高翔

去骨瓣減壓血腫清除或單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)是基層醫(yī)院神經(jīng)外科的常見手術(shù)，其為腦出血患者和重型顱腦損傷患者度過腦水腫高峰期、減少并發(fā)癥、降低死亡率起到重要的作用。但去骨瓣減壓術(shù)后的自體顱骨如何保存，則缺乏統(tǒng)一的標準。資料顯示國內(nèi)外很多學者從改進顱骨的儲存方法入手（超低溫保存、普通低溫保存、碘伏浸泡保存、酒精浸泡保存等），研究使顱骨經(jīng)保存后再回植入體內(nèi)的手術(shù)方式[1-4]。本研究選自2006年5月至2010年11月廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的56例需行顱骨修補的患者，利用普通冰箱冷凍保存自體顱骨，然后滅菌回植，并追蹤隨訪，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、患者資料

需行顱骨修補患者56例，男性41例，女性15例；年齡14～65歲，平均42.2歲。顱骨缺損原因：重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術(shù)后38例，高血壓腦出血開顱術(shù)后15例，大面積腦梗塞開顱顳肌貼敷術(shù)后2例，腦血管畸形開顱術(shù)后1例。顱骨缺損部位：單側(cè)額顳部缺損31例，單側(cè)顳頂部14例，雙側(cè)額部缺損6例，單側(cè)額顳部+對側(cè)鑷頂部缺損5例。顱骨缺損大小：6 cm×6 cm～14 cm×16 cm，平均 9 cm×11 cm。顱骨修補時間：首次開顱術(shù)后78～181 d，平均107 d。

二、顱骨保存方法

將術(shù)中取下的顱骨骨瓣，立即放入生理鹽水中浸泡，手術(shù)結(jié)束后，在無菌狀態(tài)下進行骨瓣表面結(jié)締組織剔除，放入碘伏溶液中浸泡半小時，然后放入雙層無菌塑料袋中密封，標識姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、住院號及聯(lián)系方式等信息，放入普通冰箱冷凍室保存。并分別于冷凍后1、3、6個月取骨標本，進行細菌學檢查。如有細菌生長，則立即重新進行滅菌并通知患者家屬。

三、手術(shù)方法

將普通冰箱冷凍室內(nèi)保存的自體顱骨于術(shù)前12 h取出，常溫自然解凍，然后在碘伏液中浸泡2 h，然后放入雙氧水中浸泡2 h，然后用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，并用骨科直徑3mm克氏針鉆頭按1個/mm2的距離將骨瓣進行鉆孔，后放入無菌生理鹽水中浸泡備用[5]。手術(shù)取原手術(shù)切口切開皮膚、皮下組織、肌肉組織、骨膜至骨窗邊緣，沿骨窗邊緣用手指觸摸感覺腦組織外假硬腦膜厚度，用手術(shù)刀銳性分離假硬腦膜與頭皮各層的黏連，將肌肉層分至頭皮側(cè)，逐漸將皮肌瓣翻起，同時用雙極電凝嚴密止血，直至顯露出四周骨窗后，將骨窗緣軟組織剔除干凈，暴露出正常骨性組織，清除首次手術(shù)時遺留的縫線、骨蠟等異物，這樣可以使骨瓣與骨窗緣之間緊密接觸，盡快建立血運，有利于骨愈合[6]。如有硬腦膜破裂、腦脊液流出，則需嚴密縫合破口，不能嚴密縫合者取筋膜進行修補，直至無腦脊液流出。硬腦膜上縫合2～3針，從骨瓣小孔中穿出用于懸吊硬膜，使硬膜緊密貼合固定在骨瓣下，將兩者之間死腔去除，以免術(shù)后形成積液或血腫[7]。肌肉邊緣縫合數(shù)針，通過骨孔固定于自體骨瓣上，以免術(shù)后顳部肌肉堆積影響美觀。骨瓣用四枚顱骨鎖固定于正常顱骨上。徹底止血，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗。皮肌瓣下放硅膠引流管，外接無菌引流袋。逐層縫合顳肌、皮下組織及頭皮，繃帶加壓包扎。術(shù)后3、6、12個月分別行頭顱CT檢查，觀察有無并發(fā)癥及顱骨愈合情況。

結(jié) 果

56例手術(shù)患者中，1例發(fā)生皮下積液，經(jīng)注射器抽吸、彈力繃帶加壓包扎后恢復(fù)；55例愈后良好，無積液、積血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，外觀平整美觀，兩側(cè)對稱。CT檢查顯示：3個月骨瓣邊緣無明顯變化，骨瓣密度與正常顱骨基本相同；6個月骨縫間隙變窄，骨瓣密度無變化；12個月后骨縫間隙模糊不清，骨瓣與骨窗間絕大部分形成骨橋達骨性愈合，骨瓣密度與正常顱骨密度無變化。

討 論

在神經(jīng)外科臨床手術(shù)中常常需要去除顱骨瓣，后期進行顱骨修補以保證頭顱骨的完整性。顱骨修補合成材料已廣泛開發(fā)，廣泛應(yīng)用，但均因價格較高、影響美觀、患者心理負擔較重等因素受到一定限制[8]。用自體顱骨做顱骨缺損修補材料有著保存簡便、無排異性、經(jīng)濟實惠、外型美觀、符合人體心理等諸多優(yōu)點[9,10]。廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科通過56例自體顱骨冷凍保存及行顱骨修補手術(shù)經(jīng)驗，認為應(yīng)用自體顱骨明顯優(yōu)于其他非自體顱骨，值得臨床推廣。

自體顱骨修補的目的是恢復(fù)顱骨的完整性，避免創(chuàng)傷性傷害，消除或減輕頭痛頭暈、局部不適、癲癇發(fā)作等顱骨缺損綜合征，達到整形美容的效果，讓患者獲得生理與心理上的安全感。

顱骨修補的適應(yīng)證：（1）顱骨缺損直徑>3 cm；（2）缺損部位有礙于美觀；（3）有顱骨缺損綜合征相關(guān)癥狀者；（4）近期無顱內(nèi)感染；（5）切口愈合良好且術(shù)區(qū)無軟組織感染者；（6）嚴重精神負擔影響工作與生活[11]。

自體顱骨修補的時間窗：筆者認為最好的時間窗為首次手術(shù)后3～6個月。因3個月以下病例創(chuàng)面愈合時間短，術(shù)中容易滲血，分離困難，術(shù)時延長，感染機會增加；腦組織表面假膜較脆弱，分離時容易破裂，形成硬膜下積液、積血幾率高，若術(shù)后引流不暢易致積血或死腔效應(yīng)[12]。術(shù)后3～6個月時腦組織表面假膜已經(jīng)形成并穩(wěn)固，術(shù)中分離時注意勿損傷這層假膜，則術(shù)后出現(xiàn)積液可能性即明顯下降。開放性顱腦損傷或傷口感染者可在治愈后6個月行顱骨修補術(shù)，此時頭部傷口瘢痕已軟化，不容易出現(xiàn)頭皮壞死、感染、積液等并發(fā)癥。也有報道，重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期（術(shù)后3～6周）行顱骨修補術(shù)，效果較好[13]。因此早期（4～8周）行顱骨修補病例較少，尚待進一步研究。

自體顱骨修補手術(shù)的體會和注意事項：（1）首次手術(shù)設(shè)計骨瓣時，要考慮到顱骨修補手術(shù)時的問題，盡量顱骨瓣一次成型，不要用咬骨鉗向四周擴大骨窗，如病情需要擴大時，盡量向一個方向即顳肌較厚的方向擴大；（2）冰箱冷凍保存的骨瓣要分別在1、3、6個月時行細菌學檢查，嚴格控制,勿將感染的顱骨植入體內(nèi)，引起顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥；（3）修補手術(shù)時，用3 mm的克氏針鉆頭按1個/mm2的距離將顱骨進行鉆孔。優(yōu)點：（1）有硬膜外積液、積血時可通過小孔引流到皮下，再通過引流管引流到體外。本組有1例發(fā)生皮下積液，經(jīng)注射器抽吸，彈力繃帶加壓包扎后恢復(fù)，無硬膜下/外積液發(fā)生；（2）可通過小孔行硬腦膜懸吊，以關(guān)閉硬膜外死腔；（3）皮下組織可生長入小孔中增加顱骨供血，促進顱骨愈合，并增加顱骨穩(wěn)定性；（4）分離皮瓣時勿損傷腦組織表面形成的一層假膜，如有意外破損應(yīng)立即修補、加固，以防形成硬膜外積液；（5）應(yīng)用顱骨鎖固定自體顱骨，穩(wěn)固、可靠、不容易活動，尤其是向顳肌方向咬除部分顱骨者；（6）皮下放置引流管，利于創(chuàng)面滲出液引流，防止形成積液。

筆者認為將自體顱骨瓣作為修補材料是最理想的選擇，具有明顯的優(yōu)越性：（1）患者心理容易接受，避免了使用其他人工替代材料給患者造成的心理負擔；（2）頭顱外形修復(fù)重建完美，低溫保存的自體顱骨瓣不變形、不縮小、弧度符合頭部生理；（3）自體顱骨瓣符合自身生理，術(shù)后恢復(fù)快，不存在免疫排斥反應(yīng)，很少發(fā)生皮下積液、感染等并發(fā)癥；（4）自體骨瓣再植時不需要修剪、塑形，操作簡單，可大大縮短手術(shù)時間；（5）經(jīng)濟實用，費用節(jié)省[14]。此外，自體顱骨還具有許多其他人工材料無法比擬的優(yōu)點，如隔溫、防寒、抗壓、抗擊等[15]。

[1] 朱毅,粱玉峰,劉鴻里,等.超低溫保存自體顱骨植入術(shù)42例分析[J].臨床外科雜志,2001,9(6):378-379.

[2] 王光義,梁幫領(lǐng).普通低溫冷凍保存自體顱骨修補術(shù)的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(4):368-370.

[3] 衡雪源,于建軍,費昶,等.碘伏浸泡冷凍保存自體顱骨行顱骨修補術(shù)臨床研究[J].濟寧醫(yī)學院學報,2003,26(3):64-65.

[4] 賀云松,黃武,羅柳寧,等.體外乙醇保存自體顱骨大骨瓣修補顱骨缺損19例[J].武警醫(yī)學院學報,2009,18(7):628-630.

[5] 洪楚宏,鄭佳坤,林小聰,等.深低溫保存下自體顱骨修復(fù)顱骨缺損200例[J].廣東醫(yī)學,2009,30(7):1116-1117.

[6] 劉子彪,熊波,陳春陽,等.深低溫貯存回植自體顱骨瓣的臨床研究[J].華西醫(yī)學,2009,24(4):805-806.

[7] 魏晨斌,魏德,陳忠儀,等.去骨瓣顱骨冷凍保存和滅活再植的臨床應(yīng)用研究(附43例報告)[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(6):54-55.

[8] 陳勁松,周匯文.自體顱骨深低溫保存與再植49例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(6):22-23.

[9] 劉宣良,魏建功,劉道斌,等.超低溫下保存自體顱骨再植的臨床研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(3):l85-187.

[10] 董如民,秦海杰.普通低溫保存自體顱骨回植顱骨成形術(shù)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(26):29.

[11] 李強,張建生,王維平,等.保存自體顱骨骨瓣修補顱骨缺損的26例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(6):459-460.

[12] 丁有才,向鵬,李京湘,等.自體顱骨修補顱骨缺損51例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(4):238-239.

[13] 馮金周,陳英.自體顱骨早期修補顱骨缺損35例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(4):236-237.

[14] 王廣義,梁幫領(lǐng).普通低溫冷凍保存自體顱骨修補術(shù)的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(4):368-370.

[15] 胡永光,李楊帆.自體顱骨修補顱骨缺損的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學,2009,21(8):1290-1291.