趙浩 鄭全樂(lè) 潘文龍 張強(qiáng) 徐如祥

腦卒中是嚴(yán)重威脅我國(guó)人口健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，在中國(guó)每年新發(fā)AIS患者超過(guò)200萬(wàn)。在美國(guó)，每年大約795 000人發(fā)生卒中，其中約有129 000人死于卒中，是美國(guó)第五大死亡率較高的疾病。腦卒中給社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力，全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告2013顯示，中國(guó)是全球卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家之一，約94%的卒中負(fù)擔(dān)由可控性危險(xiǎn)因素造成，因此腦卒中可以通過(guò)積極預(yù)防使致殘率降低[1,2]。

眾所周知，時(shí)間就是大腦，一旦發(fā)生AIS，每分鐘大約有1900萬(wàn)的神經(jīng)元和140億的神經(jīng)突觸壞死喪失功能[3]。重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是唯一經(jīng)過(guò)美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的AIS治療方法，且是ⅠA級(jí)證據(jù)推薦[4]。目前，國(guó)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的時(shí)間窗是3.5 h，隨著時(shí)間的推移，溶栓發(fā)生腦出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。雖然rt-PA靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法，但是在一、二級(jí)醫(yī)院只有1%～8%的AIS患者接受了靜脈溶栓治療，而在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院或中心，3 h內(nèi)的溶栓比例會(huì)上升到20%～30%。有研究表明，絕大多數(shù)患者到醫(yī)院就診的時(shí)間為3.0～4.5 h，其統(tǒng)計(jì)了1082家美國(guó)醫(yī)院，低于1/3的患者能夠在發(fā)病后3 h內(nèi)到達(dá)急診室，并且在60 min內(nèi)接受rt-PA溶栓[5]。綜合我國(guó)7個(gè)一、二線城市的31家中心（80%為三級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行的一項(xiàng)為期50 d的橫斷面前瞻性研究以及中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組（Group of the China Quality Evaluation of StrokeCare and Treatment，QUEST）和中國(guó)國(guó)家卒中的登記資料，約80%的AIS患者不能在發(fā)病3 h內(nèi)達(dá)到醫(yī)院[6,7]。中國(guó)十一·五期間中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，2007年9月至2008年8月我國(guó)132個(gè)城市中因AIS入院的患者14 702例，僅181例患者行rt-PA靜脈溶栓治療，溶栓率為1.6%[8]。QUEST對(duì)4783例缺血性卒中患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者1019例（21.3%），只有 91例（1.9%）接受了溶栓治療[9]。導(dǎo)致患者治療延誤的原因是多方面的，院前時(shí)間的延誤占主要方面。院前時(shí)間的延誤不僅耽誤患者的最佳治療時(shí)間，而且對(duì)患者的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生重大影響。患者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)生需要迅速獲得患者的病史，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并通過(guò)抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查排除靜脈溶栓禁忌證，最重要的是需行頭顱CT平掃排除有無(wú)顱內(nèi)出血。目前，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頭顱CT的檢查往往會(huì)延誤很長(zhǎng)時(shí)間?；谝陨蠁?wèn)題，優(yōu)化AIS的院前治療策略勢(shì)在必行。

一、基于救護(hù)車(chē)系統(tǒng)的移動(dòng)CT

目前市場(chǎng)上已有的移動(dòng)CT有以下幾種：CereTom（Neurologica,Danvers，MA，美 國(guó) ），Tomoscan（Philips Medical Systems，Best，荷蘭），xCAT ENT（Xoran Technologies，Ann Arbor，MI，美國(guó)）和 OTOscan（NeuroLogica，美國(guó)），其中使用和研究最多的為CereTom移動(dòng)CT，但是其造價(jià)昂貴，不利于中國(guó)基層醫(yī)院的配置。2017年陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院徐如祥團(tuán)隊(duì)成功研制了國(guó)內(nèi)第一臺(tái)完全具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的16層移動(dòng)CT，使移動(dòng)CT在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用成本大大降低。16層移動(dòng)CT具有顯著創(chuàng)新與優(yōu)勢(shì)：（1）體積和質(zhì)量更小，16層移動(dòng)CT體積（110 cm×90 cm×120 cm）和質(zhì)量（270 kg）較 CereTom 的體積（134 cm×73 cm×152 cm）及質(zhì)量（438 kg）分別下降20.62%和38.36%。輻射劑量為40.43 mGy，較CrerTom（82.52 mGy）下降 51.53%；個(gè)人功耗為 0.29 kW·h，較 CereTomm（0.47 kW·h）降低39.41%，更適用于車(chē)/機(jī)/艦等運(yùn)載遠(yuǎn)程機(jī)動(dòng)使用。此外，由于CereTom 8層移動(dòng)CT采用其底座的兩條橡膠履帶在地面轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行掃描，易受地面條件的限制，掃描控制精準(zhǔn)度差，稍有震動(dòng)即可干擾成像[11]。16層移動(dòng)CT自主創(chuàng)新設(shè)計(jì)了精密機(jī)械導(dǎo)軌和螺旋狀鋼絲減振器，解決了移動(dòng)CT精準(zhǔn)控制掃描和震動(dòng)引起的顛簸、晃動(dòng)、沖擊等干擾問(wèn)題。

傳統(tǒng)的CT由于體積大，重量沉，通常是固定不能移動(dòng)的。為了適應(yīng)多器官多臟器的檢查要求，實(shí)現(xiàn)更高的時(shí)間和空間分辨率，獲得更加清晰的圖像，傳統(tǒng)CT往往會(huì)配備很多軟件，增加了機(jī)器運(yùn)營(yíng)的成本，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且傳統(tǒng)CT的高耗電量、高輻射率以及更長(zhǎng)的掃描時(shí)間，限制了其移動(dòng)性和床旁應(yīng)用。由徐如祥團(tuán)隊(duì)研發(fā)的首臺(tái)國(guó)產(chǎn)移動(dòng)16層CT專(zhuān)門(mén)為重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）和手術(shù)單元設(shè)計(jì)，并且可以裝載至救護(hù)車(chē)中，組建移動(dòng)卒中單元。移動(dòng)CT通過(guò)可以移動(dòng)的底座，可由單人推動(dòng)穿梭于院內(nèi)通道和電梯到達(dá)患者身邊進(jìn)行頭部軸位CT掃描，有利于ICU患者和手術(shù)室患者的檢查。一項(xiàng)研究表明，采用移動(dòng)CT對(duì)400例在ICU住院的高?；颊哌M(jìn)行頭部掃描，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者只有1例，而如果采用傳統(tǒng)CT檢查，在患者搬運(yùn)途中發(fā)生并發(fā)癥的概率約為23%[10]。在手術(shù)過(guò)程中，及時(shí)的進(jìn)行移動(dòng)CT掃描，研究表明通過(guò)判讀CT掃描結(jié)果，32%的患者改變了手術(shù)治療策略，改善了患者的預(yù)后[11]。

二、流動(dòng)的小型醫(yī)院：移動(dòng)卒中單元

移動(dòng)CT除了可以在ICU和手術(shù)室中應(yīng)用，還可以與救護(hù)車(chē)結(jié)合組建移動(dòng)卒中單元。全球第一輛“移動(dòng)卒中單元”于2011年在德國(guó)建成并投入使用，相較傳統(tǒng)方式，從醫(yī)院接到急救電話到患者接受治療，時(shí)間平均縮短了20 min[12]，移動(dòng)卒中單元由救護(hù)車(chē)搭載移動(dòng)CT可進(jìn)行頭顱CT和CTA檢查，裝備實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)設(shè)備可進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。移動(dòng)卒中單元還配備與醫(yī)院相連的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，影像結(jié)果可以傳到醫(yī)院請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生判讀，也可以在專(zhuān)家指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行診治。多項(xiàng)研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)不但安全可靠，而且可以提高靜脈溶栓的成功率和患者預(yù)后[13]。因此，缺乏專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的基層醫(yī)院可以通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)得到高級(jí)卒中中心專(zhuān)家的指導(dǎo)和建議，進(jìn)行實(shí)時(shí)雙向的視頻溝通和影像資料交換，大大提高基層醫(yī)院的救治能力[14]。此外，智能手機(jī)的應(yīng)用也為實(shí)現(xiàn)電子影像的互通提供了便利條件。

移動(dòng)卒中單元在接診后可以迅速到達(dá)患者身邊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、化驗(yàn)和頭顱CT掃描可以在救護(hù)車(chē)上流水化作業(yè)完成，醫(yī)生可根據(jù)檢查結(jié)果迅速展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)救治。一旦確診為AIS，在現(xiàn)場(chǎng)即可進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓，而不必將患者再次送至附近的醫(yī)院，延誤患者的黃金治療時(shí)間。此外，移動(dòng)卒中單元可以將實(shí)施靜脈溶栓治療的患者運(yùn)送至具備后續(xù)專(zhuān)業(yè)救治能力的專(zhuān)科醫(yī)院，避免患者盲目地選擇醫(yī)院。除了AIS，癲癇和腦出血性疾病也可以通過(guò)移動(dòng)卒中單元進(jìn)行迅速的院前排除，爭(zhēng)取救治時(shí)間。2017年12月11日我國(guó)首臺(tái)國(guó)產(chǎn)16層移動(dòng)CT的移動(dòng)卒中單元落戶河北廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院，開(kāi)啟了腦卒中治療的新紀(jì)元。該單元在救護(hù)車(chē)頭側(cè)的車(chē)廂底部嵌入厚1 cm、長(zhǎng)130 cm、寬110 cm的鋼板，并采用特制的固定鏈接器將移動(dòng)CT與車(chē)底面的鋼板牢固連接，防止救護(hù)車(chē)行駛時(shí)發(fā)生移位及碰撞。移動(dòng)CT本身安裝有螺旋鋼絲減震器，可以防止震動(dòng)干擾成像。救護(hù)車(chē)側(cè)壁裝配220 V插座（50 Hz/10 A）和空調(diào)，保障移動(dòng)CT持續(xù)供電和控制車(chē)廂內(nèi)溫度（24℃±2℃）。由于移動(dòng)CT只進(jìn)行頭部掃描，機(jī)器體積和重量小，因此其耗電量與射線劑量都比傳統(tǒng)的不能移動(dòng)的CT要低很多。

采用移動(dòng)卒中單元后，AIS的響應(yīng)時(shí)間 （接到警報(bào)到治療）從傳統(tǒng)的75 min降低到平均35 min，大約有53%的患者在黃金治療時(shí)間（60 min）內(nèi)接受了治療，遠(yuǎn)高于以往未應(yīng)用移動(dòng)CT篩查的患者救治比例。移動(dòng)卒中單元在接到警報(bào)后約34 min左右即可完成CT掃描，而以往進(jìn)行常規(guī)CT檢查則需要耗費(fèi)大約71 min。德國(guó)柏林的Webber教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一個(gè)卒中急救移動(dòng)單元（stroke e mergency mobile unit,STEMO），與德國(guó)消防隊(duì)合作，在接到患者求救電話后，STEMO系統(tǒng)即可一起出動(dòng)[15]。該團(tuán)隊(duì)在2010年進(jìn)行了為期3個(gè)月的PHANTOM-S研究，證明移動(dòng)卒中單元在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用確實(shí)可行，不會(huì)對(duì)工作人員和患者的身體健康造成威脅，也不會(huì)增加患者靜脈溶栓的出血率。德國(guó)的Ebinger等[16]評(píng)估了在黃金時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的效果，發(fā)現(xiàn)采用移動(dòng)卒中單元系統(tǒng)可以將黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的比率提高6倍多，而且治療后7 d和90 d的患者死亡率不會(huì)增加，提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S研究表明基于車(chē)載移動(dòng)卒中單元的靜脈溶栓可以減少呼叫到處理的時(shí)間，不增加溶栓并發(fā)癥的發(fā)生，讓更多的患者在黃金時(shí)間內(nèi)接受治療，改善患者的預(yù)后。2015年美國(guó)克利夫蘭成立移動(dòng)卒中單元，分析了100例接受移動(dòng)卒中單元治療的患者，證實(shí)可以縮短就診至CT掃描、就診至靜脈溶栓的時(shí)間。

三、移動(dòng)卒中單元的初步探索

卒中單元可分為急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、聯(lián)合卒中單元及移動(dòng)卒中單元。移動(dòng)卒中單元是將卒中患者分散在多個(gè)病房，由一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組到不同的病房去查房，進(jìn)行健康教育，制定治療方案，完善康復(fù)計(jì)劃的卒中醫(yī)療管理體系。將移動(dòng)CT運(yùn)用到體系中，可以實(shí)現(xiàn)迅速反應(yīng)、早期排查、精準(zhǔn)治療，更好地管控血壓和生理指標(biāo)等，使患者最終獲得最有效的治療。移動(dòng)卒中單元將會(huì)提高急性腦卒中患者在黃金60 min內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓率，改善患者的預(yù)后。但是，移動(dòng)卒中單元的發(fā)展也面臨諸多問(wèn)題。目前，移動(dòng)卒中單元處于剛剛起步階段，一方面，公眾認(rèn)知的普及率不高。腦卒中救治的新理念、新技術(shù)不能得到及時(shí)有效的推廣，醫(yī)院、社區(qū)、保健機(jī)構(gòu)的宣傳和媒體的傳播不能及時(shí)銜接，且多數(shù)患者擔(dān)心移動(dòng)卒中單元體系花費(fèi)高，負(fù)擔(dān)太重。李隆齡等[17]研究指出，移動(dòng)卒中單元患者在住院成本及療效方面均優(yōu)于傳統(tǒng)腦卒中單元。另一方面，前期運(yùn)行成本投入較大。救護(hù)車(chē)、移動(dòng)CT、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備、培養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士等醫(yī)療成本的前期投入高，需要政府在資金和相關(guān)政策上給予支持。

患者意識(shí)與教育水平也會(huì)影響到院前救治的速度和移動(dòng)卒中單元的普及。很多患者通常由于自身因素延誤就醫(yī)，從而無(wú)法行rt-PA靜脈溶栓治療，一般延誤時(shí)間從38 min到4 h左右。24%～54%的患者在患病1 h內(nèi)根本沒(méi)有打求醫(yī)電話，或者根本就沒(méi)有想到要打電話給醫(yī)院。只有38%～65%的患者采取了求救于急救系統(tǒng)的方式。研究表明采用急救系統(tǒng)可以顯著縮短院前延誤時(shí)間，而采用私家車(chē)到醫(yī)院、向家庭醫(yī)生咨詢、持觀望態(tài)度往往是院前延誤的主要原因。這說(shuō)明：（1）公眾對(duì)急性腦梗死的認(rèn)識(shí)程度不夠；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有讓公眾充分了解一旦發(fā)病該向誰(shuí)發(fā)出求救信號(hào)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，女性比男性更容易識(shí)別腦卒中癥狀，受過(guò)高等教育和收入較高的人群比較容易接受腦卒中方面的教育，偏向于發(fā)病后直接求救于急救系統(tǒng)[18-20]。如果能夠早期識(shí)別卒中信號(hào)，并迅速反應(yīng)求救于移動(dòng)卒中單元，將會(huì)大大縮短院前延誤時(shí)間，提高救治率和預(yù)后。所以要不斷加強(qiáng)移動(dòng)卒中單元的知識(shí)普及，讓公眾了解并接受這種治療方式。

在這社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、信息載體不斷更新變革的時(shí)代，移動(dòng)卒中單元的誕生使人們對(duì)維護(hù)自身健康越來(lái)越重視，家庭急救方式及急救體系的應(yīng)用也愈來(lái)愈普及，尤其我國(guó)自行研發(fā)的頭顱CT的投入使用，極大地提高了患者的及時(shí)救治比例，相信移動(dòng)卒中單元的應(yīng)用會(huì)更加廣泛，從中受益的公眾也會(huì)越來(lái)越多。但是對(duì)于移動(dòng)卒中單元的流程優(yōu)化及規(guī)范推進(jìn)等還需要進(jìn)一步研究探討。

[1] 屈艷芳.移動(dòng)卒中單元50例臨床護(hù)理效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(9):1252-1254.

[2] 王隴德,王金環(huán),彭斌,等.《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2016》概要[J].中國(guó)腦血管病雜志,2017,14(4):217-224.

[3] Saver JL.Time is brain-quantified[J].Strok,2006,37(1):263-266.

[4] Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[5] Lansberg MG,Schrooten M,Bluhmki E,et al.Treatment timespecific number needed to treat estimates for tissue plasminogen activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of the modified Rankin Scale[J].Stroke,2009,40(6):2079-2084.

[6] 中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組.中國(guó)急性缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42(4):223-228.

[7] 王伊龍,吳敵,周永,等.中國(guó)七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國(guó)卒中雜志,2009,4(1):23-26.

[8] Wang Y,Liao X,Zhao X,et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR)[J].Stroke,2011,42(6):1658-1664.

[9] 張志強(qiáng),劉麗娟,張強(qiáng),等.移動(dòng)CT和常規(guī)CT檢測(cè)對(duì)顱腦損傷后腦繼發(fā)性損害及治療效果的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(11):1159-1163.

[10] Gunnarsson T,Theodorsson A,Karlsson P,etal.Mobile computerized tomography scanning in the neurosurgery intensive care unit:increase in patient safety and reduction of staff workload[J].J Neurosurg,2000,93(3):432-436.

[11] Carlson AP,Phelps J,Yonas H.Alterations in surgical plan based on intraoperative portable head computed tomography imaging[J].J Neuroimaging,2012,22(4):324-328.

[12] 徐書(shū)賢.邊“走”邊診治卒中診療前移[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2017,(18):76-77.

[13] Audebert HJ,Schenkel J,Heuschmann PU,et al.Effects of the implementation of a telemedical stroke network:the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care(TEMPiS)in Bavaria,Germany[J].Lancet Neurol,2006,5(9):742-748.

[14] Schwamm LH,Holloway RG,Amarenco P,et al.A review of the evidence for the use of telemedicine within stroke systems of care:a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2009,40(7):2616-2635.

[15] Weber JE,Ebinger M,RozanskiM,etal.Prehospital thrombolysis in acute stroke:results of the PHANTOM-S pilot study[J].Neurology,2013,80(2):163-168.

[16] Ebinger M,Winter B,Wendt M,et al.Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke:a randomized clinical trial[J].JAMA,2014,311(16):1622-1631.

[17] 李隆齡,李長(zhǎng)清,虞樂(lè)華,等.移動(dòng)卒中單元療效的初步研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(13):1236-1238.

[18] Mosley I,Nicol M,Donnan G,et al.Stroke symptoms and the decision to call for an ambulance[J].Stroke,2007,38(2):361-366.[19] Reeves MJ,Hogan JG,Rafferty AP.Knowledge of stroke risk factorsand warning signs among Michigan adults[J].Neurology,2002,59(10):1547-1552.

[20] Kleindorfer D,Khoury J,Broderick JP,et al.Temporal trends in public awareness of stroke:warning signs,risk factors,and treatment[J].Stroke,2009,40(7):2502-2506.