周子寒 余紅平

分子病理流行病學（molecular pathological epidemiology，MPE）是一個涉及病理學、流行病學等多學科的跨學科研究領域，其基于疾病的異質性和分子病理特征為基礎，應用流行病學研究設計的原理和方法，分析暴露因素（環(huán)境、飲食、生活方式、遺傳因素）及疾病個體細胞或細胞外分子水平的改變（疾病分子特征）與疾病發(fā)生、發(fā)展及預后之間的關系［1-4］，以更好地了解復雜的異質性疾病的病因和進展，并在人口健康和臨床醫(yī)學工作中提供預防和治療措施。MPE概念于2010年由Ogino等［2］率先提出，并用于腫瘤病因學研究，之后在臨床醫(yī)學、精準醫(yī)學和個性化治療等領域中均得以應用。在病因學研究方面，傳統(tǒng)流行病學只是研究暴露因素與群體患病之間的關系，只考慮群體整體而忽略了群體內部個體之間存在的細致而巨大的差異，而MPE結合了分子病理學和分子流行病學等學科，研究特定分子特征的疾病與特定暴露因素之間的關聯，并探討在特定分子特征下，不同暴露因素之間的相互作用對疾病發(fā)生、發(fā)展及預后的影響，充分考慮到了疾病的異質性。

隨著“大數據”和“精準醫(yī)學”時代到來，MPE概念和方法逐漸應用到大型前瞻性隊列或病例對照研究中，并以這些豐富的生物醫(yī)學數據資源為基礎，更準確地推斷暴露與疾病的關系。MPE的研究設計方法是傳統(tǒng)流行病學方法的優(yōu)化［5］，在前瞻性隊列研究中，通過檢測暴露者和非暴露者中發(fā)生特定改變（如基因突變）的某病發(fā)生率，同時也檢測未發(fā)生特定改變（無基因突變）的某病發(fā)生率，以評估某暴露因素是否引起患病個體發(fā)生某種特定改變；在病例對照研究設計中，分析研究因素在基因突變型、基因野生型患者和對照組之間的分布差異，以評估某暴露因素是否與某些特定改變有關聯。

至今為止，MPE研究已被廣泛應用于結直腸癌、肝癌、乳腺癌和肺癌等惡性腫瘤的研究，本文對近年來MPE在腫瘤病因學研究中的應用作一綜述。

1 結直腸癌分子病理流行病學

結直腸癌是多因素、多基因、多途徑共同作用發(fā)展而來。以往研究表明，染色體不穩(wěn)定性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、表觀基因組不穩(wěn)定性（如CpG島甲基化表型CIMP），以及體細胞突變、插入缺失和拷貝數改變等單獨或相互作用可導致結直腸上皮細胞惡性化［6］。Campbell等［7］研究 MSI、體質指數（BMI）和結直腸癌風險的關系，發(fā)現在微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）狀態(tài)下，BMI大小與結腸癌發(fā)病風險呈正相關，而在MSI狀態(tài)下兩者無關聯。Van Guelpen等［8］在結腸癌患者葉酸代謝通路與CpG島甲基化表型狀態(tài)關系的研究中，發(fā)現亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因677位點多態(tài)性僅與CIMP表型陽性結腸癌的發(fā)病風險有關，而與CIMP表型陰性結腸癌發(fā)病風險無關；MTHFR基因1298位點多態(tài)性僅與CIMP表型陰性結腸癌的發(fā)病風險有關，而與CIMP表型陽性結腸癌的發(fā)病風險無關。此外，在以往流行病學研究中發(fā)現［9］，吸煙與結直腸癌發(fā)病風險的相關性較低，但進一步將結直腸癌按MSI和CIMP狀態(tài)分型后，發(fā)現吸煙與高度MSI和高度CIMP表型的結直腸癌發(fā)病風險有關［10-11］。因此，今后開展結直腸癌病因學研究時，應注意考慮結直腸癌表型，不同分子分型的結直腸癌，其病因學可能不同。

所有疾病的病理過程都涉及多種細胞因子的相互作用，其中也包括在組織微環(huán)境中參與免疫應答的細胞因子。Song等［12］在ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）對結直腸癌發(fā)病風險研究中，發(fā)現在高密度FOXP3+調節(jié)性T細胞型中，相對于ω-3 PUFA攝入量低于0.15 g/d的個體，ω-3 PUFA攝入量高于0.35 g/d的個體發(fā)生結直腸癌的風險比（HR）為 0.57（95%CI：0.40～0.81，P＜0.001），而在 CD3+、CD8+和 CD45RO+細胞型中，ω-3 PUFA攝入量與結直腸癌發(fā)病風險均無統(tǒng)計學意義（P＝0.34），提示高攝入ω-3 PUFA可降低高水平FOXP3+調節(jié)性T細胞型結直腸癌的發(fā)病風險。此外，一項阿司匹林與結直腸癌發(fā)病風險的相關性研究［13-14］發(fā)現，服用阿司匹林與環(huán)氧合酶 2（COX-2）高表達相關（P=0.02），在COX-2高表達患者中，規(guī)律服用阿司匹林與結直腸癌發(fā)病風險降低顯著相關（RR=0.64，95%CI：0.52～0.78），而在 COX-2 低或無表達患者中，規(guī)律服用阿司匹林與結直腸癌發(fā)病風險無關聯（RR=0.96，95%CI：0.73～1.26），提示規(guī)律服用阿司匹林類藥物可降低結直腸癌發(fā)病風險的作用僅在COX-2高表達型結直腸癌中體現。同樣，Cao等［15］在對阿司匹林的使用與結直腸癌發(fā)病風險性研究中，發(fā)現在低密度腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）型患者中，規(guī)律服用阿司匹林可降低結直腸癌發(fā)病風險（RR=0.72，95%CI：0.63～0.81），但在中等密度 TILs型（RR=0.95，95%CI：0.72～1.24）或高密度 TILs型（RR=1.09，95%CI：0.78～1.51）中，規(guī)律服用阿司匹林與結直腸癌發(fā)病風險無關聯。此外，該研究還發(fā)現服用阿司匹林劑量和持續(xù)時間的增加與低密度TILs型結直腸癌發(fā)病風險降低顯著相關（P＜0.001），而與中密度和高密度TILs型結直腸癌發(fā)病風險無關（P＝0.28），提示腫瘤微環(huán)境中的免疫應答在阿司匹林化療效果中具有潛在作用，進一步說明了先天性和適應性免疫在健康和疾病中的重要作用，機體的免疫特征亦可作為分子病理流行病學的分型依據之一，對暴露因素、腫瘤分子特征和免疫特征的綜合分析可更好地了解腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程，尤其對了解腫瘤的病因至關重要。

2 肝癌分子病理流行病學

肝癌是異質性最強的惡性腫瘤之一。大量分子流行病學研究［16-18］表明，基因的遺傳多態(tài)性與肝癌發(fā)病風險有關，比如氧化應激、DNA損傷修復、免疫反應等生物學通路的基因單核苷酸多態(tài)性與肝癌發(fā)病風險相關，不同基因型的個體罹患肝癌風險不同。另外，越來越多的流行病學研究證實糖尿病是肝癌的獨立危險因素［19-20］，但糖尿病影響肝癌發(fā)病風險的分子機制仍不清楚。Ueyama等［21］在日本人群中探討非病毒性肝炎2型糖尿?。═2DM）患者PNPLA3和JAZF1基因多態(tài)性與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)病風險的關系，將研究對象分為T2DM-HCC組和T2DM-non-HCC組，發(fā)現在非病毒性肝炎T2DM人群中，PNPLA3和JAZF1基因多態(tài)性與HCC發(fā)病風險增加有關，其中PNPLA3 rs738409基因多態(tài)性是HCC發(fā)生最主要的危險因素。Capone等［22］在T2DM組、HCV組、HCC組、T2DM-HCC組和健康對照組的病例對照研究中發(fā)現，相比T2DM或HCC患者，T2DM-HCC 患者血清中 IL-2r、sIL-6 Ra、IL-16、IL-18、HGF、β-NGF、CXCL1、CXCL12、ADIPOQ 和 IFN-α 等炎癥因子水平較高，但LEP水平較低；相比T2DM患者，T2DM-HCC患者血清中趨化因子CXCL9、血小板內皮細胞黏附分子-1（PECAM-1）、催乳素和胰高血糖素水平較高，而血管內皮細胞生長因子受體sVEGFR-1和sVEGFR-2水平較低，提示在不同分子特征肝癌中，這些細胞因子水平具有明顯差異性，可為今后肝癌分子病理流行病學研究提供分型依據，從而更深入解釋糖尿病在肝癌發(fā)生中的作用及致病機制。

在中國東部和東南部，HCC發(fā)生的危險因素主要有高黃曲霉毒素B1（AFB1）暴露、HBV和HCV感染。Long等［23］在1 499例HCC患者和2 045名健康對照者中，根據外周血中AFB1蛋白（ALB）加合物水平確定患者AFB1的暴露水平，將食用玉米和花生等被AFB1污染的食物的時間定義為AFB1暴露年，以評估XRCC4編碼區(qū)21個單核苷酸多態(tài)性與AFB1相關HCC發(fā)病風險和預后的關系。結果發(fā)現，在21個單核苷酸多態(tài)性中，rs28383151與HCC發(fā)病風險有關，攜帶rs28383151 AA/AG基因型的個體罹患HCC的風險增加（OR=2.17；95%CI：1.77～2.67），且與 AFB1暴露存在交互作用，即隨著AFB1暴露年和暴露水平增加，HCC發(fā)病風險升高，提示XRCC4 rs28383151多態(tài)性可能是AFB1相關HCC的發(fā)病風險和預后分子標志物。因此，將疾病進行更細致的分子分型，能更好地了解疾病的病因及發(fā)病機制，更有效地識別疾病高危人群，為疾病防治提供更高效靶點。

3 乳腺癌分子病理流行病學

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，Perou等［24］于2000年首次提出乳腺癌分子分型的概念，將乳腺癌分為雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性及陰性2組，ER陰性組占所有乳腺癌患者的20%～30%，且其在年輕婦女和非洲婦女中比例較高，ER陰性組的病因學和臨床特征不同于ER陽性組。一項ER陰性乳腺癌全基因關聯研究（genome-wide association studies，GWAS）發(fā)現［25］，MDM4 rs4245739、LGR6 rs6678914、2p24.1號染色體rs12710696和FTO rs11075995基因多態(tài)性與ER陰性乳腺癌易感性有關，而與ER陽性乳腺癌易感性無關，提示ER陽性和ER陰性乳腺癌的病因和發(fā)病機制不同。癌癥基因圖譜（the cancer genome atlas，TCGA）［26］在基因分子水平上根據 ER、孕激素受體（PR）、人體表皮生長受體2（HER2）及增殖細胞核抗原（Ki-67）的表達水平將乳腺癌分成了4種重要類型，即管腔上皮 A 型（Luminal A）：ER（+）/PR（+），HER2（-），PR≥20%，Ki-67＜14%；管腔上皮B 型（LuminalB）：ER（+）/PR（+），Ki-67＞14%，HER2（+）；HER2 過表達型：ER（-），PR（-），HER2（+）；基底樣型（basal）：ER（-），PR（-），HER2（-）。此后大量研究從臨床實踐、患者預后及治療反應等方面證實了這些不同分子類型乳腺癌有其各自的特異性，如程洪濤［27］在628例非轉移性浸潤性乳腺癌患者中發(fā)現，不同乳腺癌分子亞型（Luminal A、Luminal B、HER2過表達型和basal型）在腫瘤平均大小、發(fā)病年齡、淋巴結轉移狀態(tài)、腫瘤分期、病理分期、放射治療及無病生存時間方面均具有顯著性差異，basal亞型乳腺癌淋巴結轉移陽性和高級別淋巴結轉移較Luminal A型乳腺癌顯示出較低的風險，HER2過表達型在高級別淋巴轉移中有較高風險性，此外，basal亞型和HER2過表達型乳腺癌較Luminal型乳腺癌的無病生存率差，提示分子分型是淋巴結轉移和高級別淋巴結轉移型乳腺癌的獨立預測因子，可作為乳腺癌無病生存的獨立預后因子。

新輔助化療是目前治療局部晚期乳腺癌的標準治療方案，其療效可用于判斷預后，達到病理完全緩解（pCR）患者，即在乳腺或淋巴結內沒有浸潤性的殘留病變，可獲得更長的無病生存期和總生存期。吳建南等［28］分析接受表阿霉素聯合多西紫杉醇方案（ET方案）的244例乳腺癌，發(fā)現HER2過表達型和basal型乳腺癌的pCR率均明顯高于Luminal型乳腺癌，而5年無病生存率和5年總生存率均明顯低于Luminal型，提示乳腺癌分子分型可作為乳腺癌病理完全緩解的獨立預測因子。此外，Janiszewska等［29］用等位基因特異性PCR（一種聯合檢測單細胞拷貝數變異和單核苷酸新技術）檢測乳腺癌標本中的突變基因，發(fā)現在新輔助治療期間，所有HER2陽性乳腺癌患者在接受蒽環(huán)類藥物聯合紫杉類藥物化療的基礎上，分別接受曲妥珠單抗、拉帕替尼或兩者聯合應用，攜帶PIK3CA基因突變型的HER2陽性乳腺癌患者的pCR率明顯低于野生型患者，提示PIK3CA基因突變的HER2陽性乳腺癌患者可能對新輔助化療聯合靶向治療不敏感。該研究表明了腫瘤內異質性對新輔助化療反應的影響，有助于更準確地在新輔助化療療效較差的HER2陽性乳腺癌人群中篩選更為敏感的基因型患者進行聯合治療，提高pCR率，獲得更長生存期。由此可見，不同分子分型的乳腺癌，其病因學、疾病進程、治療方式及對治療的反應以及預后不盡相同，因此，應將分子分型和乳腺癌病理組織學分類綜合起來，開展MEP相關研究，為乳腺癌患者制定更有效的個體化治療方案。

4 肺癌分子病理流行病學

50%的非小細胞肺癌患者（non-small cell lung cancer，NSCLC）存在表皮生長因子受體（EGFR）或KRAS基因突變，這些突變與酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療肺癌的效果有關［30］。已有研究表明［31］，EGFR 突變在亞裔女性、肺腺癌及非吸煙者中的突變率較高，隨著吸煙劑量和持續(xù)時間增加，EGFR突變率降低，表明吸煙與否對預測EGFR突變具有重要意義。Pao等［32］和 Eberhard 等［33］研究發(fā)現，小分子表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR TKI）治療KRAS突變型肺癌療效較差。與EGFR突變相比，KRAS突變型肺癌預后較差，但KRAS突變無性別差異，在白人和曾經或目前吸煙者中的突變率較高［34］。 Dogan 等［35］在3 026例肺腺癌患者中，發(fā)現EGFR突變更多發(fā)生在非吸煙患者中，而KRAS突變更多發(fā)生在吸煙患者中，且在吸煙長達10年的患者中，以EGFR突變?yōu)橹?，在曾經吸煙的肺腺癌患者中，戒煙年數增加可引起EGFR突變，但與KRAS突變無關。此外，不吸煙患者較吸煙患者更容易發(fā)生KRAS G12D（G>A）突變，而KRAS G12C（G>T）突變在女性吸煙患者中更頻繁，這些女性患者較相同突變基因的男性患者更年輕，且較少抽煙。這項研究表明，不同組織學和分子亞型乳腺癌之間的病因及發(fā)病機制不同，進一步說明在復雜疾病病因研究中進行分子和病理分型的重要性，MPE則可幫助闡明復雜因素之間這種潛在而重要的流行病學聯系。

5 總結與展望

綜上所述，腫瘤分子病理流行病學研究不僅可以確定以前未知的暴露類型與腫瘤發(fā)病風險、疾病進展的關系，還可以識別在某些行為或藥物干預中獲益的疾病亞型，從而發(fā)現可用于腫瘤風險評估、早期檢測、預后和治療的分子標志物。典型的分子病理流行病學研究是根據分子標志物探討暴露因素與疾病發(fā)病風險的關系，現代分子病理流行病學則可通過分子病理學、免疫或微生物標志物解決傳統(tǒng)“暴露-疾病”關系的潛在異質性問題，為不同的“暴露-疾病”關系病因和發(fā)病機制提供獨特的見解，為早期發(fā)現、預防和治療疾病提供了科學策略。目前，分子病理流行病學已成為流行病學研究領域中一個不斷發(fā)展的熱點領域。但是，分子病理流行病學研究也存在一定困難。首先，分子病理流行病學研究地開展離不開“大數據”的支持，這需要多方面努力實現腫瘤分子大數據庫的建立和維護；其次，在研究疾病異質性時，不可避免地進行多次假設檢驗，將導致許多假陽性結果，因此，需要在分子病理流行病學研究中開發(fā)針對疾病異質性的獨特統(tǒng)計方法［36-37］；第三，分子病理流行病學是多學科結合的研究領域，但目前卻十分缺乏具有分子病理學、流行病學和生物統(tǒng)計學等多學科專業(yè)知識的研究人員。如來翀所說，我們有必要改造和重塑現有的學科構架，融合構建適合相關學科發(fā)展的交叉研究中心，吸引更多相關領域的研究人員共同合作，促進分子病理流行病學發(fā)展［38］。隨著分子病理流行病學研究的發(fā)展及其在臨床醫(yī)學和人口健康科學領域中的應用，人類復雜疾病的異質性將更加得到重視、理解和認識，真正意義上推動精準醫(yī)學實施，并為制定規(guī)范化和個體化的疾病防治策略提供科學依據。

［1］ Ogino S，Chan AT，Fuchs CS，et al.Molecular pathological epidemiology of colorectal neoplasia：an emerging transdisciplinary and interdisciplinary field［J］.Gut，2011，60（3）：397-411.

［2］ Ogino S，Stampfer M.Lifestyle factors and microsatellite instability in colorectal cancer：the evolving field of molecular pathological epidemiology［J］.J Natl Cancer Inst，2010，102（6）：365-367.

［3］ Morikawa T，Kuchiba A，Yamauchi M，et al.Association of CTNNB1（beta-catenin） alterations，body mass index，and physical activity with survival in patients with colorectal cancer［J］.JAMA，2011，305（16）：1685-1694.

［4］ Ogino S，Nosho K，Meyerhardt JA，，et al.Cohort study of fatty acid synthase expression and patient survival in colon cancer［J］.J Clin Oncol，2008，26（35）：5713-5720.

［5］ 張?zhí)煲?，譚紅專.分子病理流行病學［J］.中華流行病學雜志，2015，36（7）：762-764.

［6］ JassJR.Classificationofcolorectalcancerbasedoncorrelationofclinical，morphologicalandmolecularfeatures［J］.Histopathology，2007，50（1）：113-130.

［7］ Campbell PT，Jacobs ET，Ulrich CM，et al.Case-control study of over-weight，obesity，and colorectal cancer risk，overall and by tumor microsatellite instability status［J］.J Natl Cancer Inst，2010，102（6）：391-400.

［8］ Van Guelpen B，Dahlin AM，Hultdin J，et al.One-carbon metabolism and CpG island methylator phenotype status in incident colorectal cancer：a nested case-referent study［J］.Cancer Causes Control，2010，21（4）：557-566.

［9］ Botteri E，Iodice S，Bagnardi V，et al.Smoking and colorectal cancer：a meta-analysis［J］.JAMA，2008，300（23）：2765-2778.

［10］ Limsui D，Vierkant RA，Tillmans LS，et al.Cigarette smoking and colorectalcancerriskbymolecularlydefinedsubtypes［J］.JNatlCancerInst，2010，102（14）：1012-1022.

［11］ NishiharaR，MorikawaT，KuchibaA，et al.A prospective study of duration of smoking cessation and colorectal cancer risk by epigenetics-related tumor classification［J］.Am J Epidemiol，2013，178（1）：84-100.

［12］ Song M，Nishihara R，Cao Y，et al.Marine omega-3 polyunsaturated fatty acid intake and risk of colorectal cancer characterized by tumorinfiltrating T cells［J］.JAMA Oncol，2016，2（9）：1197-1206.

［13］ Chan AT，Ogino S，Fuchs CS.Aspirin and the risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX-2 ［J］.N Engl J Med，2007，356（21）：2131-2142.

［14］ Chan AT，Ogino S，Fuchs CS.Aspirin use and survival after diagnosis of colorectal cancer［J］.JAMA，2009，302（6）：649-658.

［15］ Cao Y，Nishihara R，Qian ZR，et al.Regular Aspirin use associates with lower risk of colorectal cancers with low numbers of tumor-infiltrating lymphocytes［J］.Gastroenterology，2016，151（5）：879-892.

［16］ Miki D，Ochi H，Hayes CN，et al.Variation in the DEPDC5 locus is associated with progression to hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C virus carriers［J］.Nat Genet，2011，43（8）：797-800.

［17］ Wang B，Huang G，Wang D，et al.Null genotypes of GSTM1 and GSTT1 contribute to hepatocellular carcinoma risk：evidence from an updated meta-analysis［J］.J Hepatol，2010，53（3）：508-818.

［18］ Wei Y，Liu F，Li B，et al.Polymorphisms of tumor necrosis factor-alpha and hepatocellular carcinoma risk：a HuGE systematic review and meta-analysis［J］.Dig Dis Sci，2011，56（8）：2227-2236.

［19］ Gao C，Fang L，Zhao HC，et al.Potential role of diabetes mellitus in the progression of cirrhosis to hepatocellular carcinoma：a cross-sectional case-control study from Chinese patients with HBV infection［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12（4）：385-393.

［20］ Zhang H，Gao C，Fang L，et al.Metformin and reduced risk of hepatocellular carcinoma in diabetic patients：a meta-analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2013，48（1）：78-87.

［21］ Ueyama M，Nishida N，Korenaga M，et al.The impact of PNPLA3 and JAZF1 on hepatocellular carcinoma in non-viral hepatitis patients with type 2 diabetes mellitus［J］.J Gastroenterol，2016，51（4）：370-379.

［22］ Capone F，Guerriero E，Colonna G，et al.The cytokinome profile in patients with hepatocellular carcinoma and type 2 diabetes［J］.PLoS One，2015，10（7）：e0134594.

［23］ Long XD，Yao JG，Zeng Z，et al.Polymorphisms in the coding region of X-ray repair complementing group 4 and aflatoxin B1-related hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2013，58（1）：171-181.

［24］ Perou CM，S?rlie T，Eisen MB，et al.Molecular portraits of human breast tumours［J］.Nature，2000，406（6797）：747-752.

［25］ Garcia-ClosasM，CouchFJ，LindstromS，etal.Genome-wideassociation studies identify four ER negative-specific breast cancer risk loci［J］.Nat Genet，2013，45（4）：392-398，398e1-2.

［26］ Cancer Genome Atlas Network.Comprehensive molecular portraits of human breast tumours［J］.Nature，2012，490（7418）：61-70.

［27］程洪濤.中國婦女乳腺癌分子分型和臨床病理特點及預后的聯系［D］.武漢：華中科技大學，2012.

［28］吳建南，李順榮，顧然，等.乳腺癌分子分型在新輔助化療療效和預后中的預測作用［J］.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2011，32（3）：383-388.

［29］ JaniszewskaM，Liu L，AlmendroV，et al.In situ single-cell analysis identifies heterogeneity for PIK3CA mutation and HER2 amplification in HER2-positivebreastcancer［J］.NatGenet，2015，47（10）：1212-1219.

［30］ Pao W，Miller V，Zakowski M，et al.EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from"never smokers"and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2004，101（36）：13306-13311.

［31］Gazdar AF.Activating and resistance mutations of EGFR in non-smallcell lung cancer：role in clinical response to EGFR tyrosine kinase inhibitors［J］.Oncogene，2009，28（Suppl 1）：S24-31.

［32］ Pao W，Wang TY，Riely GJ，et al.KRAS mutations and primary resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib［J］.PLoS Med，2005，2（1）：e17.

［33］ Eberhard DA，Johnson BE，Amler LC，et al.Mutations in the epidermal growth factor receptor and in KRAS are predictive and prognostic indicators in patients with non-small-cell lung cancer treated with chemotherapy alone and in combination with erlotinib［J］.J Clin Oncol，2005，23（25）：5900-5909.

［34］ Suzuki M，Shigematsu H，Iizasa T，et al.Exclusive mutation in epidermal growth factor receptor gene，HER-2，and KRAS，and synchronous methylationofnonsmallcelllungcancer［J］.Cancer，2006，106（10）：2200-2207.

［35］ Dogan S，Shen R，Ang DC，et al.Molecular epidemiology of EGFR and KRAS mutations in 3，026 lung adenocarcinomas：higher susceptibility of women to smoking-related KRAS-mutant cancers［J］.Clin Cancer Res，2012，18（22）：6169-6177.

［36］ Nevo D，Zucker DM，Tamimi RM，et al.Accounting for measurement error in biomarker data and misclassification of subtypes in the analysis of tumor data［J］.Stat Med，2016，35（30）：5686-5700.

［37］ Wang M，Spiegelman D，Kuchiba A，et al.Statistical methods for studying diseasesubtypeheterogeneity［J］.Stat Med，2016，35（5）：782-800.

［38］來翀，來茂德.分子病理流行病學：精準醫(yī)療的基礎［J］.中華病理學雜志，2015，44（10）：689-692.