趙丹，陳杰，丁成明，賈澤明，彭健

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著生活水平的提高我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)生率也逐年增高，腹腔鏡手術(shù)為結(jié)直腸癌患者帶來(lái)了福音，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[1-2]：如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、痛苦小和符合美容學(xué)要求等，自20世紀(jì)80年代以來(lái)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)迅猛發(fā)展，并逐步取代開(kāi)腹式結(jié)直腸癌根治術(shù)，成為結(jié)直腸癌治療的首選手術(shù)方式，越來(lái)越受到廣大患者及外科醫(yī)師的青睞。但是，傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)方法仍然存在一些安全隱患[3-4]，如腹壁的輔助切口有時(shí)愈合時(shí)間長(zhǎng)，有發(fā)生切口感染、切口疝等風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦和住院成本。因此，筆者創(chuàng)新性使用經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction，NOSE）法，在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，經(jīng)肛門(mén)或陰道取出標(biāo)本，并與傳統(tǒng)腹腔鏡方法進(jìn)行比較，觀察兩組的術(shù)中狀況、術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量指標(biāo)，探討NOSE法在安全性、可行性以及術(shù)后效果上是否具有優(yōu)勢(shì)，為腹腔鏡結(jié)直腸癌的治療提供新的思路和選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月-2017年6月入住我科的40例結(jié)直腸癌患者，所有患者均完善了常規(guī)術(shù)前檢查，符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)要求。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及腫瘤大小等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。NOSE組20例，其中男12例，女8例，平均（52.15±3.50）歲，BMI 21.7 kg/m2；傳統(tǒng)腹腔鏡組20例，其中男13例，女7例，平均（53.05±4.50）歲，BMI 20.6 kg/m2。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲且≤65歲；②術(shù)前完善腸鏡檢查并經(jīng)腸鏡取活檢，證實(shí)為結(jié)直腸腺癌；③術(shù)前影像學(xué)[CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查]評(píng)估顯示結(jié)直腸癌未侵出漿膜層，提示腫瘤直徑≤6.0 cm；④X線、CT和B超等檢查結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或種植于鄰近器官；⑤取得患者知情同意，愿意配合的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急癥手術(shù)病例；③合并其他臟器惡性腫瘤或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時(shí)合并其他部位手術(shù)病例或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；⑤CT或MRI等輔助檢查證實(shí)腫瘤侵犯鄰近臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等致無(wú)法行根治性切除術(shù)；⑥腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑦不愿合作，依從性不佳者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者在術(shù)前均進(jìn)行一般資料、生命體征、血常規(guī)和生化檢驗(yàn)值等評(píng)估；患者手術(shù)過(guò)程中采用截石體位，進(jìn)行術(shù)前消毒并建立無(wú)菌面，臍下1.0 cm處用穿刺針刺入腹腔，并建立氣腹，氣腹壓設(shè)定15 mmHg，然后按照五孔法于相應(yīng)部位插入Trocar建立手術(shù)操作通道。手術(shù)操作過(guò)程中，術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)探查原則，選擇中間入路法，提起暴露好的乙狀結(jié)腸及其系膜，在骶骨岬右前方的腸系膜處切開(kāi)腹膜，并找準(zhǔn)間隙，沿著腸系膜下動(dòng)脈根部的方向進(jìn)行延長(zhǎng)，并進(jìn)一步裸化腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃淋巴結(jié)，用Hem-o-lock夾在腸系膜下動(dòng)脈匯入腹主動(dòng)脈1.0 cm左右處夾閉腸系膜下動(dòng)脈，并將其切斷。繼續(xù)向上游離，找到腸系膜下靜脈，裸化后，于胰腺下緣約1.0 cm處夾閉并切斷。然后，切開(kāi)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)的腹膜及腹膜返折，再向內(nèi)牽拉翻轉(zhuǎn)結(jié)直腸，與右側(cè)游離平面貫通，然后沿著貫通的部位向結(jié)腸的近端分離乙狀結(jié)腸和部分降結(jié)腸系膜。下一步將直腸及其系膜向前方稍牽拉，保持一定張力，然后于骶前筋膜前方間隙游離直腸直到距腫瘤下緣2.0 cm以上。在盆腔的臟層和壁層筋膜之間進(jìn)行直腸兩側(cè)的游離，直腸前方的游離在Denonvililer筋膜前后兩層之間進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程視腫瘤距肛門(mén)的位置確定是否需要切斷肛尾韌帶，于擬切割閉合腸管處將直腸裸化。

1.3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡組 在腫瘤下緣≥2.0 cm處離斷腸管。在下腹部做一約5.0 cm的切口并經(jīng)此處取出標(biāo)本。在腫瘤上緣10.0 cm處以荷包鉗夾閉并穿入荷包縫線，將遠(yuǎn)端腸管切斷，移除包含腫瘤的腸管標(biāo)本，近端腸管內(nèi)置入合適型號(hào)的管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結(jié)固定。會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師再次消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，用稀釋絡(luò)合碘水灌洗肛管直腸腔，然后將管型吻合器從肛門(mén)置入，與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接、收緊、激發(fā)，完成吻合。盆腔注入適量生理鹽水，確保水超過(guò)吻合口，然后從肛門(mén)充氣，觀察吻合口處是否存在氣泡來(lái)檢測(cè)吻合情況。確定吻合可靠后予以生理鹽水沖洗腹腔，檢查無(wú)出血點(diǎn)后于吻合口處放置一根腹腔引流管，排出腹腔積氣后關(guān)閉腹腔。

1.3.2 NOSE組 在腫瘤下緣≥2.0 cm、腫瘤上緣至少10.0～15.0 cm處用切割閉合器離斷腸管，標(biāo)本放入標(biāo)本袋。會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師再次消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，用稀釋絡(luò)合碘水灌洗肛管直腸腔，腹腔鏡下將遠(yuǎn)端腸管切開(kāi)，從肛門(mén)置入保護(hù)套，將管型吻合器抵釘座從肛門(mén)置入的保護(hù)套內(nèi)送入腹腔，然后經(jīng)肛門(mén)保護(hù)套內(nèi)伸入卵圓鉗，將離斷腫瘤腸管標(biāo)本經(jīng)直腸肛門(mén)完整拖出。腹腔鏡下切割閉合直腸遠(yuǎn)端，將殘端放入保護(hù)套沿主操作孔取出。切開(kāi)近端結(jié)腸閉合部并放入吻合器抵釘座，用直線切割閉合器閉合并切斷，用標(biāo)本袋經(jīng)主操作孔取出殘端，于近端結(jié)腸殘端切開(kāi)一直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿；然后將管型吻合器從肛門(mén)置入，與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接、收緊、激發(fā)，完成吻合。證實(shí)吻合確切與否及沖洗、引流方法與傳統(tǒng)腹腔鏡組相同。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)中的失血量、從置入腹腔鏡到傷口縫合的時(shí)間（手術(shù)時(shí)間）。術(shù)后康復(fù)情況指標(biāo)為觀察常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率，如傷口出血、切口疝、吻合口漏、吻合口出血。生活質(zhì)量評(píng)分使用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分表，將主觀指標(biāo)量化，將患者的自我感覺(jué)、自我感受、疼痛情況、情緒和人際關(guān)系等融入問(wèn)卷中，根據(jù)每個(gè)條目的權(quán)重值進(jìn)行賦分，并將各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)化為十分制，具體計(jì)算公式為最終得分=（實(shí)際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×10，每個(gè)維度的最高得分是10分，最小為0分。得分越高，生命質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較

比較術(shù)中兩組患者的情況和術(shù)后總住院時(shí)間，結(jié)果顯示，NOSE組的手術(shù)時(shí)間平均為3.01 h，傳統(tǒng)組平均2.51 h，傳統(tǒng)組大約節(jié)約半小時(shí)，NOSE組術(shù)中出血量平均為69.25 ml，低于傳統(tǒng)組85.75ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者在住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量情況的對(duì)比，在軀體、角色、認(rèn)知、疼痛及整體健康狀況5個(gè)方面，NOSE組更具有優(yōu)勢(shì)，疼痛感降低，角色適應(yīng)能力強(qiáng)，軀體功能活動(dòng)影響小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者在情緒的把控和參與社會(huì)活動(dòng)及精力方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后觀察兩組患者發(fā)生傷口出血、切口疝、吻合口漏、吻合口出血的發(fā)生率，所有患者從術(shù)后第1天隨訪至出院后1個(gè)月，未發(fā)生1例術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）Table 1 Comparison of blood volume，operation time and hospitalization time between the two groups （±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）Table 1 Comparison of blood volume，operation time and hospitalization time between the two groups （±s）

手術(shù)時(shí)間/h術(shù)中出血量/ml術(shù)后住院時(shí)間/d NOSE組（n =20）3.01±0.4369.25±6.138.25±1.02傳統(tǒng)組（n =20）2.51±0.2485.75±7.608.95±1.85 t值4.62-7.56-1.48 P值0.0000.000 0.146組別

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative quality of life between the two groups （points，±s）

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative quality of life between the two groups （points，±s）

組別軀體功能角色功能軀體疼痛情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能精力整體健康狀況NOSE組（n =20）8.70±0.954.80±1.105.40±0.897.20±0.815.23±1.362.90±1.217.33±1.126.40±1.35傳統(tǒng)組（n =20）7.53±1.324.03±0.964.20±1.107.03±1.274.40±1.192.70±0.847.07±0.915.50±1.23 t值3.902.884.650.612.530.741.012.70 P值0.000 0.0060.0000.5470.0140.4600.3160.009

3 討論

結(jié)直腸癌患者對(duì)手術(shù)能否保肛、癌癥術(shù)后效果以及術(shù)后生活自理能力等方面都存在很多疑慮，減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者康復(fù)和自理能力的恢復(fù)非常重要，有報(bào)道指出結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%～28.0%[5]，切口疝的發(fā)生率為0.5%～2.0%[6]。近年來(lái)，部分低位直腸癌行保肛手術(shù)者逐步應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，有效地控制了術(shù)后并發(fā)癥及切口疝的發(fā)生[7]。研究表明，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)不會(huì)影響腫瘤根治效果[8-9]，并在長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果、長(zhǎng)期生存率等方面與開(kāi)腹手術(shù)效果相當(dāng)或優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[10]。FRANKLIN等[11]和DARZI等[12]報(bào)道的結(jié)直腸癌患者在腹腔鏡下切除腫瘤并經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本的手術(shù)方法，回避了在腹部做切口的缺陷。另外，F(xiàn)RANKLIN等[13]還報(bào)道了切除乙狀結(jié)腸病變部位并經(jīng)肛門(mén)取出的案例。在這些研究中，通過(guò)肛門(mén)取出切除的直腸或乙狀結(jié)腸病變腸管，均獲得了良好療效。NOSE法充分利用直腸斷端，不再額外增加腹部創(chuàng)傷，經(jīng)腹部和肛門(mén)同步操作，借助腹腔鏡器械使用傳統(tǒng)的五孔腹腔鏡技術(shù)，在自然腔道建立標(biāo)本取出通道，盡量避免外科損傷[14-15]。開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)到創(chuàng)傷較小的NOSE術(shù)的轉(zhuǎn)變呼應(yīng)了快速康復(fù)理念，順應(yīng)了時(shí)代要求，滿足了患者對(duì)于減少創(chuàng)傷的需求。本研究中，在手術(shù)平均時(shí)間上NOSE組要明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，可能是由于對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，手術(shù)步驟較為繁瑣，如裸化兩切緣腸管、修剪腹腔鏡下系膜及從自然腔道取出標(biāo)本等。NOSE組的術(shù)中出血量要少于傳統(tǒng)組，可能是由于腹壁的創(chuàng)傷小。兩組在住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但根據(jù)SF-36分析顯示，在軀體功能、角色功能、軀體疼痛、認(rèn)知功能及整體健康狀況5個(gè)方面NOSE組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，綜合以上兩組比較的數(shù)據(jù)顯示NOSE手術(shù)是安全可行的，說(shuō)明NOSE組患者術(shù)后生活體驗(yàn)感更好，生活質(zhì)量高，更容易被患者選擇和接受。

綜上所述，NOSE法的優(yōu)點(diǎn)符合大眾對(duì)于無(wú)痛和美容的需求。NOSE法因腹部無(wú)傷口，患者不再擔(dān)心傷口疼痛和傷口裂開(kāi)，從心理上放松，因而敢于早期下床活動(dòng)和有效咳嗽，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和避免肺部感染，也有利于早期肛門(mén)排氣。這既減輕了患者腹脹癥狀又可以早期進(jìn)食進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速康復(fù)過(guò)程。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的病例，開(kāi)展大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，將成為工作的重點(diǎn)，具有極大的臨床價(jià)值。

[1]LACY A M, GARCíA-VALDECASAS J C, DELGADO S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial[J].Lancet, 2002, 359(9325): 2224-2229 .

[2]MARTEL G, CRAWFORD A, BARKUN J S, et al. Expert opinion on laparoscopic surgery for colorectal cancer parallels evidence from a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS One, 2012, 7(4): e35292.

[3]胡俊杰, 周志祥. 直腸癌NOSE手術(shù)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與規(guī)范[J].實(shí)用腫瘤雜志, 2015, 30(3): 209-213.

[3]HU J J, ZHOU Z X. The present situation and norm of the surgical technique of rectal cancer[J]. Journal of Practical Oncology, 2015,30(3): 209-213. Chinese

[4]鄒科見(jiàn), 蔡國(guó)豪, 周衛(wèi)平, 等. 免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué), 2014, 25(18): 2678-2680.

[4]ZHOU K J, CAI G H, ZHOU W P, et al. The clinical application of laparoscopic radical rectal cancer by laparoscopic surgery[J].Hainan Medical Journal, 2014, 25(18): 2678-2680. Chinese

[5]GARCíA-GRANERO E, FAIZ O, MU?OZ E, et al. Macroscopic assessment of mesorectal excision in rectal cancer: a useful tool for improving quality control in a multidisciplinary team[J]. Cancer,2009, 115(15): 3400-3411.

[6]WIGGERS T, VAN DE VELDE C J. The circumferential margin in rectalcancer recommendations based on the Dutch Total Mesorectal Excision Study[J]. Eur J Cancer, 2002, 38(7): 973-976.

[7]FUKUNAGA M, KIDOKORO A, IBA T, et al. Laparoscopyassisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J]. Surg Today, 2005, 35(7): 598-602.

[8]高浩基, 趙任. NOSE在結(jié)腸直腸惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐, 2016, 21(6): 537-539.

[8]GAO H J, ZHAO R. The application of NOSE in colorectal cancer surgery[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2016, 21(6):537-539. Chinese

[9]徐永鵬, 劉正, 王貴玉, 等. 腹部無(wú)切口經(jīng)直腸肛門(mén)外翻切除標(biāo)本的低位直腸癌根治術(shù)11例[J]. 腫瘤研究與臨床, 2014,26(12): 813-815.

[9]XU Y P, LIU Z, WANG G Y, et al. There were 11 cases of low rectal rectal cancer of the abdomen without incision and rectal rectal resection[J]. Cancer Research and Clinic, 2014, 26(12): 813-815. Chinese

[10]AWAD Z T, QURESHI I, SEIBEL B, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with transvaginal colon extraction using a laparoscopic posterior colpotomy: a 2-year series from a single institution[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011, 21(6):403-408.

[11]FRANKLIN M E Jr, RAMOS R, ROSENTHAL D, et al.Laparoscopic colonic procedures[J].World J Surg, 1993, 17(1):51-56.

[12]DARZI A, SUPER P, GUILLOU P J, et al. Laparoscopic sigmoid colectomy: total laparoscopic approach[J]. Dis Colon Rectum,1994, 37(3): 268-271.

[13]FRANKLIN M E, KAZANTSEV G B, ABREGO D, et al.Laparoscopic surgery for stage Ⅲ colon cancer: long-term follow-up[J]. Surg Endosc, 2000, 14(7): 612-616.

[14]王猛, 劉正, 陳瑛罡, 等. 腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)(附視頻)[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2014, 3(5): 71-72.

[14]WANG M, LIU Z, CHEN Y G, et al. Laparoscopic radical rectal cancer with no incision in the abdomen (attached video)[J].Chinese Journal of Colorectal Disease: Electronic Edition, 2014,3(5): 71-72. Chinese

[15]HISADA M, KATSUMATA K, ISHIZAKI T, et al. Complete laparoscopic resection of the rectum using natural orifice specimen extraction[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(44):16707-16713.