涂俊波，張光明，覃健

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510180；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 211100）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS），又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，系腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，導(dǎo)致正中神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓，橈側(cè)3或4個手指麻木、疼痛，以時有拇指外展、對掌無力、動作不靈活為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[1]。CTS的治療包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療的原則在于有效解除正中神經(jīng)的壓迫，進(jìn)而使正中神經(jīng)卡壓癥狀消失或減輕[2-4]。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)的開放腕管松解手術(shù)和內(nèi)鏡輔助下的腕管松解術(shù)。自1989年日本學(xué)者OKUTSU等[5]首次介紹內(nèi)鏡輔助下腕管松解術(shù)（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）以來，ECTR因其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)深受骨科醫(yī)生的青睞而開始應(yīng)用于臨床，但關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)需采購比較昂貴的特殊器械，且學(xué)習(xí)曲線長，使其廣泛開展受到限制[6]。近年來，筆者探索出一種改良的關(guān)節(jié)鏡下治療CTS新術(shù)式，采用單個手術(shù)切口，無需特殊器械輔助，已取得顯著的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2015年3月由同一醫(yī)師收治的46例特發(fā)性CTS患者（病例主要來源于廣州市第一人民醫(yī)院，部分來源于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院）。前瞻性隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)開放手術(shù)組和改良內(nèi)鏡組。傳統(tǒng)手術(shù)組24例，平均年齡（54.9±6.8）歲，平均病程（12.8±8.0）個月；內(nèi)鏡手術(shù)組22例，平均年齡（54.5±6.2）歲，平均病程（13.3±7.9）個月。各組患者病情嚴(yán)重程度采用濱田分級定量描述[7]。本研究排除濱田分級Ⅲ級患者，兩組患者濱田分級資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各組間病情嚴(yán)重程度無差異，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正中神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、麻木和感覺異常，通常于入睡后因手部的燒灼樣、麻木樣感覺而痛醒不能入睡，通過活動腕部癥狀可緩解；查體可見感覺減退，正中神經(jīng)支配的魚際肌不同程度的萎縮，Tinel征陽性，Phalen實(shí)驗(yàn)陽性（極度屈腕60 s誘發(fā)正中神經(jīng)壓迫癥狀），Durkan實(shí)驗(yàn)陽性（拇指壓迫正中神經(jīng)30 s誘發(fā)正中神經(jīng)壓迫癥狀）。肌電圖作為目前診斷正中神經(jīng)壓迫檢查的首選輔助檢查，可見正中神經(jīng)遠(yuǎn)端感覺潛伏期大于或等于3.5 ms或比對側(cè)高0.5 ms，遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期大于或等于4.5 ms或與健側(cè)的差值大于等于1.0 ms[8-9]。

表1 術(shù)前濱田分級 例Table 1 Hamata classification of preoperative n

1.3 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合特發(fā)性CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即排除腕關(guān)節(jié)骨性異常、關(guān)節(jié)畸形和腕管內(nèi)占位性病變等繼發(fā)性病因；②經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個月以上癥狀不緩解、反復(fù)發(fā)作甚至加重者；③濱田分級Ⅰ、Ⅱ級者納入本研究，濱田分級Ⅲ級患者（感覺障礙，大魚際明顯萎縮同時伴有對掌功能障礙）常常需要行患側(cè)拇指功能重建術(shù)，本實(shí)驗(yàn)排除這部分患者。本實(shí)驗(yàn)患者及家屬均知情，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 器械及設(shè)備

鉤刀、探針，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備包括：4.0 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭（普通膝關(guān)節(jié)鏡鏡頭），光源，輔助成像系統(tǒng)，手外科器械。

1.5 手術(shù)方法

兩組患者均釆用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺上，上肢止血帶壓力250 mmHg。傳統(tǒng)開放手術(shù)組采用掌心魚肌紋尺側(cè)切口，長約7.0～15.0 cm，分離后直視下切斷屈肌支持帶，縫合切口。術(shù)后用石膏固定腕關(guān)節(jié)于功能位1周。改良內(nèi)鏡手術(shù)組切口定位選擇腕橫紋水平近端，掌長肌腱尺側(cè)1.0 cm處為入口，切口長約1.0～2.0 cm。鈍性分離，縱行切開筋膜，確定腕橫韌帶的近側(cè)緣及掌長肌腱。在掌長肌腱尺側(cè)分離尺側(cè)滑囊使其與腕橫韌帶分離。腕關(guān)節(jié)維持在背伸位，使腕管內(nèi)神經(jīng)肌腱緊貼腕管背面。先用手外科小拉鉤向上提拉切口遠(yuǎn)端皮膚，暴露下方的腕橫韌帶，直視下切一小口，在直視下用眼科剪盡可能做最大程度的縱行切開松解，通常即可完成腕橫紋部的松解。在殘余的遠(yuǎn)端腕橫韌帶下方置入無金屬套管的4.0 mm、30°廣角普通膝關(guān)節(jié)鏡鏡頭，在關(guān)節(jié)鏡通道手掌皮膚上懸吊縫合1或2針向上牽拉皮膚，不使用水流灌注，鏡下可見光滑呈白色的腕橫韌帶，在關(guān)節(jié)鏡前方插入鉤刀切開腕橫韌帶，往往需要重復(fù)切割才能完全切斷。腕橫韌帶完全切開后可見淡黃色的脂肪組織突入套管。探查確定腕橫韌帶已徹底切開，皮內(nèi)縫合皮膚切口，松止血帶并加壓包扎，24 h后開始腕關(guān)節(jié)主動活動，無需制動或懸吊。術(shù)中情況見附圖。

附圖 手術(shù)過程Attached fig. Operation procedure

1.6 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者隨訪觀察24～32個月，平均隨訪時間（26.1±7.8）個月。隨訪觀察指標(biāo)包括手術(shù)操作時間、平均住院時間、術(shù)中副損傷率（包括神經(jīng)、血管、肌腱損傷發(fā)生率）、傷口感染率、術(shù)后3個月兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛評分、重返工作或生活時間和臨床癥狀緩解（Kelly分級）。

1.7 術(shù)后療效評估

臨床癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)按照Kelly分級評定，半計數(shù)評價患者的術(shù)后療效差異[10]。Kelly分級評定：優(yōu)：術(shù)后患側(cè)手指疼痛、麻木感癥狀消失，手指肌力及對掌等活動均無異常，術(shù)后未復(fù)發(fā)；良：癥狀基本緩解，手指肌力和手指功能尚可；一般：癥狀輕度減輕或持續(xù)；差：癥狀不緩解或加重。Kelly分級優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，釆用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良內(nèi)鏡下手術(shù)平均時間為（17.3±6.0）min，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)下的平均時間（32.3±3.4）min，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；改良內(nèi)鏡組患者平均住院時間（2.6±0.9）d較傳統(tǒng)開放組平均住院時間（4.8±0.6）d明顯更短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；改良內(nèi)鏡組恢復(fù)工作/生活時間（19.1±4.8）d明顯短于傳統(tǒng)開放手術(shù)組時間（34.3±5.5）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；傳統(tǒng)開放手術(shù)組術(shù)后1個月術(shù)區(qū)疼痛可視化模擬量表評分（visual analogue scale，VAS）（3.2±1.0）分高于改良內(nèi)鏡組（2.4±0.8）分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；傳統(tǒng)開放手術(shù)組Kelly分級優(yōu)良率87.5%，改良內(nèi)鏡手術(shù)組90.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01）；傳統(tǒng)開放手術(shù)組術(shù)后3個月交感神經(jīng)營養(yǎng)不良發(fā)生率12.5%，改良內(nèi)鏡手術(shù)組4.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01）；改良內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)開放手術(shù)組術(shù)中均無副損傷（包括神經(jīng)、血管、肌腱損傷）；兩組患者術(shù)后均為甲級愈合；兩組患者術(shù)后6個月隨訪兩點(diǎn)辨別覺均恢復(fù)（＜5 mm）。見表2。

表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)分析Table 2 Analysis of postoperative observation indexes between the two groups

3 討論

傳統(tǒng)的腕橫韌帶切開減壓治療方法創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且容易產(chǎn)生切口疤痕頑固性疼痛等并發(fā)癥，近年來逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代。2014年的一篇Meta分析顯示[11]，ECTR和傳統(tǒng)開放手術(shù)在緩解癥狀方面效果相似，但內(nèi)鏡手術(shù)在功能和早期恢復(fù)工作方面具有明顯優(yōu)勢。ZUO等認(rèn)為[12]，在總并發(fā)癥、患者術(shù)后主觀滿意率、重返工作時間、手握力和捏力以及手術(shù)時間方面?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)組與ECTR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而減少術(shù)后疼痛發(fā)生率內(nèi)鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢，需要注意的是，內(nèi)鏡下手術(shù)神經(jīng)損傷較開放組發(fā)生率高。本研究顯示，改良內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)開放手術(shù)組的切口感染率、術(shù)中副損傷率、術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)情況、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良發(fā)生率、臨床癥狀緩解方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，改良內(nèi)鏡組的術(shù)區(qū)疼痛評分、手術(shù)時間、住院時間以及恢復(fù)工作時間均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。本研究較既往文獻(xiàn)報道[13]的ECTR有所不同，在近端腕橫紋水平采用單個皮膚切口，不使用特殊的輔助器械，實(shí)踐證明療效同其他作者報道的基本一致。

目前，CTS內(nèi)鏡治療主要分為兩大類，一類是以AGEE技術(shù)[14]和OKUSTU技術(shù)[5]為代表的單切口術(shù)式，一類是以CHOW技術(shù)[15]為代表的雙切口術(shù)式。雙切口CHOW技術(shù)，其內(nèi)鏡在非透明的外套管內(nèi)視野相對狹窄，易受到切開腕橫韌帶后進(jìn)入的皮下脂肪和血液的影響，并且整個操作步驟相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，且較單切口技術(shù)增加一個遠(yuǎn)側(cè)切口，提高了遠(yuǎn)端組織的副損傷概率。單切口OKUTSU技術(shù)多使用特殊的小關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，并需要借助特殊的閉鎖性塑料套管，操作在套管外進(jìn)行，鉤刀沿外套管壁進(jìn)出和操作時易受周圍軟組織的干擾而偏離套管，造成血管、神經(jīng)和屈肌腱損，是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因?？偟膩碚f，ECTR目前只是在區(qū)域性的大醫(yī)院開展主要?dú)w結(jié)于以下兩點(diǎn)：①需要特殊的輔助器械，如透明套管和特殊推刀，甚至需要使用特殊的小關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，價格昂貴，基層醫(yī)院不易獲得，甚至許多三甲醫(yī)院也不具備相應(yīng)的設(shè)備條件；②手術(shù)技術(shù)要求高，操作不當(dāng)容易出現(xiàn)醫(yī)源性副損傷，初學(xué)者很難掌握操作要領(lǐng)，需要較長的學(xué)習(xí)曲線和相關(guān)技能培訓(xùn)。本研究采用普通的膝關(guān)節(jié)鏡鏡頭（4.0 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡鏡頭），術(shù)中不置入金屬外套管，大大減小了手術(shù)器械的工作直徑，有效地減輕了在關(guān)節(jié)鏡置入過程中進(jìn)一步對正中神經(jīng)的擠壓，此舉可顯著降低術(shù)后交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的發(fā)生[16]。并且本術(shù)式使用脂肪懸吊技術(shù)，大大增加了手術(shù)操作空間，只要不盲目冒進(jìn)，從近端楔口逐漸向遠(yuǎn)端松解，發(fā)生正中神經(jīng)損傷的可能性微乎其微，本研究中無1例正中神經(jīng)損傷發(fā)生。遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋為腕部活動的軸點(diǎn)，選擇遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋為手術(shù)入口于日?；顒訒r會反復(fù)刺激，容易出現(xiàn)更明顯的疤痕、紅腫和疼痛[17]。本實(shí)驗(yàn)將手術(shù)切口從遠(yuǎn)端腕橫紋移到近端腕橫紋，可有效避免類似情況出現(xiàn)。同時，切口做了適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，增加肉眼直視的范圍，首先很好地顯露腕橫紋段的正中神經(jīng)，并采用軟膠管等保護(hù)措施進(jìn)一步降低正中神經(jīng)損傷的可能性。如果碰到特殊的病例在關(guān)節(jié)鏡下難以完全顯露正中神經(jīng)，可能發(fā)生誤傷，僅僅需要將皮膚切口適當(dāng)向遠(yuǎn)端延長即可避免可能出現(xiàn)的困境，極端情況下也就是將微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，不會產(chǎn)生特殊的醫(yī)療風(fēng)險。

本研究的局限在于：部分患者缺少掌長肌腱，對于切口的定位有一定影響，另外對于濱田Ⅲ級的患者和繼發(fā)性CTS患者本術(shù)式不一定適用。

綜上所述，筆者認(rèn)為本術(shù)式作為一種內(nèi)鏡下治療CTS的新技術(shù)，安全有效，易于被基層醫(yī)院掌握，值得推廣。

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