劉洋 王聰慧 周麗娟

《2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示，結(jié)直腸癌占全國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率的第3位、死亡率第4位，中國(guó)人口標(biāo)化發(fā)病率和死亡率分別為14.21例/10萬和6.15例/10萬，在沿海大中城市已成為消化道最常見的惡性腫瘤［1］。通常在初診時(shí)，大約20～25%的患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。肝臟是結(jié)直腸癌血性轉(zhuǎn)移的主要靶器官，肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者生存率及死亡率重要的預(yù)后因素，有50%患者最終死于肝轉(zhuǎn)移［2］。肝轉(zhuǎn)移灶完整切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得潛在治愈的唯一機(jī)會(huì)。未經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率僅為0.5%，而初始可手術(shù)完全切除，或經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療而獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，5年無病生存率可達(dá)到30～50%，然而，僅15～20%的患者在確診時(shí)可接受根治性切除，絕大部分患者因各種原因不能手術(shù)切除［3］。轉(zhuǎn)化治療可使10～30%初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)為可切除，對(duì)提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除率、延長(zhǎng)生存期和改善預(yù)后具有重要意義［4］。

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段之一，在腹腔鏡技術(shù)下，患者可以獲得良好的近期療效，并且諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效和開放手術(shù)無差異［5］。對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，利用腹腔鏡技術(shù)可以減少腹部切口，加速患者的康復(fù)。筆者對(duì)于結(jié)直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行護(hù)理措施如下。

一、護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前訪視

（1）術(shù)前一天前往患者病房，認(rèn)真查閱病歷，查看各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，了解患者的病史，有無過敏史，同時(shí)掌握患者的病情。訪視時(shí)了解患者的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如血管情況、備血情況、皮膚完整性、有無義齒、腸道準(zhǔn)備等；（2）手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌患者是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激，然而結(jié)直腸癌患者術(shù)前心理焦慮，嚴(yán)重的消極反應(yīng)會(huì)直接影響手術(shù)效果并增加并發(fā)癥的發(fā)生率［6］，患者在術(shù)前這個(gè)特定的時(shí)期更加需要家人的陪伴與支持、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與幫助，故應(yīng)該給患者多一分關(guān)心和鼓勵(lì)，以減輕患者的心理壓力。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天到病房訪視，儀表端莊大方，態(tài)度和藹，首先向患者家屬介紹自己及訪視的原因，消除護(hù)患間的陌生感，簡(jiǎn)要介紹一下手術(shù)室環(huán)境，告知患者進(jìn)入手術(shù)間后護(hù)士要對(duì)其進(jìn)行的工作內(nèi)容，如靜脈穿刺、安置胃管、留置尿管、擺放手術(shù)體位等，告知患者在整個(gè)手術(shù)過程中都是有護(hù)士在身旁護(hù)理來確保其安全。同時(shí)可以列舉同種手術(shù)的成功病例，以增強(qiáng)患者的信心，緩解患者的焦慮情緒，并鼓勵(lì)患者積極配合，醫(yī)護(hù)人員一同陪其順利度過手術(shù)。

2.手術(shù)間的準(zhǔn)備

手術(shù)間應(yīng)寬敞，室內(nèi)燈光照明、吸引器設(shè)備完好，室溫應(yīng)調(diào)節(jié)在22℃～24℃。

3.設(shè)備器械物品的準(zhǔn)備

按手術(shù)要求準(zhǔn)備腹腔鏡、超聲刀、高頻電刀、攝像系統(tǒng)；開腹器械、各種加件器械、腹腔鏡器械、截石位架、肩托；吻合器、止血?jiǎng)?、防粘連劑等。

（二）術(shù)中護(hù)理

1.巡回護(hù)士配合

（1）主動(dòng)熱情接待患者，巡回護(hù)士要與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生做好患者安全核查工作，了解患者禁食水情況，耐心告知患者即將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作，取得患者的配合后建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管及深靜脈置管。進(jìn)行留置胃管及尿管等操作；（2）腔鏡手術(shù)中體位特別重要，結(jié)直腸手術(shù)一般要求擺放截石位，體位的擺放既要做到不影響患者的生命體征，保證患者的安全、舒適，又要做到為術(shù)者提供清晰的手術(shù)術(shù)野，這就要求在擺放截石位時(shí)支腿架放置最低位，大腿彎曲 15°～20°，頭低 15°～30°，肩部用肩托固定以防止患者下滑［7］。同時(shí)做好皮膚護(hù)理，各個(gè)部位不能與金屬相接觸；（3）連接、調(diào)節(jié)腹腔鏡系統(tǒng)、電刀、吸引器、超聲刀等設(shè)備，并檢測(cè)器械性能是否完好，建立氣腹后，協(xié)助麻醉醫(yī)生取頭低足高位，根據(jù)手術(shù)需求調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜的方向和角度，將氣腹壓力調(diào)節(jié)至12～15 mmHg的范圍，術(shù)中密切觀察腹內(nèi)壓力變化。密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保證患者的安全，防止并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)提供臺(tái)上所需物品，同時(shí)做好肝臟手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備；（4）巡回護(hù)士與器械護(hù)士做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的清點(diǎn)工作，并確保器械的完好性。

2.器械護(hù)士配合

（1）提前20分鐘洗手，整理、檢查、清點(diǎn)器械，安裝腔鏡器械并檢查其性能是否完好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針及棉球等物品；（2）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪單；（3）與巡回護(hù)士連接好腹腔鏡的儀器設(shè)備、連接超聲刀，自檢超聲刀的性能，在操作過程中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)好鏡頭、光導(dǎo)及腔鏡器械等；（4）原發(fā)灶切除配合：協(xié)助醫(yī)生在臍上置入10 mm Trocar，左、右臍旁腹直肌外緣分別安置5 mm Trocar，右下腹安置12 mm Trocar作為主操作孔。進(jìn)入腹腔探查肝臟有轉(zhuǎn)移灶，脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔、小腸、結(jié)腸等未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，無多原發(fā)灶，術(shù)中先行乙狀結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)，再行肝轉(zhuǎn)移瘤切除。遞無損傷抓鉗及超聲刀分離乙狀結(jié)腸，顯露腸系膜下動(dòng)脈，并遞Hem-O-Lock夾夾畢，超聲刀切斷，清掃疏松組織及淋巴結(jié)，切斷血管及系膜，遞給助手需要經(jīng)肛門使用的碘伏鹽水和吻合器等；（5）腸道吻合配合：遞主刀醫(yī)生1/4碘伏紗布置于腫瘤下緣打開的腸管周圍作為保護(hù)，吻合器釘座由此口旋出，遞閉合器閉合遠(yuǎn)端腸管，遞1/4碘伏紗布置于腫瘤上方作為腸管保護(hù)，遞更換好釘倉(cāng)的閉合器閉合近端腸管，遞病理袋經(jīng)Trocar孔置入腹腔，將切除的乙狀結(jié)腸置入病理袋置于右下腹待取，同時(shí)提示醫(yī)生取出兩塊1/4碘伏小紗布。遞吻合器釘座頭置于乙狀結(jié)腸斷端和經(jīng)肛門置入的吻合器在鏡下完成直腸和乙狀結(jié)腸端端吻合。注水注氣實(shí)驗(yàn)確認(rèn)吻合口通暢，無滲漏無出血，停止氣腹。準(zhǔn)備1 000 ml溫?zé)嵴麴s水浸泡并沖洗腹腔，拔除Trocar并關(guān)閉創(chuàng)口。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)部分配合：取劍突下2 cm后向右肋緣下斜切口，入腹后取出用病理袋裝好的乙狀結(jié)腸標(biāo)本。探查肝臟轉(zhuǎn)移灶，遞鹽水紗布?jí)|墊高肝臟，遞超聲刀和更換電刀延長(zhǎng)柄來進(jìn)行腫瘤完整切除，準(zhǔn)備好止血用品等，留置引流管。關(guān)閉創(chuàng)口前器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物；（6）手術(shù)配合過程中器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和無瘤操作原則，正確安裝血管夾及正確更換閉合器釘倉(cāng)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，及時(shí)清理超聲刀上的血痂。嚴(yán)格查對(duì)術(shù)中的用物，特別是1/4的小塊紗布，確保紗布的完整無誤。

（三）術(shù)后護(hù)理

1.巡回護(hù)士

（1）由截石位還原到平臥位時(shí)候，先放一側(cè)下肢2～3分鐘后，再放另一側(cè)下肢，同時(shí)觀察患者的血壓波動(dòng)；（2）手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)在患者的床旁陪伴，確?；颊叩陌踩唬?）手術(shù)患者術(shù)后2～3天，巡回護(hù)士到病房回訪，詢問患者病情，身體恢復(fù)情況，觀察患者的精神狀態(tài)，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)詢問患者對(duì)手術(shù)術(shù)前訪視和術(shù)中護(hù)理是否有寶貴意見和建議，以便進(jìn)一步提高護(hù)理水平。

2.器械護(hù)士

（1）認(rèn)真清點(diǎn)整理手術(shù)器械，檢查腔鏡器械的完整性能；（2）對(duì)于新術(shù)式，器械護(hù)士應(yīng)做好配合筆記，并組織科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有利于手術(shù)配合質(zhì)量的提高。

二、體會(huì)

隨著外科技術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，手術(shù)入路正從開放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)乃至經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的演變［8］。外科手術(shù)是治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一手段，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔鏡進(jìn)行結(jié)直腸癌根治和同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，與傳統(tǒng)的腹部正中大切口相比，患者僅有一個(gè)相對(duì)較小的切口而進(jìn)行兩個(gè)術(shù)式的完成，患者創(chuàng)傷小、減輕了患者的疼痛感、術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)了縮短了麻醉時(shí)間。作為手術(shù)室護(hù)理工作也要隨著外科技術(shù)的發(fā)展不斷來增強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理的專業(yè)技能和進(jìn)行不斷地學(xué)習(xí)。

作為新技術(shù)和新術(shù)式要保證此類手術(shù)的成功既需要醫(yī)生的精湛技術(shù)水平，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士的配合情況也影響手術(shù)的進(jìn)程，因此需要巡回護(hù)士和洗手護(hù)士必須全力配合手術(shù)。器械護(hù)士必須掌握手術(shù)的步驟，充分了解腔鏡器械的性能及使用方法，才能在手術(shù)中順利配合。在結(jié)直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)中，肝臟手術(shù)是無菌手術(shù)而腸道手術(shù)是污染手術(shù)，所以護(hù)士必須嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)。

在腹腔鏡的手術(shù)配合中，需要隨時(shí)根據(jù)術(shù)中情況準(zhǔn)備碘伏紗布及相應(yīng)的器械，在肝轉(zhuǎn)移的切除過程中，避免使用接觸過腸管的器械和敷料。巡回護(hù)士既要做好患者的心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理等，更要熟練地掌握各種設(shè)備的使用及故障處理，密切觀察患者的生命體征及手術(shù)進(jìn)程，積極主動(dòng)配合，縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)與器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的配合，保證患者安全。

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