張瑛 朱文 劉俊婷 林兵 李樹維 勞海軍 劉濤 周繼明 司鵬飛

朝陽市第四醫(yī)院在2015年4月至2017年8月采用流程優(yōu)化完全胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)方法治療慢性結(jié)核性膿胸59例，效果良好，報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組59例患者均為慢性結(jié)核性膿胸(全膿胸39例、包裹性膿胸20例)，男44例，女15例；左側(cè)36例、右側(cè)22例、雙側(cè)1例。年齡16～75歲，中位年齡35歲。病程6周至48個月，平均[中位數(shù)(四分位數(shù))，M(Q1，Q3)]8(4,13)個月。包裹性膿腔均位于胸膜腔后外側(cè)及膈面，膿腔大小(縱徑×橫徑×深度)6.0 cm×10.0 cm×4.0 cm～22.0 cm×24.0 cm×9.0 cm，平均10.2 cm×15.4 cm×7.1 cm。49例患者術(shù)前經(jīng)影像學、免疫學、細胞學檢查綜合判斷確診或(和)組織學確診，并給予規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療2～24周后行手術(shù)治療，10例患者經(jīng)手術(shù)后標本病理檢查確診，59例患者在術(shù)后給予9～12個月的規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療。

二、手術(shù)適應證

(1)患者結(jié)核性膿胸病程在6～8周以上，抗結(jié)核藥物治療及引流膿腔不能消滅膿腔或有明顯臨床癥狀，胸痛、氣促等。(2)患者心臟及肝、腎功能等通過檢測能夠適應手術(shù)。(3)患者肺功能檢測雖為限制性通氣功能障礙，但預計手術(shù)后肺功能將能夠明顯改善者。(4)患者影像學檢查顯示雙側(cè)肺內(nèi)無廣泛破壞性或活動性肺結(jié)核病變；無肺部膿腫、支氣管胸膜瘺者。(5)患者臟壁層胸膜纖維板雖有明顯增厚、甚至鈣化，但預計行纖維板剝脫術(shù)后，肺仍能充分復張，無須行胸廓成形術(shù)者。(6)患者無重度營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)。

三、流程優(yōu)化手術(shù)方法簡介

流程優(yōu)化手術(shù)方法是筆者通過自身臨床實踐，為克服VATS治療慢性結(jié)核性膿胸的諸多技術(shù)難點而設計的新的手術(shù)方法。

患者手術(shù)均施行全身麻醉，采用雙腔或單腔導管氣管插管(病變范圍較小、估計手術(shù)時間短者也可采用喉罩通氣)，健側(cè)臥位。全膿胸和膿腔較小的包裹性膿胸手術(shù)方法有所區(qū)別。

(一)全膿胸或膿腔最大徑>10～12 cm的包裹性膿胸患者的流程優(yōu)化手術(shù)方法

1.切口布局：采用“逆向布局法”。首先在腋前線第5肋間做第一操作孔(第一孔)，切口長約2.5 cm，切開皮膚、皮下組織，以止血鉗分開胸壁肌肉層并鈍性撐開，到達胸膜層。如果止血鉗順利穿破壁層胸膜纖維板進入膿腔，則采用“直入法”，即先用吸引器盡量將膿腔內(nèi)膿液和塊狀纖維素或干酪樣物吸出。然后從該切口用卵圓鉗探查膿腔，在卵圓鉗的指引下于腋中線膿腔最低點(一般為第8或9肋間)處做一肋間隙皮膚切口作為觀察孔(第二孔)，切口長約2.0 cm。然后經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡觀察膿腔情況，再于肩胛下角線或肩胛下角線稍后方第8或9肋間做第二操作孔(第三孔)，三孔形成倒置的三角形布局。

如果術(shù)前CT掃描顯示纖維板厚度在1.0 cm以上或有鈣化，或從第一操作孔以止血鉗不能夠順利穿破壁層胸膜纖維板進入膿腔，或肋間隙明顯變窄致使胸腔鏡無法進入，則采用“胸膜外隧道法”，即于切口周圍以手指或配套合適的器械于胸膜外鈍性游離，分離出半徑約5.0 cm的范圍后， 繼續(xù)向腋中線方向胸腔下方做鈍性“隧道式”分離，直至腋中線第8或9肋間隙胸腔最低點位置，在卵圓鉗的指引下在皮膚切口做觀察孔，切口長約2.0 cm。從該觀察孔周圍繼續(xù)在胸膜外分離擴大間隙，并向肩胛下角線或肩胛下角線稍后方分離，至第8或9肋間隙做第二操作孔，完成三孔布局。如此胸膜外分離操作后，肋骨束縛得以部分解除，肋間隙變寬，使得胸腔鏡和器械進入成為可能。胸膜外分離過程中術(shù)野的滲血可以通過吸引器及時吸除，并從切口灌入熱生理鹽水沖洗止血。

2.手術(shù)操作空間的建立：如果采用“直入法”進入胸腔，則在置入胸腔鏡后在膿腔內(nèi)操作，可利用卵圓鉗、吸引器等器械向膿腔周圍繼續(xù)分離，直至纖維板與正常胸膜交界處，使得臟壁層纖維板充分分離，進一步擴大操作空間。此操作過程中如果有較多的滲血，則采用熱生理鹽水反復沖洗或者熱生理鹽水紗布壓迫的方法達到止血目的，以保證術(shù)野清晰，防止副損傷。胸壁的明確出血點可以用電鉤或電凝棒電凝止血。

如果采用“胸膜外隧道法”進入胸腔，則在置入胸腔鏡后初起操作時空間視野較為狹小，但隨著壁層纖維板的逐漸分離，操作空間會很快增大。然后采用“開天窗”法，即用電鉤或剪刀切開鏡下視野范圍的部分壁層胸膜纖維板進入膿腔。然后再逐漸去除壁層胸膜纖維板后，徹底敞開膿腔。

3.纖維板剝脫術(shù)：操作空間建立后，纖維板的剝脫順序原則是“先上后下、由后及前”，即先從側(cè)胸部開始，向上到達胸頂或膿腔頂部；再向后達后胸壁，自后胸壁向下達后肋膈角；再向前達前胸壁，自前胸壁向下達前肋膈角；最后處理膈面纖維板。采用吸引器結(jié)合其他配套器械徹底清除膿腔內(nèi)的膿液、沉積的纖維素、干酪樣壞死物。以鉆、碾、壓、刮、剪、切、撕、搗、吸等手法，鈍、銳結(jié)合分塊剝脫臟、壁層胸膜纖維板，充分松解肺臟，解除胸廓及肺臟束縛并消滅殘腔。手術(shù)中尤其要注意清除肋膈角、膈肌表面的病灶。

(二)膿腔最大徑≤10 cm的包裹性膿胸患者的流程優(yōu)化手術(shù)方法

1.胸腔鏡切口布局：術(shù)前根據(jù)影像學檢查資料在體表標記膿腔范圍，在膿腔中央所在體表投影做標記，采用“中心開花法”即首先在該處做第一個切口，為第一操作孔。如能通過“直入法”順利進入膿腔，胸腔鏡觀察病變情況允許行單孔手術(shù)，則采用單孔完成手術(shù)。如采用單孔不能完成手術(shù)，則采用“逆向布局法”，在卵圓鉗指引下在膿腔最低點盡量接近腋中線的肋間隙做一觀察孔。如果病變情況允許行單操作孔手術(shù)，則在單操作孔下完成手術(shù)。否則應在胸腔鏡觀察下，以卵圓鉗在膿腔內(nèi)指引，在適宜位置做第二操作孔，完成切口布局后進一步施術(shù)。

如果從第一操作孔不能順利進入膿腔，則采用前述的“胸膜外隧道法”依次完成切口布局再進一步施術(shù)。

2.手術(shù)空間的建立等操作：手術(shù)空間的建立、纖維板的剝脫，特別是膈面及肋膈角纖維板的處理方法同前述。

(三)術(shù)中注意事項

(1)注意對胸膜頂、前后肋膈角及脊柱旁纖維板的游離。在此處操作，要避免暴力剝脫，并盡量避免使用能量器械(電刀或電鉤等)，以避免損傷血管、神經(jīng)、膈肌、心包、食管、胸導管等重要器官或結(jié)構(gòu)。(2)剝除臟層胸膜纖維板時，要特別耐心和細致，盡量不損傷臟層胸膜。如果臟層胸膜破損，肺組織則有出血或漏氣；較小的破損可以用醫(yī)用膠噴涂粘堵，或用創(chuàng)面封閉材料貼敷封閉，較大的破損則對肺破裂處縫合修補。(3)手術(shù)過程中應間斷多次進行患側(cè)肺通氣，以促進患側(cè)肺緩慢膨脹，預防復張性肺水腫發(fā)生，手術(shù)結(jié)束前患側(cè)肺需充分膨脹。

(四)術(shù)后處理

充分對患者進行抗結(jié)核藥物治療、營養(yǎng)支持，并且保持胸腔引流管通暢，加強呼吸道及肺部護理，直至肺完全膨脹、無氣體引出和引流液<50 ml/d，且引流液為非感染性胸腔積液時，拔除引流管。

結(jié) 果

本組59例患者中，三操作孔完成50例，單操作孔完成4例，單孔(“直入法”)完成3例；2例輔助4.0～5.0 cm小切口完成手術(shù)，1例雙側(cè)慢性結(jié)核性膿胸患者進行了分期手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)持續(xù)時間60～180 min，平均[M(Q1,Q3)]110(90,140) min；術(shù)中出血150～2000 ml，平均[M(Q1,Q3)]700(550,800) ml。引流管留置時間4～22 d，平均[M(Q1,Q3)]7(5,10) d。術(shù)后住院時間6～24 d，平均[M(Q1,Q3)]9(7,12) d。術(shù)中膈肌損傷2例、肋間血管出血3例、肺破裂漏氣嚴重者9例，均在術(shù)中進行處理，結(jié)果良好。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%(14/60)：包括切口延期愈合5例、肺持續(xù)漏氣5例、乳糜胸1例；3例切口再次感染形成慢性竇道，其中2例膿液培養(yǎng)證實為耐藥結(jié)核分枝桿菌感染，調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案、局部清創(chuàng)換藥，切口均得到愈合?；颊咝g(shù)后隨訪3～36個月，平均[M(Q1,Q3)]隨訪16(8,22)個月，4例有局部胸膜增厚，無膿胸復發(fā)的患者。

討 論

目前VATS治療急性結(jié)核性膿胸(包括過渡期)的療效已經(jīng)得到肯定[1-2]；而對于病程在6～8周以上的慢性結(jié)核性膿胸的VATS治療也取得了積極進展[3-9]。但因慢性結(jié)核性膿胸的疾病特點，如胸膜纖維板明顯增厚、胸膜粘連致密、膿腔狹小、內(nèi)容物少，以及沒有足夠的操作空間、鏡下纖維板剝脫困難等，存在完全VATS治療的技術(shù)瓶頸。筆者認為，該項技術(shù)難點為：(1)患者消耗嚴重、全身情況差；肺功能減損嚴重，麻醉及手術(shù)風險大。(2)患者患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，胸腔鏡及器械進入困難。(3)患者病程長、膿腔小，入胸后沒有胸腔鏡操作空間。(4)患者胸腔粘連嚴重，解剖關(guān)系變化大，操作難度大。(5)患者臟壁層胸膜纖維板厚韌，完全胸腔鏡下剝脫切除困難。(6)膈肌表面及肋膈角纖維板的處理存在“燈下黑”現(xiàn)象，難以鏡下徹底清除。(7)缺乏配套手術(shù)器械，導致某些操作困難。(8)患者術(shù)后肺復張慢，可造成引流管位置變化，易導致引流不暢，影響術(shù)后效果。筆者在總結(jié)VATS治療慢性膿胸的經(jīng)驗基礎(chǔ)上[10]，選擇部分慢性結(jié)核性膿胸患者實施完全VATS治療，通過流程優(yōu)化逐步總結(jié)出一套解決上述技術(shù)難點的手術(shù)方法，從而初步替代了開胸手術(shù)。

流程優(yōu)化方法的技術(shù)關(guān)鍵首先在于根據(jù)患者的胸內(nèi)病變情況，采用“逆向布局法”或“中心開花法”完成切口的準確布局，從而有利于手術(shù)的順利進行。切口“逆向布局法”能保證觀察口在胸腔或膿腔的最低點(膈上部位)，使得整個手術(shù)野在觀察孔的上方，避免了在清除剝離膈上乃至前后肋膈角纖維板及膿腔病灶時出現(xiàn)“燈下黑”或“照鏡子”現(xiàn)象導致的操作困難。

慢性結(jié)核性膿胸導致胸廓塌陷、肋間隙明顯變窄，甚至胸腔鏡胸壁套管都無法安放。流程優(yōu)化方法采用 “胸膜外隧道法”，從胸膜外入路將壁層胸膜纖維板從胸壁充分分離以后，解除了肋骨束縛，使肋間隙得以擴大，胸腔鏡和器械得以順利進入。隨著壁層胸膜纖維板從胸壁分離后塌陷，然后采用“開天窗法”建立起胸腔鏡操作空間，使進一步手術(shù)簡單易行。

流程優(yōu)化方法對纖維板剝脫采用了“先上后下、由后及前”的程序化設計。針對纖維板厚韌甚至鈣化，鏡下剝脫切除纖維板困難的技術(shù)難點，采用自主設計的相應配套的手術(shù)器械，使得鏡下操作簡單易行。在直視和腔鏡觀察結(jié)合下進一步解剖分離、剝脫纖維板、清除病灶。這樣既可以縮短手術(shù)時間，又能有效地防止副損傷。

對于膈面及肋膈角纖維板清除困難的難點，流程優(yōu)化方法首先是通過切口“逆向布局法”保證觀察孔的低位設計，使得整個手術(shù)野在觀察孔的上方，避免出現(xiàn)“燈下黑”。其次，術(shù)中可以將胸腔鏡移至第一或第二操作孔，將觀察孔擴大到3.0 cm左右，用皮膚拉鉤適當拉開，在胸腔鏡照明下于觀察孔下方采用直視即可較好地觀察清除膈面纖維板的情況；采用“直視開拉鏈法”，即縱向切開膈面纖維板，向兩側(cè)撕開后，再分別剝脫、切除。此法還可以直接觀察處理膈肌損傷；同樣，從觀察孔處理肋膈角的纖維板因距離較近，也相對容易。

流程優(yōu)化方法采用“胸腔內(nèi)懸掛法”放置固定胸腔引流管，將胸腔引流管懸掛固定在側(cè)胸壁，保證術(shù)后引流管的正確位置和進行全程引流。即用特制的腹壁穿刺針(康榮華牌腹壁縫合穿刺針，淄博明遠工貿(mào)有限公司提供)在側(cè)胸壁觀察孔上方1～2個肋間隙從體表平行肋間隙向胸腔內(nèi)分兩點穿刺，從胸腔內(nèi)將7號絲線分別經(jīng)穿刺針引出體表，在胸腔內(nèi)形成一個線圈。然后將多孔胸腔引流管經(jīng)觀察孔送入胸腔，引流管穿過預置的線圈后，繼續(xù)送到胸腔頂部或術(shù)野最頂端，收緊體表縫線后疏松打結(jié)。此方法利用了兩點決定一條直線的原理，將胸腔引流管固定在側(cè)胸壁，能夠保證術(shù)后引流管的正確位置和進行全程引流。

筆者體會，病程在6～8周的患者，臟層胸膜纖維板剝脫時容易損傷臟層胸膜。病程超過8周的患者，臟層胸膜纖維板剝脫反而相對容易，而且不容易損傷臟層胸膜。筆者認為，病程在6～8周時，臟層胸膜纖維板形成時間較短，臟層胸膜的急性炎性反應還處于吸收期，較為脆弱，纖維板和胸膜之間的粘連也較嚴重，所以容易損傷臟層胸膜。病程超過8周時，臟層胸膜的急性炎性反應已吸收，臟層胸膜的順應性得以恢復，此時進行纖維板剝脫，臟層胸膜和纖維板之間的界限較為清晰，不僅剝脫相對容易，而且不容易損傷臟層胸膜。

術(shù)中剝脫部分纖維板后，要及時選取多部位的纖維板進行術(shù)中冰凍切片病理檢查，以進一步明確診斷。如術(shù)中病理診斷為惡性疾病導致的胸膜纖維板形成，應及時終止手術(shù)。術(shù)中還需要留取標本進行一般細菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，以期取得實驗室證據(jù)，指導下一步治療。

通過嚴格掌握手術(shù)適應證與禁忌證，流程優(yōu)化完全VATS用于治療病程在6～8周以上的慢性結(jié)核性膿胸患者安全可行、易于掌握、效果可靠，值得推廣。