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        卵巢硬化性間質(zhì)瘤10例臨床病理分析

        2018-06-20 06:32:16李海梅余金霞楊海軍
        中國(guó)癌癥防治雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:硬化性實(shí)性免疫組化

        李海梅 余金霞 楊海軍

        卵巢硬化性間質(zhì)瘤(sclerosing stromal tumor of ovary,SST)是一種起源于卵巢性索-間質(zhì)的良性腫瘤,發(fā)病率低。由于臨床表現(xiàn)不典型,免疫組化標(biāo)記與其他卵巢腫瘤有交叉,在臨床工作中存在一定誤診率。本文回顧性分析10例SST患者的臨床病理特征、免疫組化染色結(jié)果、診斷及鑒別診斷,并結(jié)合文獻(xiàn)綜合分析,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2007年1月至2016年10月我院收治的10例SST患者的臨床及病理資料,均經(jīng)病理學(xué)明確診斷,所有切片經(jīng)2位高年資病理診斷醫(yī)師重新閱片、復(fù)核。

        1.2 免疫組化染色判定方法

        手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛緩沖液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚切片,行HE染色。Vimentin、inhibin、Desmin、CR、SMA、AE1/AE3、EMA 陽(yáng)性物質(zhì)蛋白定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核,隨機(jī)選取10個(gè)高倍視野,記錄1 000個(gè)細(xì)胞,計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù),按照細(xì)胞染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞百分比判斷結(jié)果[1]。陽(yáng)性細(xì)胞百分比判斷標(biāo)準(zhǔn):1%~25%為0分、26%~49%為 1分、50%~75%為2分、76%~100%為3分;染色強(qiáng)度按著色細(xì)胞判斷:無(wú)陽(yáng)性染色、淡黃色、棕黃色、棕褐色依次計(jì)為0分、1分、2分和3分,以?xún)烧咴u(píng)分相加的最后分值作為判定標(biāo)準(zhǔn):0~2分為陰性(-),3~6分為陽(yáng)性(+)。Ki-67陽(yáng)性物質(zhì)蛋白主要定位于細(xì)胞核,選取染色最強(qiáng)的區(qū)域陽(yáng)性百分?jǐn)?shù)為最后的判定結(jié)果。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特點(diǎn)

        10例患者平均年齡48.7歲(17~78歲)。腫瘤均為單側(cè),其中右側(cè)8例,左側(cè)2例。臨床主要表現(xiàn)有下腹脹痛、酸痛、月經(jīng)縮短、絕經(jīng)后陰道出血及尿頻,體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1例,有卵巢囊腫切除病史1例。子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜異位1例,手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)卵巢SST。其他臨床資料見(jiàn)表1。

        表1 10例SST患者的臨床資料

        2.2 眼觀

        10例患者的腫瘤直徑范圍為3.9~13.0 cm,呈圓形、橢圓形,表面光滑,切面呈囊實(shí)性,灰白灰黃色相間,質(zhì)韌;呈多房囊性6例,單房囊性2例,囊壁厚1.0~3.5 cm,囊內(nèi)壁大部分光滑,囊內(nèi)含淡黃色液體,部分略渾濁。2例送檢腫物為灰白色破碎囊壁樣組織,壁厚0.8~2.5 cm,外側(cè)面光滑,內(nèi)側(cè)面稍粗糙,質(zhì)韌。

        2.3 鏡檢

        腫瘤在低倍鏡下呈典型假小葉結(jié)構(gòu),假小葉內(nèi)由富細(xì)胞區(qū)組成,腫瘤細(xì)胞大小不一,形態(tài)多樣,以圓、橢圓、多角形為主,夾雜梭形細(xì)胞;細(xì)胞核呈圓形、卵圓形、腎形,居中或偏位,染色質(zhì)細(xì)、淡然,核分裂相少見(jiàn)??梢?jiàn)上皮樣細(xì)胞及印戒樣細(xì)胞,小葉間為致密的膠原纖維構(gòu)成的致密區(qū)及由疏松水腫、黏液變性的膠原纖維形成的疏松水腫區(qū),與假小葉相間分布(圖1A)。在小葉內(nèi)及小葉間見(jiàn)較多薄壁血管(圖1B),其中伴鈣化2例。

        圖1 SST的鏡檢結(jié)果(HE染色)

        2.4 免疫表型

        10例患者腫瘤細(xì)胞中Vimentin均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)表達(dá)(圖2A)、inhibin陽(yáng)性表達(dá)8例、CR陽(yáng)性表達(dá)(圖2B)6例、Desmin陽(yáng)性表達(dá)(圖2C)3例,SMA陽(yáng)性表達(dá)(圖2D)8例、AE1/AE3弱陽(yáng)表達(dá)3例。10例均不表達(dá)EMA,Ki-67指數(shù)<5%。

        圖2 SST的免疫組化檢查結(jié)果(IHC,×100)

        2.5 隨訪

        10例患者失訪1例,其中1例患者術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肺癌,進(jìn)行肺切除術(shù)及化療,SST術(shù)后71個(gè)月未復(fù)發(fā);其余8例術(shù)后隨訪6~108個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

        3 討論

        SST由Chalvardjian及Scully于1973年首次報(bào)道并命名,此后國(guó)內(nèi)外有學(xué)者相繼報(bào)道[2-3]。SST是一種良性的性索-間質(zhì)腫瘤,目前多認(rèn)為起源于卵巢皮質(zhì)中具有多向分化潛能的未分化間質(zhì)細(xì)胞,較少見(jiàn),常發(fā)生于青年人群[4],亦有幼兒病例報(bào)道[5]。本組病例平均年齡48.7歲,平均發(fā)病年齡較文獻(xiàn)報(bào)道稍大。值得注意的是,有2例患者絕經(jīng)后陰道出血,發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜異位,手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)SST,提示SST可能在青年時(shí)期即存在,因無(wú)明顯癥狀而未發(fā)現(xiàn)。近年亦有SST發(fā)生于老年患者的報(bào)道,Lee等[6]報(bào)道2例63歲和59歲絕經(jīng)后SST患者。因此,若老年人群癥狀符合,亦應(yīng)警惕該病。

        SST患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,常因月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)紊亂或性激素異常表現(xiàn)而誤診為功能性子宮出血,或因合并腹水、盆腔積液而誤診為卵巢惡性腫瘤。有研究報(bào)道典型SST臨床表現(xiàn)為單側(cè)、孤立、邊界清楚的腫塊[7]。本組病例均為單側(cè)發(fā)病,其中右側(cè)8例,左側(cè)2例;病理特點(diǎn)為呈囊實(shí)性腫瘤,包膜完整,切面以實(shí)性為主,可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)囊泡,黃白相間,常伴水腫;典型組織學(xué)特征由富細(xì)胞區(qū)、硬化區(qū)和水腫區(qū)組成,三者之間有移行,形成假小葉結(jié)構(gòu),并可見(jiàn)豐富的薄壁血管,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。結(jié)合本研究結(jié)果及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)SST最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有以下方面:⑴性激素失調(diào),月經(jīng)周期改變,部分患者有性激素異常表現(xiàn),如原發(fā)或繼發(fā)不孕、性早熟、男性化等[10]。本組1例患者月經(jīng)周期縮短。⑵可觸及盆腹部腫塊,可伴胸腹水,本組1例有腹腔積液;⑶合并癥狀如子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜異位等,本組2例患者合并子宮平滑肌瘤,1例合并子宮內(nèi)膜異位。

        SST的影像學(xué)檢查為實(shí)性腫塊伴有微囊形成,囊實(shí)性占位。超聲檢查顯示該腫瘤邊界清楚,呈實(shí)性或囊實(shí)性不均質(zhì)弱回聲團(tuán)[11-12]。但影像學(xué)檢查在SST診斷中作用有限,明確診斷主要靠術(shù)后組織病理學(xué)診斷。有研究[13-14]歸納SST的CT及MR影像特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn):⑴早期周邊顯著強(qiáng)化,后期向心性漸進(jìn),類(lèi)似“肝臟海綿狀血管瘤”強(qiáng)化方式;⑵早期明顯均勻強(qiáng)化,后期持續(xù)強(qiáng)化;⑶早期輕度強(qiáng)化,后期持續(xù)強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度不如上述兩種類(lèi)型。本組無(wú)1例術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診,均為手術(shù)切除后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診,提示影像學(xué)檢查作用有限。

        Kaygusuz等[15]報(bào)道,SST 腫瘤細(xì)胞中 α-inhibin、Vimentin、PR、SMA、Calrentinin、Desmin 均有不同程度陽(yáng)性表達(dá),CK、EMA陰性。本組10例患者中,Vimentin、inhibin、CR、Desmin、SMA、AE1/AE3均呈陽(yáng)性表達(dá),均不表達(dá)EMA,與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。電鏡觀察SST,腫瘤細(xì)胞可分為以下三類(lèi)[16-17]:⑴類(lèi)似儲(chǔ)脂細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)肥碩,內(nèi)含眾多光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),線(xiàn)粒體伴顯著層狀嵴,發(fā)育良好的高爾基氏器及類(lèi)脂滴泡,中間絲醒目相當(dāng)于光鏡下空泡狀或印戒狀瘤細(xì)胞或黃素細(xì)胞;⑵纖維母細(xì)胞。梭形,核卵圓形;⑶體積小,核圓形,胞漿少,相當(dāng)于光鏡下小圓細(xì)胞,是原始未分化間葉細(xì)胞,可分化為前兩類(lèi)。用網(wǎng)狀纖維染色顯示腫瘤細(xì)胞被網(wǎng)狀纖維圍繞[9]。由于條件有限,本研究未做網(wǎng)狀纖維染色。但若SST具有上述典型結(jié)構(gòu),不難診斷,外檢工作特別是術(shù)中快速冰凍SST并不全具有上述典型結(jié)構(gòu)及細(xì)胞,故易誤診。本組10例中有3例做術(shù)中快速冰凍,只有1例考慮為SST。分析可能有以下原因:SST發(fā)病率低,未警惕該病可能性;術(shù)中取材局限,未包含上述典型區(qū)域及細(xì)胞。因此,對(duì)于有腹水、盆腔實(shí)性包塊、陰道不規(guī)則出血的女性,應(yīng)高度考慮該病的可能性,避免過(guò)度治療。朱娟等[18]報(bào)道1例卵巢硬化性間質(zhì)瘤合并腹水亦得出相似結(jié)論。

        SST應(yīng)注意與以下腫瘤鑒別診斷:⑴卵巢纖維瘤或卵泡膜瘤。兩者平均發(fā)病年齡較SST晚,表現(xiàn)為較一致的梭形細(xì)胞,血管不多,免疫組化檢查SMA陰性有助于鑒別;⑵卵巢Krukenberg瘤。SST中含有脂質(zhì)的細(xì)胞呈印戒樣,可能誤診為Krukenberg瘤,特別是絕經(jīng)后婦女。但Krukenberg瘤一般為雙側(cè)卵巢發(fā)病,常有胃腸癌病史,鏡下無(wú)假小葉結(jié)構(gòu),細(xì)胞異型性大且彌漫,病理性核分裂相易見(jiàn),免疫組化CK、EMA均陽(yáng)性表達(dá)可與SST鑒別;⑶卵巢重度彌漫水腫。SST有時(shí)水腫區(qū)大,細(xì)胞豐富區(qū)、假小葉區(qū)少,可誤診為卵巢重度彌漫水腫。但卵巢重度彌漫水腫多為雙側(cè)發(fā)病,鏡下見(jiàn)濾泡與其他結(jié)構(gòu)周?chē)g質(zhì)明顯水腫,??梢?jiàn)黃素化細(xì)胞群。

        SST是一種良變腫瘤,手術(shù)治療效果較好,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)尚未有復(fù)發(fā)及惡變報(bào)道[19-21]。本組隨訪6~108個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。SST臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查無(wú)明顯特異性,因此臨床診斷較困難,易誤診,主要依靠常規(guī)病理學(xué)診斷;術(shù)中若結(jié)構(gòu)典型亦可診斷,但若未見(jiàn)典型結(jié)構(gòu),不易明確診斷,甚至可誤診為惡性卵巢腫瘤[22]。因此,術(shù)中應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中冰凍結(jié)果綜合診斷,如術(shù)中確診,應(yīng)選取合適的標(biāo)本取材,或選取多塊標(biāo)本,提高診斷準(zhǔn)確率,以免過(guò)度治療。

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