崔 靜 張秀英 張智玲

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是指在顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)周圍主要特征為疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動功能障礙，且不屬于風(fēng)濕等其它臨床或病理上診斷明確的顳下頜關(guān)節(jié)病的總稱。隨著社會的高速發(fā)展，競爭日益激烈，生活壓力過大給人們造成越來越大的心理負(fù)擔(dān)，心理壓力過大致使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病率亦有逐步增高的趨勢，患病率為28%～88%[1]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種病因復(fù)雜的多因素疾病，與咬合關(guān)系紊亂、損傷、自身免疫、心理因素不良咀嚼習(xí)慣、關(guān)節(jié)局部解剖異常等多種因素相關(guān)[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，國內(nèi)外研究者對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床和基礎(chǔ)研究的逐漸深入，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療逐漸從單純的生物醫(yī)學(xué)治療理念轉(zhuǎn)化為以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的治療理念。在臨床工作中，可以明顯觀察到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的心理問題表現(xiàn)突出，我國臨床工作者也逐漸認(rèn)可心理因素如緊張、工作壓力和抑郁等所引起的肌肉疲勞、功能紊亂和痙攣是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的主要病因。心理問題[3]是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者相對正常人群患有心理問題的比例更高，特別是有慢性疼痛的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者，加上其對待疾病及精神壓力的不良態(tài)度，會導(dǎo)致產(chǎn)生更多的焦慮和精神壓力等心理癥狀。因此，本文就顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病心理狀況做一簡要綜述，為提高臨床治療效果提供一定的參考。

1.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷及分類

臨床上，通常將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為4類分別是咀嚼肌紊亂病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎癥性疾病和骨關(guān)節(jié)??；美國口頜面疼痛學(xué)會將把顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為急性期和慢性期，其中急性期的癥狀持續(xù)≤3個月，慢性期的癥狀持續(xù)時間＞3個月。

2.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病心理狀況常用研究量表

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科常見病，該病可引起患者疼痛和功能障礙等癥狀，使患者產(chǎn)生緊張、抑郁等不良情緒。國外研究表明抑郁、壓力、不良情緒等心理因素可使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀隨著心理障礙程度的加重而增加。因此國內(nèi)學(xué)者針對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的心理因素調(diào)查研究使用了以下三種常用量表。

2.1 癥狀自評量表(SCL-90)SCL-90即癥狀自評量表是世界上著名的心理健康測試量表之一，也是目前精神障礙和心理疾病門診檢查量表，可用于多種疾病的精神狀況評估中并在我國TMD患者中具有良好的實(shí)用性。SCL-90[4]由90個自我評定項(xiàng)目組成，分5級評分(1分～5分)，測試的9個因子分別為軀體化、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫癥狀、焦慮、抑郁、恐怖、敵對、偏執(zhí)和精神病性，總分反映病情嚴(yán)重程度，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。心理障礙級別(SCL-90總分＜180為無心理障礙、180≤SCL-90總分 ＜225為輕度心理障礙、225≤SCL-90總分＜270為中度心理障礙、SCL-90總分≥270為重度心理障礙。該量表內(nèi)容量大、反應(yīng)癥狀豐富，能精確刻畫被試者的自覺癥狀，并可用于不同職業(yè)群體的調(diào)查，從不同側(cè)面反映各種職業(yè)群體的心理問題，但不適合于躁狂癥和精神分裂癥患者且因條目較多，被調(diào)查者缺乏耐心，影響其問卷準(zhǔn)確度。

2.2 抑郁焦慮壓力量表簡體中文版(The Depression Anxiety Stress Scale-21 DASS-21) 該量表[5-6]含21個為描述個人過去一周內(nèi)負(fù)性情緒體驗(yàn)或相應(yīng)生理反應(yīng)的題項(xiàng)，受測者就各題項(xiàng)的描述與自身實(shí)際情況的符合程度做出判斷，0為不符合，3為最符合或總是符合。全量表包括抑郁(Depression)、焦慮(Anxiety)和壓力(Stress)三個分量表，每個分量表含7個題項(xiàng)。根據(jù)DASS-21各子項(xiàng)目得分，心理問題(抑郁、焦慮、壓力)被分為正常(抑郁0～9分、焦慮0～7分、壓力0～14)，輕度(抑郁10～13分，焦慮8～9分，壓力15～18分)，中度(抑郁14～20分，焦慮10～14分，壓力19～25分)重度(抑郁21～27分、焦慮15～19分、壓力26～33分)和極重度異常(抑郁≥28分、焦慮≥20分、壓力≥34分)；并將輕度以上的心理問題作為分界值，即抑郁得分≥10，焦慮得分≥8，壓力≥15得分時，定義為存在心理問題。該量表在鑒別個體的抑郁、焦慮、壓力狀況上具有較高的實(shí)用價(jià)值，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，具有良好的信效度，可用于臨床快速篩查心理狀況，但DASS-21跨群體、跨文化的普遍適用性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 焦慮癥狀自評量表(SAS)、抑郁癥狀自評量表(SDS) 國外研究認(rèn)為SAS、SDS癥狀自評量表是用于分析患者主觀癥狀的臨床工具之一，能夠較準(zhǔn)確地反映有焦慮、抑郁傾向的精病求助者的主觀感受，近年來咨詢門診中也主要用此量表來了解焦慮、抑郁癥狀的自評情況。SAS、SDS兩個量表均為20個項(xiàng)目，每項(xiàng)目均為4級評分，按選項(xiàng)A、B、C、D分別記為1、2、3、4分，除標(biāo)星號項(xiàng)反向計(jì)分外其余均正向計(jì)分。將各項(xiàng)計(jì)分累加乘以1.25再取整得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分50以下視為正常，50～59分計(jì)為輕度焦慮傾向，60～69分為中度焦慮傾向，＞69分為重度焦慮傾向。SDS標(biāo)準(zhǔn)分53以下視為正常，53～62分判定為輕度抑郁傾向，63～72分為中度抑郁傾向，＞72分為重度抑郁傾向[7-8]。SAS、SDS癥狀自評量表是用于測量焦慮、抑郁狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表，主要用于療效評估，不能用于診斷。SAS、SDS癥狀自評量表僅適用于成年人，對于患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的青少年患者及文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

3.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病心理狀況影響因素

3.1 文化程度 國內(nèi)研究者[9]對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的文化程度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，高學(xué)歷者相對于低學(xué)歷者更容易患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，這可能與大多數(shù)高學(xué)歷者從事的工作與腦力勞動有關(guān)，且高學(xué)歷者擔(dān)任的職位相對高、任務(wù)重，承受的精神壓力相對較大，這種心理上過大的壓力增加了罹患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的風(fēng)險(xiǎn)。但對不同學(xué)歷的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者進(jìn)行心理量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低學(xué)歷患者有更明顯的焦慮和抑郁傾向。低學(xué)歷患者可能不能很好的調(diào)節(jié)和釋放顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病帶來的不適，及就醫(yī)后未能立即治愈或緩解的心理壓力，最終導(dǎo)致了更大的心理壓力。因此患者的文化程度影響患者對人體及疾病的認(rèn)識，受教育程度低的患者對生命科學(xué)的認(rèn)識程度也較低，更容易產(chǎn)生精神心理方面的異常。

3.2 性別 以往研究表明[10]性別可能是影響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病的因素。在當(dāng)前工作生活壓力過大的情況下，男性角色因面臨的社會及生活壓力相對更大，理應(yīng)在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病率上大于女性，但國外有研究結(jié)果顯示[11]顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病女性患病率是男性的3～4倍，且女性患者心理問題如焦慮發(fā)生率高及較高的個體焦慮水平會加重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀體征。這可能與女性性格敏感、情感細(xì)膩豐富，更易于將社會應(yīng)激軀體化，疼痛感覺和耐受閾值低，易對疼痛產(chǎn)生極端反應(yīng)等有關(guān)。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)注女性患者尤其是哺乳期具有產(chǎn)后抑郁的女性患者的心理狀態(tài)，避免因忽略其心理狀況而影響疾病的治療效果。

3.3 臨床癥狀 參考陳惠敏等[12]的研究方法將患者主訴癥狀分為6類：關(guān)節(jié)彈響、開口受限、單純疼痛、彈響伴疼痛、開口受限伴疼痛及其它。姚聲[13]等的研究結(jié)果顯示的疼痛和(或)開口受限的患者較單純關(guān)節(jié)彈響者心理焦慮程度高，這可能與彈響癥狀相比，開口受限多由開口時疼痛所致，且影響到患者說話、咀嚼等日常行為，因疼痛及開口受限明顯影響了患者生活質(zhì)量水平及加劇患者的心理負(fù)擔(dān)。而陳妹玲[14]研究表明單純彈響患者及疼痛伴彈響患者比疼痛伴開口受限患者具有更明顯的人格特質(zhì)性焦慮傾向。國外研究者[15]通過前瞻性隊(duì)列研究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者進(jìn)行一系列的心理評估如心理壓力、軀體癥狀及疼痛的敏感性等，并在隨訪2.8年后通過多變量分析結(jié)果顯示心理壓力越大，軀體癥狀疼痛越明顯。由此可以推斷心理焦慮狀態(tài)主要與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀及體征關(guān)系密切，隨著患者臨床癥的加重患者心理焦慮狀態(tài)也隨之加重。

3.4 患病時間與次數(shù) 根據(jù)美國口頜面疼痛學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀持續(xù)時間在3個月以上，急性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的持續(xù)時間少于3個月。國外研究[16]發(fā)現(xiàn)在多種心理社會因素中，軀體化與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛強(qiáng)度密切相關(guān)，抑郁程度將預(yù)測疼痛所引起的能力喪失。急、慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者之間心理存在差異，而慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者比急性患者的抑郁和軀體化程度較高。張靜瑩[17]研究結(jié)果顯示患病時間在6個月以上的患者心理障礙的發(fā)生率高于患病時間在3個月以下和3～6個月的患者,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者發(fā)生心理障礙的程度,會隨著患病時間的延長而變重。

國內(nèi)研究者[9]通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者多次患病與初次患病多種因素的比較得出，多次患病的患者較初次患病的患者有明顯的焦慮和抑郁傾向，且病程越長、發(fā)病頻率越高的患者心理焦慮程度越高。多次患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的病人患病時間長，承受痛苦相對較大可能導(dǎo)致了這一結(jié)果。因此，醫(yī)護(hù)人員可告知顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者應(yīng)盡早治療，一是有利于控制疾病的發(fā)展，二是可以防止心理障礙進(jìn)一步加重。

3.5 生活環(huán)境 國外研究[18]表明環(huán)境壓力對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有一定的影響，并對生活在城市與鄉(xiāng)村的美國人調(diào)查結(jié)果顯示，長期的環(huán)境壓力對人們心理因素的影響使城市居民顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率高于鄉(xiāng)村居民。

3.6 職業(yè) 國內(nèi)研究[19]認(rèn)為醫(yī)生、教師等工作強(qiáng)度大的職業(yè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率較高，其原因可能醫(yī)生的工作精神壓力較大，而教師因職業(yè)因素言語較多，關(guān)節(jié)壓力大，造成患病率的增高。夏文棣[6]等對我國5所高?？谇会t(yī)學(xué)本科生心理狀況調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象具有較高的心理問題發(fā)生率，中度以上心理問題發(fā)生率在口腔醫(yī)學(xué)本科生中也處于較高水平，其中焦率發(fā)生率為57.6%，中度以上焦慮發(fā)生率高達(dá)45%。學(xué)業(yè)壓力大、課業(yè)負(fù)擔(dān)重可能導(dǎo)致本科學(xué)生有較高的心理狀況發(fā)生率。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員除了對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者進(jìn)行?？铺幚硗猓€應(yīng)高度注意患者情緒問題，尤其對于特殊的患者人群，使患者維持良好的情緒體驗(yàn)，是提高TMD治療效率及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。

4.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病心理因素治療措施

目前國內(nèi)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的心理因素的措施主要包括藥物治療、綜合心理治療(疏導(dǎo)、解釋、鼓勵、音樂治療、電療等)、催眠療法、生物反饋療法、和認(rèn)知行為療法[20-21]。研究表明[22]心理因素與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病有一定聯(lián)系，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者軀體癥狀和心理癥狀是相互聯(lián)系，相互影響的，而消極被動的心理因素可以通過心身途徑調(diào)節(jié)TMD患者的軀體功能，讓患者自覺軀體不適，加重甚至誘導(dǎo)其肌肉慢性疼痛的產(chǎn)生。研究認(rèn)為[23]心理刺激通過神經(jīng)的中介機(jī)制將刺激傳導(dǎo)至中樞使交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸被激活，大量分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，產(chǎn)生肌收縮甚至肌痙攣，長期肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)區(qū)血供不足，從而對顳下頜關(guān)節(jié)造成損傷。防治顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病重點(diǎn)之一在于對自身精神的放松和調(diào)控，所以國內(nèi)研究者建議堅(jiān)持在治療中全面評估患者的軀體疾病和精神心理狀況的原則，特別是對于病程遷延、存在慢性疼痛的患者尤為重要。

治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病采用顳下頜關(guān)節(jié)沖洗術(shù)[23]一種有效的對癥治療方法，可改善患者的張口度及疼痛癥狀，有較好的臨床效果。研究表明[25]心理干預(yù)可以有效地緩解或消除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛癥狀，有效改善患者的心理狀況。目前，國內(nèi)[26-27]治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多單純采用顳下頜關(guān)節(jié)沖洗術(shù)或者單一的心理護(hù)理干預(yù)，而顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)和心理護(hù)理相結(jié)合的治療方式少見，我院針對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及張口受限嚴(yán)重者，顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)前采用抑郁焦慮壓力量表簡體中文版問卷評價(jià)患者的心理狀況，以此更好的提高治療效果。對于輕度心理障礙患者大多數(shù)缺乏對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病準(zhǔn)確的認(rèn)知，加重其心理負(fù)擔(dān)，因此在治療前醫(yī)護(hù)人員講解疾病的相關(guān)知識，臨床醫(yī)生與患者溝通告知顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如局部注射麻醉藥物發(fā)生暈厥、術(shù)后反應(yīng)局部腫脹、疼痛、暫時性面癱等，取得患者同意簽字后再進(jìn)行治療操作，使患者更深的了解疾病特點(diǎn)及治療方法，從而緩解緊張情緒，主動配合治療；治療中視頻播放顳下頜關(guān)節(jié)沖洗術(shù)的操作流程或開口訓(xùn)練方法，轉(zhuǎn)移患者恐懼心理；治療后病歷附加顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病保健措施如將大塊食物切成小塊后食用，避免過度大張口及咬過硬食物、注意關(guān)節(jié)區(qū)保暖等，尤其對于產(chǎn)后抑郁的患者病歷中附加科室電話及臨床醫(yī)生的網(wǎng)上聊天方式，如有不適及時聯(lián)系，緩解患者焦慮情緒。對于中重度心理障礙的患者在接受單純的顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)后由臨床醫(yī)生告知到心理?？漆t(yī)院就診治療，通過專業(yè)的心理治療建立健康的精神和情緒狀態(tài)，改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床不適癥狀。

5.發(fā)展方向與不足

綜上所述，目前臨床上治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的方法在不斷增多，但采用下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)及心理護(hù)理相結(jié)合治療方式少見，本文采用顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)及心理護(hù)理相結(jié)合方式治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，治療后短期內(nèi)即可使患者后所有癥狀中得到本質(zhì)上的改善，尤其是在開口度、疼痛等級、焦慮程度以及患者的壓迫程度，但缺乏對治療后臨床癥狀及心理狀況遠(yuǎn)期隨訪，在未來研究中應(yīng)增加此項(xiàng)調(diào)查，從而進(jìn)行更好地了解顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)及心理護(hù)理相結(jié)合治療方式的優(yōu)越性。本文雖然對輕度心理障礙的患者采取顳下頜關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)及心理護(hù)理相結(jié)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，但因我院為口腔?？漆t(yī)院，醫(yī)護(hù)人員對中重度心理障礙的患者缺乏相關(guān)心理學(xué)知識的培訓(xùn)，在要求患者轉(zhuǎn)院治療是否達(dá)到預(yù)期效果上未有后續(xù)追蹤，因此后續(xù)研究中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理學(xué)知識的學(xué)習(xí)，對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病不同程度的患者進(jìn)行差異化治療及針對性的干預(yù)，從而改善患者心理狀態(tài)及臨床不適癥狀。