馬露萍 黃凱 郭峭峰

在下肢骨折中，由于高能量損傷及解剖因素，Pilon骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折等術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良、皮膚壞死，甚至內(nèi)固定外露等并發(fā)癥較為常見［1-2］。如不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷性骨髓炎，甚至遠(yuǎn)端肢體壞死等并發(fā)癥。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展為解決這一難題提供了保障。2014年1月至2017年1月作者采用帶蒂脛后動(dòng)脈穿支皮瓣治療下肢骨折術(shù)后切口愈合不良29例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者29例，其中男20例，女9例；年齡20～59歲，平均41.3歲。病程為術(shù)后7～66d，平均34.1d。Pilon骨折術(shù)后前側(cè)切口愈合不良伴肌腱、內(nèi)固定外露15例，脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后內(nèi)側(cè)切口愈合不良伴內(nèi)固定外露14例。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前處理：入院后完善X線片、CT檢查，排除關(guān)節(jié)腔感染及骨髓炎形成可能。取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性12例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌4例，表皮葡萄球菌3例。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素控制感染。注重全身情況改善，根據(jù)患者具體情況支持治療，提高機(jī)體免疫力。創(chuàng)面分泌物引流，常規(guī)換藥。本組8例切口處存在急性感染或大量壞死組織等情況，予以先行清創(chuàng)及持續(xù)負(fù)壓封閉引流（VSD）1次，術(shù)后5～7d均獲得滿意創(chuàng)面后再行皮瓣修復(fù)手術(shù)。（2）手術(shù)方法：①皮瓣設(shè)計(jì)：首先應(yīng)用彩色多普勒超聲探查脛后動(dòng)脈穿支的具體位置及管徑大小，選擇走形良好、管徑大小合適的穿支，并確定其皮膚穿出點(diǎn)。以選定的穿支皮膚穿出點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，其近端擬作為皮瓣的大槳，遠(yuǎn)側(cè)至受區(qū)創(chuàng)面擬為小槳。再結(jié)合供區(qū)情況及創(chuàng)面軟組織缺損情況進(jìn)行設(shè)計(jì)。皮瓣大槳的縱向長度要比小槳和缺損區(qū)二者縱向長度之和更長［3］。其設(shè)計(jì)面積應(yīng)比創(chuàng)面稍大，以其長寬比缺損創(chuàng)面周緣長1cm左右為宜［4］。最后在確定范圍區(qū)域測量并作出相應(yīng)標(biāo)記示意圖。②徹底清創(chuàng)：清除創(chuàng)面膿液、炎性肉芽及瘢痕組織。切除貼骨瘢痕、壞死組織，直至創(chuàng)面有新鮮血液滲出，直到正常組織為止。30g/L過氧化氫及等滲鹽水反復(fù)交替沖洗若干遍，聚維酮碘浸泡約15 min。③皮瓣切取及移植：根據(jù)設(shè)計(jì)，以動(dòng)脈穿支點(diǎn)為中心，切開皮瓣周邊皮膚及筋膜，由前向后、由淺入深解剖皮瓣，分離皮瓣時(shí)將深筋膜與皮緣縫合，防止撕脫。精確追蹤解剖穿支血管蒂，解剖暴露血管蒂后，小心操作，切除周圍筋膜組織，并游離出所需長度，一般以游離2～3cm為佳。觀察與肢體相連的帶穿支血管皮瓣的血供狀態(tài)，確認(rèn)血供良好，以該穿支血管為蒂，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，大槳部分覆蓋創(chuàng)面，皮瓣小槳部分主要修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面周圍皮緣無張力縫合。供區(qū)不能直接縫合的用中厚皮片修復(fù)。（4）術(shù)后處理及觀察指標(biāo)：術(shù)后抬高患肢，烤燈保暖，密切關(guān)注皮瓣彈性、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)等情況，常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗感染、抗痙攣等藥物治療。術(shù)后2周予以拆線。出院后指導(dǎo)功能鍛煉，定期隨訪。參考張浩等［5］對(duì)皮瓣療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、皮膚感覺、患者認(rèn)可度等七個(gè)方面對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后的療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中每項(xiàng)分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)；每個(gè)等級(jí)分別記3分、2分、1分、0分。累加計(jì)算總分值，14～21分表示療效滿意，7～13分表示療效一般，0～6分表示療效不滿意。

2 結(jié)果

本組患者均獲得進(jìn)行隨訪，時(shí)間6～22個(gè)月，平均14.3個(gè)月。皮瓣成活良好，形態(tài)滿意，色澤彈性與周圍正常皮膚接近；供皮區(qū)創(chuàng)面無感染，愈合瘢痕較小。根據(jù)張浩［5］等對(duì)皮瓣療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿意22例，一般7例，滿意率達(dá)75.86%。

3 討論

3.1 切口并發(fā)癥原因分析 （1）解剖方面因素：脛骨遠(yuǎn)端因軟組織覆蓋較為薄弱，血供較差，局部脆弱的軟組織條件直接關(guān)系到治療的結(jié)果，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織水腫，導(dǎo)致切口并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。（2）骨折類型及受傷程度：Plion骨折、跟骨骨折多為高能量損傷，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良。張建國等［8］研究認(rèn)為在影響脛骨pilon骨折療效的因素中，骨折類型的嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的直接因素。由此可見分型與切口并發(fā)癥存在一定關(guān)系。（3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)能有效降低手術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。如患處存在進(jìn)行性的軟組織損傷，過早進(jìn)行手術(shù)易導(dǎo)致皮膚壞死。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)全面顧及患處軟組織條件、受傷程度、受傷時(shí)間及患者全身情況等。軟組織條件的改善可從局部腫脹程度、皮膚“皺紋”征出現(xiàn)及張力性水皰逐步消退等癥狀進(jìn)行判斷［10］。

3.2 帶蒂脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證 帶蒂脛后動(dòng)脈穿支皮瓣不僅具備傳統(tǒng)穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，而且具有轉(zhuǎn)位后皮瓣大槳覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，小槳覆蓋供區(qū)創(chuàng)面的特點(diǎn)。一方面避免傳統(tǒng)皮瓣扭轉(zhuǎn)后蒂部臃腫的外觀；另一方面縮小供區(qū)面積，部分患者供區(qū)可以直接縫合［11］。但其也存在與其他帶蒂皮瓣相似的并發(fā)癥，即靜脈回流障礙導(dǎo)致的皮瓣遠(yuǎn)端瘀血甚至壞死［12］。且需要對(duì)動(dòng)脈穿支血管的精確走行、管徑、血流速度等客觀因素及對(duì)該皮瓣適用的范圍大小、具體穿支血管的選擇等問題深入了解。

3.3 操作注意事項(xiàng) 術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)前多普勒探查的脛后動(dòng)脈穿支的定位，設(shè)計(jì)好皮瓣。穿支血管的口徑、位置關(guān)系及走行角度的選擇對(duì)皮瓣的成活均非常重要。如發(fā)現(xiàn)穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)或穿支細(xì)小，應(yīng)考慮選擇其他方法修復(fù)。其次，在解剖時(shí)不僅要防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部血管被周圍多余軟組織擠壓而影響血供，還必須在解剖血管蒂時(shí)減少對(duì)其刺激，避免血管蒂發(fā)生痙攣，因此，該術(shù)式對(duì)術(shù)者有著較高的技術(shù)要求。在術(shù)中需要做到在不傷及穿支血管的前提下，適當(dāng)切開皮瓣蒂部皮膚，以保證皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部處于無張力的狀態(tài)，不會(huì)影響皮瓣血供。皮瓣需在無張力狀態(tài)下與創(chuàng)面周圍組織縫合，如創(chuàng)面較深，可在切取皮瓣時(shí)帶上部分肌肉，對(duì)創(chuàng)腔進(jìn)行填塞。最后，供區(qū)需要植皮，在加壓打包時(shí)切忌壓迫皮瓣蒂部，以免影響皮瓣的供血及回流，導(dǎo)致皮瓣壞死。

雖然骨科手術(shù)技巧及手術(shù)器械不斷更新完善，但各類因素導(dǎo)致的下肢骨折切口并發(fā)癥仍屢見不鮮。為避免進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，早期處理此類情況非常必要，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣治療下肢骨折術(shù)后部分切口愈合不良，出現(xiàn)皮膚壞死甚至肌腱、內(nèi)固定外露療效良好，在臨床上值得應(yīng)用及推廣。

［1］ 唐三元,楊輝,李遠(yuǎn),等. 多切口多枚小鋼板治療Ruedi-Allgower II～Ⅲ型Pilon骨折. 中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(7):684-687.

［2］ 孔勁松,陳滔,鄭鑫,等. 脛骨遠(yuǎn)端雙鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效分析. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(8):1425-1426.

［3］ 董凱旋,徐永清,范新宇,等. 穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損. 中華骨科雜志,2013,33(10):1048-1052.

［4］ KT Ramesha,J Vijay,M Shankarappa. Propeller flaps and its outcomes - a prospective study of 15 cases over two-years. J Clin Diagn Res,2014,8(1):87-89.

［5］ 張浩,張曉東,庾東春,等.應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損.中華骨科雜志,2012,32(3):260-264.

［6］ 梁冰,何偉濤.微創(chuàng)小切口技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨骨折的療效觀察. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(1):65-66.

［7］ 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折. 中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(1):49-52.

［8］ 張建國,林楓松,尹雙波,等. 脛骨pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析.中華骨科雜志,2004,24(4):44-47.

［9］ 陳雁西,俞光榮. 踝關(guān)節(jié)骨折的治療策略與數(shù)字化臨床路徑. 中華骨科雜志,2011,31(9):275-283.

［10］ Ketz J,Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthoaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures.J Orthop Trauma,2012,26(6):341-347.

［11］ 沈立鋒,郭峭峰,張曉文,等.穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損25例臨床分析.中華顯微外科雜志,2012,35(6):447-449.

［12］ 沈立鋒,劉亦楊,饒利兵,等.小腿部穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖和臨床應(yīng)用. 中華顯微外科雜志,2016,39(3):269-275.