劉文萍 謝婧
血栓閉塞性脈管炎是一種發(fā)生于周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病,伴有繼發(fā)性神經(jīng)改變[1]。病變主要累及中、小動脈和靜脈,尤以下肢多見,是臨床上常見的頑癥、重癥。疼痛是此類患者最突出的癥狀,后期劇烈的疼痛和漫長的病程使得患者喪失治療信心,生活質量明顯下降,許多患者難忍疼痛最終選擇截肢造成終生殘廢,因此又被稱為“第二癌癥”。本文就血栓閉塞性脈管炎疼痛的相關護理研究進展進行綜述,以期進行基于證據(jù)的最佳護理,制定護理干預措施,為患者緩解疼痛癥狀。
動脈痙攣是早期疼痛的根源,疼痛是由于血管壁和周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器官受刺激所致,但此時的疼痛尚不劇烈,可以忍受。隨著病情的發(fā)展,患者會感覺肢體疼痛加劇且痛感持續(xù)。這主要是因為中小動脈持續(xù)痙攣后內(nèi)膜增生導致肢體遠端缺血所致。本病到達晚期,就會出現(xiàn)壞疽性疼痛,多由趾(指)端潰瘍形成而引起[2]。
1.數(shù)字疼痛分級法(NRS):用 0~10 數(shù)字代表不同程度的疼痛,從無痛到劇痛,患者直接用數(shù)字來記錄疼痛的程度。0表示無痛;1~4為輕度疼痛(有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠未受干擾);5~6為中度疼痛(疼痛明顯,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受到影響);7~10為重度疼痛(疼痛劇烈,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受到嚴重干擾)。楊琳[3]采用該量表對血栓閉塞性脈管炎疼痛進行護理干預前后的科學評估,對于病情觀察有一定指導效果。
2.Wong-Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)[4]:通過對面部表情、身體動作、口頭表達進行評分,將評分結果分為3個等級:輕度(0~3分)指有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾;中度(4~6分)指疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾;重度(>6分)指疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受嚴重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。馮玉芳[5]、徐麗麗[6]等采用該量表作為缺血性疼痛程度的觀察指標,對中醫(yī)護理的干預效果進行評價。
3.視覺模擬評分法(VAS)[7]:用一條長約 10 cm的游動標尺進行評分,標尺兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面,將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位,醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù),“0~2”分為“優(yōu)”,“3~5”分為“良”,“6~8”分為“可”,>“8”分為“差”。 劉鳳等[8]、韓玉龍等[9]采用該研究工具在血栓閉塞性脈管炎患者入院時及護理(治療)后進行客觀疼痛評分,從而對護理(治療)效果進行較為客觀的評價。
4.詞語描述量表(VRS):該方法將疼痛測量尺與口述評分法相結合而成,評價結果分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛。輕度痛指疼痛完全不影響睡眠;中度痛指疼痛影響睡眠,但仍可自然入睡;重度痛指疼痛導致不能睡眠或睡眠中痛醒,需要用藥物或者其他手段輔助睡眠;劇痛指痛不欲生、生不如死的感覺。
5.長海痛尺[10]:將NRS和VRS相結合,綜合二者優(yōu)點,從客觀數(shù)字和主觀感受兩方面評估疼痛,提高準確度。該方法護士宣教容易,患者可以清晰地表達疼痛,結果較準確,但是不適用于兒童及不能進行語言交流的患者。
劉玨等[11]對5種疼痛強度評估量表進行研究,發(fā)現(xiàn)均可用于血管外科患者的疼痛強度評估,但FPS-R是最合適的量表。針對血栓閉塞性脈管炎疼痛的評估,需要滿足患者個體化需求,使評估更具有針對性和實用性,可將幾種量表合并設計成統(tǒng)一計量制度進行使用,然后由患者選擇其首選的量表并在今后固定使用該量表評估疼痛。
護理措施與下肢動脈硬化閉塞癥基本相似,由于本病多發(fā)于青年人群,大部分的患者會因為疼痛影響家庭、生活和工作。這往往會加劇患者及其家屬的心理負擔。
1.患肢護理:注意防止肢體碰傷、刺傷、壓傷和擦傷,鞋襪大小要合適。寒冷季節(jié)要注意保暖,不宜在室外長時間停留,以免凍傷。不應使用熱療,以免因組織需氧量增加而加重缺血癥狀[12]。若患者在疾病早期即出現(xiàn)間歇性跛行,應要求患者多休息減少活動量。若患肢腫脹者應臥床休息,并抬高患肢[13]。
2.使用藥物護理:
(1)應用鎮(zhèn)痛藥物。這是最直接的疼痛控制手段,常用的藥物主要有非阿片類藥物,包括布洛芬、非諾洛芬、舒林酸、單間水楊酸鎂、對乙酰氨基酚等;阿片類藥物有可待因、嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫可酮等。
(2)應用鎮(zhèn)痛泵。將鎮(zhèn)痛藥物配方混合后置于鎮(zhèn)痛泵內(nèi),指導患者或家屬調(diào)節(jié)輸出速度,根據(jù)疼痛控制情況靈活調(diào)節(jié)藥物濃度。護理人員在留置鎮(zhèn)痛泵時,應注意保持管道通暢,防止扭曲或受壓,并給予妥善固定防止脫出,同時要注意觀察和防治并發(fā)癥,定時監(jiān)測生命體征,做好詳細記錄[8]。
3.嚴格終身戒煙:吸煙是血栓閉塞性脈管炎的易感因素,在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中起重要作用[14],臨床應考慮到戒煙的重要性。煙葉中的煙堿(尼古?。┠軌蚴寡苁湛s,加重肢體缺血,而肢體遠端缺血會加重患者的疼痛。因此,應向患者詳細講述吸煙的危害性,告知患者絕對禁煙。
4.飲食護理:長期疼痛多致患者無食欲,而營養(yǎng)不良也可加劇疼痛,應鼓勵患者多食高熱量、高維生素、高蛋白的食物,加速創(chuàng)面愈合,提高機體新陳代謝的能力。楊琳[3]研究顯示,以包含飲食干預在內(nèi)的綜合措施對血栓閉塞性脈管炎患者的疼痛有緩解作用。
5.功能鍛煉:疼痛護理運動療法可促進患肢側支循環(huán)的建立,對減輕疼痛有一定療效[15]?;颊咭蜷L期疼痛而呈強迫體位,易造成患肢的關節(jié)攣縮及褥瘡,在護理此類患者時應協(xié)助患者變化體位以及活動患肢,以利于患肢血液循環(huán)的建立和生理功能恢復,預防發(fā)生肌肉萎縮[13]。具體方法為:平臥位,患肢抬高45°,維持1~2 min。然后坐起,患肢下垂床邊2~5 min,并作足部旋轉、伸屈運動10次。最后患肢放平休息2 min。每次重復練習5回,每日練習數(shù)次。
6.中醫(yī)護理:
(1)情志護理。根據(jù)中醫(yī)情志護理方法,應用七情內(nèi)傷的中醫(yī)理論,通過讓患者感知開心的人或事,轉移對疾病的不愉快心理,學會控制情緒的方法或技巧,讓患者擺脫不良情緒,配合醫(yī)護人員共同制定治療和護理的自我管理計劃[6]。
(2)藥膳調(diào)理。按照患者實際病情對血栓閉塞性脈管炎分型,對不同證型患者實施辨證施膳[16]。
(3)耳穴埋豆。使用酒精棉對患者的耳穴、耳廓后進行消毒,使用粘有王不留行籽的膠布貼于患者的交感、神門、心、腎以及皮質下穴位,每日進行按壓,每個穴位按壓1 min,3~4次/d,以出現(xiàn)酸脹感覺時為佳,每隔3 d更換一次膠布[5]。
(4)穴位按摩。選取患者的委中、陽陵泉、血海以及足三里等穴位進行按摩,每個穴位按摩2次/d,3 min/次,當患者出現(xiàn)酸麻脹感時即可[5]。同時護理人員需指導并教會患者自己學會穴位定位和按摩手法,以便其出現(xiàn)疼痛時可自行按摩。
穴位按摩及耳穴埋豆利用中醫(yī)經(jīng)絡理論和全息按摩理論,同時通過按摩穴位和交流可以降低血漿中茶酚胺含量,使交感神經(jīng)處于相對抑制狀態(tài),從而緩解疼痛[5]。張莉莉[17]研究表明采用中醫(yī)疼痛護理干預可以有效緩解骨傷科患者術后疼痛,利于患者的康復。中西醫(yī)結合護理還能降低血栓閉塞性脈管炎的復發(fā)率,提高患者滿意率和治療依從性,值得推廣[18]。
7.心理護理:患有血栓閉塞性脈管炎的患者常因為疼痛產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒,給予患者心理上的護理,可以提高其對疼痛的耐受力??芍笇Щ颊哌\用放松療法緩解疼痛,多與其交流、分散注意力,使其暫時忘記疼痛[19]。曹學卿[20]對30例脈管炎患者截肢術圍手術期的護理進行研究,發(fā)現(xiàn)有一部分患者存在幻覺疼痛,在對其應用止痛藥物緩解疼痛時,輔以分散注意力、緩解焦慮等方法減輕其疼痛。情緒放松會有利于血管擴張,改善缺血,緩解疼痛。
8.神經(jīng)阻滯手術的護理:韓玉龍等[9]研究表明,應用坐骨神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛治療下肢動脈血栓閉塞性脈管炎所致的疼痛,同口服鎮(zhèn)痛藥物比較,具有安全性高、有效性高、不良反應發(fā)生率低等優(yōu)點,同時具有改善下肢循環(huán)的作用。同時應做好術前的宣教,講解阻滯過程中的感覺,使其密切配合,做好注射局部皮膚的清潔與消毒。術后密切觀察生命體征,尤其監(jiān)測血壓,注意可能出現(xiàn)的血壓下降;同時要保持呼吸道通暢,給予吸氧;觀察穿刺部位有無出血、紅腫等癥狀;觀察可能出現(xiàn)的局部感染,若出現(xiàn)感染征象,應及早處理[21]。
總之,在對血栓閉塞性脈管炎進行護理時,根據(jù)患者疼痛特點,選擇合適評估工具對患者進行評估,及時準確將疼痛評分錄入護理工作站,讓醫(yī)生通過數(shù)字化信息平臺隨時掌握患者疼痛動態(tài),及時調(diào)整治療方案,得到有效鎮(zhèn)痛治療。同時,綜合運用多種方法進行護理,從而減輕患者的疼痛,最大程度提高其生活質量。
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