保證脛距關(guān)節(jié)面對合對線良好，加上牢靠的內(nèi)固定術(shù)，可以顯著縮短關(guān)節(jié)融合時間，顯著提高術(shù)后AOFAS評分。另外，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在關(guān)節(jié)鏡直視下能徹底清除受損軟骨、游離骨贅以及炎性增生物，有效緩解患者因軟骨缺損，骨質(zhì)撞擊造成的疼痛，而精確的脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)基本根治了這種疼痛。因此，患者術(shù)后VAS疼痛評分顯著降低。本研究中，經(jīng)12～36個月的隨訪，結(jié)果顯示實驗組VAS疼痛評分及AOFAS評分均明顯優(yōu)于對照組，與目前報道基本一致。PIRAINO等[14]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)具有較高的安全性，一方面，手術(shù)對周圍結(jié)構(gòu)和血運的良好保護，保證了患者免疫功能正常，較小的手術(shù)創(chuàng)口大大減少了術(shù)后傷口與致病菌接觸的可能性，因關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率顯著低于開放性手術(shù)。另一方面，在關(guān)節(jié)鏡直視下清除缺損軟骨、骨贅游離體、炎性纖維灶較開放性手術(shù)更加徹底，脛距關(guān)節(jié)面對合、對線更加精準，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形愈合及不融合的可能性大大降低。本研究中，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，明顯低于對照組28.57%，印證上訴結(jié)論。不過，雖然關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)點很多，但也存在一定的局限性，本研究中實驗組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)愈合畸形，原因可能是患者踝關(guān)節(jié)畸形嚴重且距骨壞死嚴重，說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不適用于踝關(guān)節(jié)畸形嚴重的患者，范國崇等[15]的研究同樣證明這一點。因此，行關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一定要注意手術(shù)適應證及禁忌證。盡管本組病例均獲得了良好的療效，但本研究僅限于孤立性的終末期距下關(guān)節(jié)炎患者，對于需要進行多關(guān)節(jié)融合（如踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)融合等，或力線明顯存在異常者，距下關(guān)節(jié)骨組織丟失明顯需要行植骨撐開融合者）筆者并沒有相關(guān)經(jīng)驗。對于該類患者，筆者仍建議采用開放手術(shù)以保證手術(shù)療效。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)用時短、出血少、愈合快和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，患者中長期隨訪療效確切，適合在臨床廣泛推廣。

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