寧柱 楊林 史文佩 謝艷 曹洪 張正東 胡屹 徐飚

雖然我國結(jié)核病疫情近年呈逐年下降趨勢，但耐多藥結(jié)核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB)的負(fù)擔(dān)仍居高不下，嚴(yán)重影響結(jié)核病控制的進(jìn)程。2017年,WHO[1]報(bào)告指出：全球MDR-TB患者49萬例，其中，印度、中國、俄羅斯占47%。我國作為30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，估算2016年報(bào)告的結(jié)核病患者中共有5.8萬例MDR-TB和單耐利福平結(jié)核病患者(rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB)。MDR-TB控制的難點(diǎn)在于治療療程長，見效慢，傳染期長，發(fā)現(xiàn)、診斷和治療管理復(fù)雜[2]。治療費(fèi)用高也是阻礙MDR-TB得到有效控制的一大原因。據(jù)WHO估算，2010—2015年27個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家需要治療130萬例MDR-TB患者，治療總費(fèi)用高達(dá)162億美元[3-4]。

自2015年以來，我國政府開始推行結(jié)核病分級診療工作，由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門分級、分類地協(xié)調(diào)合作，通過雙向轉(zhuǎn)診模式，改善我國結(jié)核病診斷和發(fā)現(xiàn)工作。四川省是我國結(jié)核病包括MDR-TB在內(nèi)的高負(fù)擔(dān)省份之一，其中自貢市實(shí)施以醫(yī)防聯(lián)合體和各自區(qū)縣醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療試點(diǎn)工作，但對MDR-TB診治管理效果有待評價。筆者從MDR-TB患者的發(fā)現(xiàn)診斷、治療管理和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等3個方面初步評價四川省自貢市2015—2017年醫(yī)防聯(lián)合體為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療模式和各區(qū)縣醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療模式的實(shí)施效果，為進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)工作和改善MDR-TB的防控提供科學(xué)依據(jù)和建議。

資料和方法

一、資料來源

收集2015—2017年四川省自貢市自流井區(qū)、大安區(qū)、沿灘區(qū)和富順縣、榮縣、貢井區(qū)6個試點(diǎn)區(qū)縣的結(jié)核病患者登記和疫情報(bào)告資料。自貢市作為結(jié)核病分級診療試點(diǎn)實(shí)施地區(qū)，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系和資源配置的實(shí)際情況，采用兩種實(shí)施模式，即自流井區(qū)、大安區(qū)、沿灘區(qū)以自貢市疾病預(yù)防控制中心、自貢市第一人民醫(yī)院聯(lián)合成立的醫(yī)防聯(lián)合體為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；富順縣、榮縣、貢井區(qū)分別以富順縣人民醫(yī)院、榮縣人民醫(yī)院、自貢市第三人民醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共登記4418例結(jié)核病患者，各區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共登記4922例結(jié)核病患者。

二、評價指標(biāo)

參考《中國結(jié)核病年鑒2016》[5]中“結(jié)核病預(yù)防控制策略、措施和成效”的相關(guān)內(nèi)容，制定以下評價指標(biāo)：(1)診斷發(fā)現(xiàn)：結(jié)核病患者中MDR-TB患者的發(fā)現(xiàn)率(MDR-TB患者占結(jié)核病患者中懷疑為MDR-TB的比率)、培陽患者開展傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)的比率；(2)治療管理：治療覆蓋率(登記治療的MDR-TB患者占所有MDR-TB患者的比率)、規(guī)則治療率(規(guī)則治療的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)、不良反應(yīng)報(bào)告率(報(bào)告不良反應(yīng)的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)、治療成功率(完成治療和治愈的MDR-TB患者占登記治療MDR-TB患者的比率)；(3)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：自付住院費(fèi)用(住院費(fèi)用可報(bào)銷70%)、結(jié)核病藥物費(fèi)用、保肝藥費(fèi)用、交通費(fèi)用和營養(yǎng)費(fèi)用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、MDR-TB的發(fā)現(xiàn)診斷情況

醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者中，懷疑MDR-TB患者587例，發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者54例，發(fā)現(xiàn)率為9.2%；轉(zhuǎn)診MDR-TB患者14例，轉(zhuǎn)診到位率為14.3%(2/14)；追蹤MDR-TB患者40例，追蹤到位率為12.5%(5/40)。區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記結(jié)核病患者中，懷疑MDR-TB患者684例，發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者37例，發(fā)現(xiàn)率為5.4%；轉(zhuǎn)診MDR-TB患者13例，轉(zhuǎn)診到位率為46.2%(6/13)；追蹤MDR-TB患者20例，追蹤到位率為80.0%(16/20)。醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)率、轉(zhuǎn)診到位率和追蹤到位率與區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.83、3.28和25.35，P值均<0.05)。醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記培陽患者進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的比率(93.9%，460/490)高于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(84.1%，402/478)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.72，P<0.01)。醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記MDR-TB患者快速診斷的平均時間為2.1(1.4，2.7) h，培陽患者傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)平均診斷時間為(29.9±4.6) d，而區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述診斷時間分別為2.3(1.5，2.8) h和(30.9±5.11) d。

二、MDR-TB患者的治療管理情況

醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者的治療覆蓋率為13.0%(7/54)，低于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的59.5%(22/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.86，P<0.01)。醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者規(guī)則治療率(7/7)、藥物不良反應(yīng)報(bào)告率(1/7)和治療成功率(5/7)，與區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相近[分別為86.4%(19/22)、22.7%(5/22)、77.3%(17/22)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.07、0.23、0.10，P值均>0.05)。自貢市分級診療地區(qū)基層人員反映，兩種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有約70%的MDR-TB患者對治療管理的整體過程表示滿意；但是存在患者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)診時痰涂片轉(zhuǎn)陰，又無法查到治療前痰標(biāo)本檢查結(jié)果的問題，從而影響對MDR-TB患者的治療管理。

三、MDR-TB患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者承擔(dān)的人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(包括自付住院費(fèi)用、結(jié)核病藥物費(fèi)用、保肝藥費(fèi)用、交通和營養(yǎng)費(fèi)用)分別為(28 006.90±2.83)元和(26 395.70±5.15)元，其中人均自付住院費(fèi)用(住院費(fèi)用可報(bào)銷70%)占比最大，分別占41.8%(11 696.53/28 006.90)和40.6%(10 719.40/26 395.70)。人均住院時間分別為(54.1±6.1) d、(49.9±7.1) d。

討 論

本次研究中醫(yī)防聯(lián)合體為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式下結(jié)核病患者中MDR-TB的發(fā)現(xiàn)率明顯高于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是轉(zhuǎn)診到位率和追蹤到位率卻明顯低于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分析認(rèn)為，醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合作，在資源上形成優(yōu)勢互補(bǔ)，從而在結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)MDR-TB的效果更好，應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)防聯(lián)合體內(nèi)部患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，優(yōu)化標(biāo)本的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。另外，從MDR-TB患者的發(fā)現(xiàn)方式來看，周吉坤等[6]研究結(jié)果提示，因癥就診和轉(zhuǎn)診追蹤是石家莊市結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的主要方式。但本次研究中總體到位率低時結(jié)核病患者中MDR-TB的發(fā)現(xiàn)率反而高，提示目前MDR-TB發(fā)現(xiàn)方式可能以因癥就診、因癥推薦和主動發(fā)現(xiàn)等為主，而轉(zhuǎn)診、追蹤未充分發(fā)揮作用。建議重點(diǎn)優(yōu)化MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)策略，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診意識，對未及時就診的MDR-TB患者采取區(qū)縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)和村(社區(qū))三級聯(lián)合追蹤，提高M(jìn)DR-TB患者的發(fā)現(xiàn)率。

醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培陽患者進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的比率明顯高于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表明傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)雖然在MDR-TB的診斷中已得到較好的應(yīng)用，但區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)對培陽患者開展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的工作。本次研究中醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者快速診斷的平均診斷時間不超過3 h，與傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)相比大大縮短，但兩種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者中開展快速診斷的分別只有7例和14例，快速診斷的使用范圍很小，建議推廣快速、準(zhǔn)確的新診斷技術(shù)，提高實(shí)驗(yàn)室檢測能力，縮短患者等待治療時間，從而減少患者丟失，加強(qiáng)MDR-TB患者的早期診斷和治療。

本次研究中醫(yī)防聯(lián)合體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDR-TB患者的治療覆蓋率明顯低于區(qū)縣醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且均與《自貢市結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作方案》提出的“MDR-TB患者的治療覆蓋率應(yīng)達(dá)到70%”的預(yù)期目標(biāo)存在較大差距，也都低于宜昌市“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”實(shí)施前、后MDR-TB患者的治療率54.72%和85.71%[7]。MDR-TB患者的治療覆蓋率低可能與少數(shù)(疑似) MDR-TB患者在非定點(diǎn)醫(yī)院就診后未及時轉(zhuǎn)診，存在漏登漏報(bào)、截流患者的現(xiàn)象有關(guān)；兩種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率與治療覆蓋率變化的一致性也從側(cè)面反映了這個問題。另外，自貢市疾病預(yù)防控制中心工作人員反映患者拒絕治療的原因主要有3個方面：一是患者對MDR-TB的認(rèn)知較差，忽視其危害和診療管理的意義；二是MDR-TB造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超出患者的承受能力；三是患者對治療效果及醫(yī)院缺乏信心和信任。建議加強(qiáng)MDR-TB的宣傳教育，增大醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例及范圍，改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，提高患者滿意度。

《自貢市結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作方案》提出：MDR-TB患者的治療成功率應(yīng)達(dá)到50%。本研究中兩種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療成功率都達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，也高于全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的治療成功率52.8%[8]和2016年全球MDR-TB的平均治療成功率(54%)[1]。該結(jié)果可能與本次研究中MDR-TB患者的規(guī)則治療率較高、藥物不良反應(yīng)報(bào)告率低有關(guān)。因?yàn)?，杜雨華等[9]已發(fā)現(xiàn)未規(guī)則治療是MDR-TB患者治療失敗和病死的危險(xiǎn)因素之一。因此，要強(qiáng)化對MDR-TB患者轉(zhuǎn)診、追蹤和規(guī)范治療的管理，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時報(bào)告處理，進(jìn)一步改善MDR-TB的轉(zhuǎn)歸。

《自貢市結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作方案》提出：將結(jié)核病單病種醫(yī)療保障工作納入到“自貢市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！狈懂?，MDR-TB住院限額為20 000元，按年度支付。本次研究中兩種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都為人均自付住院費(fèi)用占人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比例最大，盡管人均自付住院費(fèi)用未超出年度住院限額，但目前除住院費(fèi)用可報(bào)銷70%，其他費(fèi)用如保肝藥費(fèi)用、交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)暫無明確的報(bào)銷規(guī)定，MDR-TB患者總的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重，不利于治療覆蓋率和治療轉(zhuǎn)歸的改善。建議為MDR-TB患者爭取更為有利的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，明確各項(xiàng)費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、臨時救助和財(cái)政補(bǔ)助等的有效銜接，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，自貢市分別以醫(yī)防聯(lián)合體和各自區(qū)縣醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級診療，在MDR-TB的防治方面取得了初步成效，但仍存在薄弱環(huán)節(jié)。建議重點(diǎn)關(guān)注MDR-TB可疑者的篩查，提高基層和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病首診負(fù)責(zé)意識和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診意識，確?？傮w到位率，杜絕患者截流；提高實(shí)驗(yàn)室檢測能力，推廣快速診斷技術(shù)，縮短診斷周期，實(shí)現(xiàn)MDR-TB早期診斷和及時治療；狠抓定點(diǎn)醫(yī)療診療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，加大患者醫(yī)療保障救助力度，防止發(fā)生家庭災(zāi)難性支出，全面提升MDR-TB患者的治療覆蓋率和治療成功率，提高患者的整體滿意度。