劉文萍 謝婧

血栓閉塞性脈管炎是一種發(fā)生于周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病，伴有繼發(fā)性神經(jīng)改變[1]。病變主要累及中、小動脈和靜脈，尤以下肢多見，是臨床上常見的頑癥、重癥。疼痛是此類患者最突出的癥狀，后期劇烈的疼痛和漫長的病程使得患者喪失治療信心，生活質量明顯下降，許多患者難忍疼痛最終選擇截肢造成終生殘廢，因此又被稱為“第二癌癥”。本文就血栓閉塞性脈管炎疼痛的相關護理研究進展進行綜述，以期進行基于證據(jù)的最佳護理，制定護理干預措施，為患者緩解疼痛癥狀。

一、血栓閉塞性脈管炎疼痛的原因

動脈痙攣是早期疼痛的根源，疼痛是由于血管壁和周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器官受刺激所致，但此時的疼痛尚不劇烈，可以忍受。隨著病情的發(fā)展，患者會感覺肢體疼痛加劇且痛感持續(xù)。這主要是因為中小動脈持續(xù)痙攣后內(nèi)膜增生導致肢體遠端缺血所致。本病到達晚期，就會出現(xiàn)壞疽性疼痛，多由趾（指）端潰瘍形成而引起[2]。

二、血栓閉塞性脈管炎疼痛的評估工具

1.數(shù)字疼痛分級法（NRS）：用 0～10 數(shù)字代表不同程度的疼痛，從無痛到劇痛，患者直接用數(shù)字來記錄疼痛的程度。0表示無痛；1～4為輕度疼痛（有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠未受干擾）；5～6為中度疼痛（疼痛明顯，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到影響）；7～10為重度疼痛（疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾）。楊琳[3]采用該量表對血栓閉塞性脈管炎疼痛進行護理干預前后的科學評估，對于病情觀察有一定指導效果。

2.Wong-Baker面部表情疼痛量表（FPS-R）[4]：通過對面部表情、身體動作、口頭表達進行評分，將評分結果分為3個等級：輕度（0～3分）指有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度（4～6分）指疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度（＞6分）指疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。馮玉芳[5]、徐麗麗[6]等采用該量表作為缺血性疼痛程度的觀察指標，對中醫(yī)護理的干預效果進行評價。

3.視覺模擬評分法（VAS）[7]：用一條長約 10 cm的游動標尺進行評分，標尺兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)，“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，＞“8”分為“差”。 劉鳳等[8]、韓玉龍等[9]采用該研究工具在血栓閉塞性脈管炎患者入院時及護理（治療）后進行客觀疼痛評分，從而對護理（治療）效果進行較為客觀的評價。

4.詞語描述量表（VRS）：該方法將疼痛測量尺與口述評分法相結合而成，評價結果分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛。輕度痛指疼痛完全不影響睡眠；中度痛指疼痛影響睡眠，但仍可自然入睡；重度痛指疼痛導致不能睡眠或睡眠中痛醒，需要用藥物或者其他手段輔助睡眠；劇痛指痛不欲生、生不如死的感覺。

5.長海痛尺[10]：將NRS和VRS相結合，綜合二者優(yōu)點，從客觀數(shù)字和主觀感受兩方面評估疼痛，提高準確度。該方法護士宣教容易，患者可以清晰地表達疼痛，結果較準確，但是不適用于兒童及不能進行語言交流的患者。

劉玨等[11]對5種疼痛強度評估量表進行研究，發(fā)現(xiàn)均可用于血管外科患者的疼痛強度評估，但FPS-R是最合適的量表。針對血栓閉塞性脈管炎疼痛的評估，需要滿足患者個體化需求，使評估更具有針對性和實用性，可將幾種量表合并設計成統(tǒng)一計量制度進行使用，然后由患者選擇其首選的量表并在今后固定使用該量表評估疼痛。

三、血栓閉塞性脈管炎疼痛的護理

護理措施與下肢動脈硬化閉塞癥基本相似，由于本病多發(fā)于青年人群，大部分的患者會因為疼痛影響家庭、生活和工作。這往往會加劇患者及其家屬的心理負擔。

1.患肢護理：注意防止肢體碰傷、刺傷、壓傷和擦傷，鞋襪大小要合適。寒冷季節(jié)要注意保暖，不宜在室外長時間停留，以免凍傷。不應使用熱療，以免因組織需氧量增加而加重缺血癥狀[12]。若患者在疾病早期即出現(xiàn)間歇性跛行，應要求患者多休息減少活動量。若患肢腫脹者應臥床休息，并抬高患肢[13]。

2.使用藥物護理：

（1）應用鎮(zhèn)痛藥物。這是最直接的疼痛控制手段，常用的藥物主要有非阿片類藥物，包括布洛芬、非諾洛芬、舒林酸、單間水楊酸鎂、對乙酰氨基酚等；阿片類藥物有可待因、嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫可酮等。

（2）應用鎮(zhèn)痛泵。將鎮(zhèn)痛藥物配方混合后置于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，指導患者或家屬調(diào)節(jié)輸出速度，根據(jù)疼痛控制情況靈活調(diào)節(jié)藥物濃度。護理人員在留置鎮(zhèn)痛泵時，應注意保持管道通暢，防止扭曲或受壓，并給予妥善固定防止脫出，同時要注意觀察和防治并發(fā)癥，定時監(jiān)測生命體征，做好詳細記錄[8]。

3.嚴格終身戒煙：吸煙是血栓閉塞性脈管炎的易感因素，在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中起重要作用[14]，臨床應考慮到戒煙的重要性。煙葉中的煙堿（尼古?。┠軌蚴寡苁湛s，加重肢體缺血，而肢體遠端缺血會加重患者的疼痛。因此，應向患者詳細講述吸煙的危害性，告知患者絕對禁煙。

4.飲食護理：長期疼痛多致患者無食欲，而營養(yǎng)不良也可加劇疼痛，應鼓勵患者多食高熱量、高維生素、高蛋白的食物，加速創(chuàng)面愈合，提高機體新陳代謝的能力。楊琳[3]研究顯示，以包含飲食干預在內(nèi)的綜合措施對血栓閉塞性脈管炎患者的疼痛有緩解作用。

5.功能鍛煉：疼痛護理運動療法可促進患肢側支循環(huán)的建立，對減輕疼痛有一定療效[15]?；颊咭蜷L期疼痛而呈強迫體位，易造成患肢的關節(jié)攣縮及褥瘡，在護理此類患者時應協(xié)助患者變化體位以及活動患肢，以利于患肢血液循環(huán)的建立和生理功能恢復，預防發(fā)生肌肉萎縮[13]。具體方法為：平臥位，患肢抬高45°，維持1～2 min。然后坐起，患肢下垂床邊2～5 min，并作足部旋轉、伸屈運動10次。最后患肢放平休息2 min。每次重復練習5回，每日練習數(shù)次。

6.中醫(yī)護理：

（1）情志護理。根據(jù)中醫(yī)情志護理方法，應用七情內(nèi)傷的中醫(yī)理論，通過讓患者感知開心的人或事，轉移對疾病的不愉快心理，學會控制情緒的方法或技巧，讓患者擺脫不良情緒，配合醫(yī)護人員共同制定治療和護理的自我管理計劃[6]。

（2）藥膳調(diào)理。按照患者實際病情對血栓閉塞性脈管炎分型，對不同證型患者實施辨證施膳[16]。

（3）耳穴埋豆。使用酒精棉對患者的耳穴、耳廓后進行消毒，使用粘有王不留行籽的膠布貼于患者的交感、神門、心、腎以及皮質下穴位，每日進行按壓，每個穴位按壓1 min，3～4次/d，以出現(xiàn)酸脹感覺時為佳，每隔3 d更換一次膠布[5]。

（4）穴位按摩。選取患者的委中、陽陵泉、血海以及足三里等穴位進行按摩，每個穴位按摩2次/d，3 min/次，當患者出現(xiàn)酸麻脹感時即可[5]。同時護理人員需指導并教會患者自己學會穴位定位和按摩手法，以便其出現(xiàn)疼痛時可自行按摩。

穴位按摩及耳穴埋豆利用中醫(yī)經(jīng)絡理論和全息按摩理論，同時通過按摩穴位和交流可以降低血漿中茶酚胺含量，使交感神經(jīng)處于相對抑制狀態(tài)，從而緩解疼痛[5]。張莉莉[17]研究表明采用中醫(yī)疼痛護理干預可以有效緩解骨傷科患者術后疼痛，利于患者的康復。中西醫(yī)結合護理還能降低血栓閉塞性脈管炎的復發(fā)率，提高患者滿意率和治療依從性，值得推廣[18]。

7.心理護理：患有血栓閉塞性脈管炎的患者常因為疼痛產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒，給予患者心理上的護理，可以提高其對疼痛的耐受力?？芍笇Щ颊哌\用放松療法緩解疼痛，多與其交流、分散注意力，使其暫時忘記疼痛[19]。曹學卿[20]對30例脈管炎患者截肢術圍手術期的護理進行研究，發(fā)現(xiàn)有一部分患者存在幻覺疼痛，在對其應用止痛藥物緩解疼痛時，輔以分散注意力、緩解焦慮等方法減輕其疼痛。情緒放松會有利于血管擴張，改善缺血，緩解疼痛。

8.神經(jīng)阻滯手術的護理：韓玉龍等[9]研究表明，應用坐骨神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛治療下肢動脈血栓閉塞性脈管炎所致的疼痛，同口服鎮(zhèn)痛藥物比較，具有安全性高、有效性高、不良反應發(fā)生率低等優(yōu)點，同時具有改善下肢循環(huán)的作用。同時應做好術前的宣教，講解阻滯過程中的感覺，使其密切配合，做好注射局部皮膚的清潔與消毒。術后密切觀察生命體征，尤其監(jiān)測血壓，注意可能出現(xiàn)的血壓下降；同時要保持呼吸道通暢，給予吸氧；觀察穿刺部位有無出血、紅腫等癥狀；觀察可能出現(xiàn)的局部感染，若出現(xiàn)感染征象，應及早處理[21]。

總之，在對血栓閉塞性脈管炎進行護理時，根據(jù)患者疼痛特點，選擇合適評估工具對患者進行評估，及時準確將疼痛評分錄入護理工作站，讓醫(yī)生通過數(shù)字化信息平臺隨時掌握患者疼痛動態(tài)，及時調(diào)整治療方案，得到有效鎮(zhèn)痛治療。同時，綜合運用多種方法進行護理，從而減輕患者的疼痛，最大程度提高其生活質量。

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