鮑光明 李軍

慢性硬腦膜下血腫是臨床上神經(jīng)外科常見疾病，以中老年人多發(fā)，隨著我國老齡化人口逐漸增加，臨床上發(fā)病率也隨之上升。目前最主要的治療方法仍是顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥主要是顱內(nèi)積氣、積液、血腫復(fù)發(fā)、繼發(fā)性癲癇、腦脊液漏、張力性氣顱等［1］。顱內(nèi)積氣是神經(jīng)外科手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。除少數(shù)為張力性氣顱，國內(nèi)報(bào)道為7%［2］，需手術(shù)治療干預(yù)外，其余一般進(jìn)行保守治療，治療不當(dāng)易并發(fā)再出血或繼發(fā)感染，影響患者的康復(fù)和預(yù)后，作者應(yīng)用中藥益氣補(bǔ)血法治療慢性硬腦膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)積氣患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇1999年4月至2016年7月本院慢性硬腦膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)積氣患者168例，男122例，女46例；年齡55～80歲，平均67.5歲。有明確頭顱外傷史86.4%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為慢性硬膜下血腫。（2）鉆孔引流術(shù)3～5d拔管后，影像學(xué)檢查證實(shí)血腫腔內(nèi)積氣。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者年齡55～80歲。（2）顱內(nèi)積氣量（按計(jì)算血腫方法計(jì)算）8～15ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）張力性氣顱。（2）嚴(yán)重心臟病、尿毒癥。分為2組，觀察組93例予中藥益氣補(bǔ)血法治療，男66例，女27例；平均年齡71.3歲，平均顱內(nèi)積氣量12.1ml。對(duì)照組75例予常規(guī)治療，男56例，女19例；平均年齡70.1歲，平均顱內(nèi)積氣量11.5ml。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：于局部麻醉或全身麻醉下，根據(jù)血腫的部位和大小選擇單孔或前后2孔（一高一低）。單孔引流患者選擇血腫層面最厚部位，避開頭皮或者硬膜重要血管區(qū)，進(jìn)入血腫腔以硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔內(nèi)，用生理鹽水輕柔反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。血腫腔內(nèi)放置引流管另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。采用雙孔引流患者，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳舊血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長度不超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。術(shù)畢，將2引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5d拔除。術(shù)后采用頭低位，患側(cè)臥位，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑?？深A(yù)防使用抗生素、適當(dāng)補(bǔ)液及神經(jīng)性營養(yǎng)等對(duì)癥治療1周。所有患者拔管第1、2周后均復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)血腫腔內(nèi)積氣情況。（2）觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥益氣補(bǔ)血法，中藥組方：黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓30g，炙草6g，炒白芍10g，熟地20g，當(dāng)歸10g，川芎6g，炙芪30g，陳皮6g，隨癥加減。用法：加水500ml，浸泡30min，文火熬汁100ml并提取，再加水300ml文火熬汁100ml并提取，二汁混合，分上、下午二次溫服，100ml/次，術(shù)后次日開始口服，治療2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔管1周后，觀察組CT復(fù)查證實(shí)積氣完全吸收70例，治愈率75.3%；對(duì)照組完全吸收42例，治愈率為56%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.94，P＜0.05）。1周內(nèi)新鮮出血例數(shù)（觀察組4例，對(duì)照組5例），發(fā)生感染例數(shù)（觀察組0例，對(duì)照組2例）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

慢性硬腦膜下血腫，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史。促使血腫不斷擴(kuò)大，與老年患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力高、凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)［3］。鉆孔引流術(shù)作為目前主要外科手術(shù)治療方式，其手術(shù)方法簡便、術(shù)后并發(fā)癥少，具有更高的安全性。但慢性硬腦膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有2.3%～33%［4］。顱內(nèi)積氣為慢性硬腦膜下血腫引流術(shù)后的臨床較常見并發(fā)癥，形成的因素及可能發(fā)生情況：（1）老年患者存在不同程度的腦萎縮，腦組織受長時(shí)間的血腫壓迫，血運(yùn)障礙，腦組織缺氧營養(yǎng)代謝障礙，血腫清除后，腦組織一時(shí)膨脹復(fù)位困難。（2）老年患者存在不同程度的血管壁彈性減退，血液粘稠度增高，血管舒縮功能障礙。（3）手術(shù)操作過程中氣泡溢入血腫腔，關(guān)閉創(chuàng)口前未注意充分排氣。（4）血腫清除后，血腫腔內(nèi)壓力過低，空氣從引流管壁溢入。（5）血腫清除后，出現(xiàn)再灌注損傷。（6）血腫清除術(shù)后，腦血管痙攣，腦水腫，腦腫脹，腦血管舒縮功能障礙。因此慢性硬膜下血腫手術(shù)治療拔管后針對(duì)顱內(nèi)積氣情況，西醫(yī)常采用降低血液粘稠度及血管活性藥，氧自由基清除劑、神經(jīng)性營養(yǎng)及保護(hù)劑，促進(jìn)腦代謝劑，以利腦組織生理性復(fù)位，代謝功能的恢復(fù)，從而增加腦血流量，促進(jìn)腦復(fù)張。作者臨床中發(fā)現(xiàn)抗凝藥物和抗血小板藥物的使用是引起慢性硬膜下血腫再出血、術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。Wada［5］等研究證實(shí)抗血小板藥物使用史與術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在顯著相關(guān)性。因此應(yīng)禁用抗凝藥物和抗血小板藥物。

中醫(yī)根據(jù)其情況，常將其辨為“中風(fēng)”，或根據(jù)其局部顱內(nèi)情況，辨為“血癥”，其病機(jī)、手術(shù)前首先表現(xiàn)為“瘀”、“滯”為主，日久則“氣血兩虛”，進(jìn)一步加劇“瘀”、“滯”；術(shù)后則“瘀去”，表現(xiàn)為虛（氣虛、血虛）滯為主，故術(shù)后治療上宜益氣補(bǔ)血為主，方用：黨參、白術(shù)、炙芪、熟地、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，白術(shù)、茯苓、陳皮益氣健脾行氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，川芎活血行氣，使血補(bǔ)而不滯，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，全方共奏益氣補(bǔ)血、行氣活血之功效?，F(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)初步研究以為：益氣補(bǔ)血、行氣活血具有以下作用：（1）增強(qiáng)造血功能，增加患者血流中的紅細(xì)胞，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，且使紅細(xì)胞質(zhì)豐富，輪廓不整得到改善的成紅細(xì)胞增加，提高血流中的膠體滲透壓，提高紅細(xì)胞的攜氧能力，改善缺氧狀況。（2）提高人體免疫功能，促進(jìn)腦損傷病灶的修復(fù)。（3）氧自由基的清除作用。（4）降低血液粘滯性，改善血液流變性，改善腦局部的微循環(huán)，增強(qiáng)損傷腦組織對(duì)缺氧的耐受性。（5）解除腦血管痙攣（如川芎、當(dāng)歸等有較強(qiáng)的鈣通道阻滯作用），提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，這也為中藥益氣補(bǔ)血行氣活血法治療慢性硬腦膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)積氣提供理論依據(jù)。

目前對(duì)慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后，拔除引流管后顱內(nèi)積氣（非張力性）的治療臨床上報(bào)道較少，而通常采用“自然”吸收的方式，作者應(yīng)用中藥益氣補(bǔ)血佐行氣活血法治療，療效滿意，具有推廣意義。

［1］ Zumofen D,Regli L,Levivier M,et al. Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system.Neurosurgury 2009,64(6):1116-1122.

［2］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué),湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,3:442

［3］ 江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2010:180

［4］ Ohba S,Kinoshita Y,Nakagawa T,et al.The risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma.NeurosIlrg Rev,2013,36(1):145-149.

［5］ WadaM,Yamakami I,Higuchi Y,et al.Influence of antiplatelet therapy Oil postoperative recurrence of chronic subdural hematoma:A multicenter retrospective study in 719patiems.C1in Neurol Neurosurg,2014,120:49-54.