李海梅 余金霞 楊海軍

卵巢硬化性間質(zhì)瘤（sclerosing stromal tumor of ovary，SST）是一種起源于卵巢性索-間質(zhì)的良性腫瘤，發(fā)病率低。由于臨床表現(xiàn)不典型，免疫組化標(biāo)記與其他卵巢腫瘤有交叉，在臨床工作中存在一定誤診率。本文回顧性分析10例SST患者的臨床病理特征、免疫組化染色結(jié)果、診斷及鑒別診斷，并結(jié)合文獻(xiàn)綜合分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2016年10月我院收治的10例SST患者的臨床及病理資料，均經(jīng)病理學(xué)明確診斷，所有切片經(jīng)2位高年資病理診斷醫(yī)師重新閱片、復(fù)核。

1.2 免疫組化染色判定方法

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛緩沖液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。Vimentin、inhibin、Desmin、CR、SMA、AE1/AE3、EMA 陽(yáng)性物質(zhì)蛋白定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核，隨機(jī)選取10個(gè)高倍視野，記錄1 000個(gè)細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，按照細(xì)胞染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞百分比判斷結(jié)果［1］。陽(yáng)性細(xì)胞百分比判斷標(biāo)準(zhǔn)：1%～25%為0分、26%～49%為 1分、50%～75%為2分、76%～100%為3分；染色強(qiáng)度按著色細(xì)胞判斷：無(wú)陽(yáng)性染色、淡黃色、棕黃色、棕褐色依次計(jì)為0分、1分、2分和3分，以?xún)烧咴u(píng)分相加的最后分值作為判定標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為陰性（-），3～6分為陽(yáng)性（+）。Ki-67陽(yáng)性物質(zhì)蛋白主要定位于細(xì)胞核，選取染色最強(qiáng)的區(qū)域陽(yáng)性百分?jǐn)?shù)為最后的判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

10例患者平均年齡48.7歲（17～78歲）。腫瘤均為單側(cè)，其中右側(cè)8例，左側(cè)2例。臨床主要表現(xiàn)有下腹脹痛、酸痛、月經(jīng)縮短、絕經(jīng)后陰道出血及尿頻，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1例，有卵巢囊腫切除病史1例。子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜異位1例，手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)卵巢SST。其他臨床資料見(jiàn)表1。

表1 10例SST患者的臨床資料

2.2 眼觀

10例患者的腫瘤直徑范圍為3.9～13.0 cm，呈圓形、橢圓形，表面光滑，切面呈囊實(shí)性，灰白灰黃色相間，質(zhì)韌；呈多房囊性6例，單房囊性2例，囊壁厚1.0～3.5 cm，囊內(nèi)壁大部分光滑，囊內(nèi)含淡黃色液體，部分略渾濁。2例送檢腫物為灰白色破碎囊壁樣組織，壁厚0.8～2.5 cm，外側(cè)面光滑，內(nèi)側(cè)面稍粗糙，質(zhì)韌。

2.3 鏡檢

腫瘤在低倍鏡下呈典型假小葉結(jié)構(gòu)，假小葉內(nèi)由富細(xì)胞區(qū)組成，腫瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，以圓、橢圓、多角形為主，夾雜梭形細(xì)胞；細(xì)胞核呈圓形、卵圓形、腎形，居中或偏位，染色質(zhì)細(xì)、淡然，核分裂相少見(jiàn)?？梢?jiàn)上皮樣細(xì)胞及印戒樣細(xì)胞，小葉間為致密的膠原纖維構(gòu)成的致密區(qū)及由疏松水腫、黏液變性的膠原纖維形成的疏松水腫區(qū)，與假小葉相間分布（圖1A）。在小葉內(nèi)及小葉間見(jiàn)較多薄壁血管（圖1B），其中伴鈣化2例。

圖1 SST的鏡檢結(jié)果（HE染色）

2.4 免疫表型

10例患者腫瘤細(xì)胞中Vimentin均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)表達(dá)（圖2A）、inhibin陽(yáng)性表達(dá)8例、CR陽(yáng)性表達(dá)（圖2B）6例、Desmin陽(yáng)性表達(dá)（圖2C）3例，SMA陽(yáng)性表達(dá)（圖2D）8例、AE1/AE3弱陽(yáng)表達(dá)3例。10例均不表達(dá)EMA，Ki-67指數(shù)＜5%。

圖2 SST的免疫組化檢查結(jié)果（IHC，×100）

2.5 隨訪

10例患者失訪1例，其中1例患者術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肺癌，進(jìn)行肺切除術(shù)及化療，SST術(shù)后71個(gè)月未復(fù)發(fā)；其余8例術(shù)后隨訪6～108個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

SST由Chalvardjian及Scully于1973年首次報(bào)道并命名，此后國(guó)內(nèi)外有學(xué)者相繼報(bào)道［2-3］。SST是一種良性的性索-間質(zhì)腫瘤，目前多認(rèn)為起源于卵巢皮質(zhì)中具有多向分化潛能的未分化間質(zhì)細(xì)胞，較少見(jiàn)，常發(fā)生于青年人群［4］，亦有幼兒病例報(bào)道［5］。本組病例平均年齡48.7歲，平均發(fā)病年齡較文獻(xiàn)報(bào)道稍大。值得注意的是，有2例患者絕經(jīng)后陰道出血，發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜異位，手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)SST，提示SST可能在青年時(shí)期即存在，因無(wú)明顯癥狀而未發(fā)現(xiàn)。近年亦有SST發(fā)生于老年患者的報(bào)道，Lee等［6］報(bào)道2例63歲和59歲絕經(jīng)后SST患者。因此，若老年人群癥狀符合，亦應(yīng)警惕該病。

SST患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常因月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)紊亂或性激素異常表現(xiàn)而誤診為功能性子宮出血，或因合并腹水、盆腔積液而誤診為卵巢惡性腫瘤。有研究報(bào)道典型SST臨床表現(xiàn)為單側(cè)、孤立、邊界清楚的腫塊［7］。本組病例均為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)8例，左側(cè)2例；病理特點(diǎn)為呈囊實(shí)性腫瘤，包膜完整，切面以實(shí)性為主，可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)囊泡，黃白相間，常伴水腫；典型組織學(xué)特征由富細(xì)胞區(qū)、硬化區(qū)和水腫區(qū)組成，三者之間有移行，形成假小葉結(jié)構(gòu)，并可見(jiàn)豐富的薄壁血管，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。結(jié)合本研究結(jié)果及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SST最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有以下方面：⑴性激素失調(diào)，月經(jīng)周期改變，部分患者有性激素異常表現(xiàn)，如原發(fā)或繼發(fā)不孕、性早熟、男性化等［10］。本組1例患者月經(jīng)周期縮短。⑵可觸及盆腹部腫塊，可伴胸腹水，本組1例有腹腔積液；⑶合并癥狀如子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜異位等，本組2例患者合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內(nèi)膜異位。

SST的影像學(xué)檢查為實(shí)性腫塊伴有微囊形成，囊實(shí)性占位。超聲檢查顯示該腫瘤邊界清楚，呈實(shí)性或囊實(shí)性不均質(zhì)弱回聲團(tuán)［11-12］。但影像學(xué)檢查在SST診斷中作用有限，明確診斷主要靠術(shù)后組織病理學(xué)診斷。有研究［13-14］歸納SST的CT及MR影像特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：⑴早期周邊顯著強(qiáng)化，后期向心性漸進(jìn)，類(lèi)似“肝臟海綿狀血管瘤”強(qiáng)化方式；⑵早期明顯均勻強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化；⑶早期輕度強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不如上述兩種類(lèi)型。本組無(wú)1例術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診，均為手術(shù)切除后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，提示影像學(xué)檢查作用有限。

Kaygusuz等［15］報(bào)道，SST 腫瘤細(xì)胞中 α-inhibin、Vimentin、PR、SMA、Calrentinin、Desmin 均有不同程度陽(yáng)性表達(dá)，CK、EMA陰性。本組10例患者中，Vimentin、inhibin、CR、Desmin、SMA、AE1/AE3均呈陽(yáng)性表達(dá)，均不表達(dá)EMA，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。電鏡觀察SST，腫瘤細(xì)胞可分為以下三類(lèi)［16-17］：⑴類(lèi)似儲(chǔ)脂細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)肥碩，內(nèi)含眾多光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線(xiàn)粒體伴顯著層狀嵴，發(fā)育良好的高爾基氏器及類(lèi)脂滴泡，中間絲醒目相當(dāng)于光鏡下空泡狀或印戒狀瘤細(xì)胞或黃素細(xì)胞；⑵纖維母細(xì)胞。梭形，核卵圓形；⑶體積小，核圓形，胞漿少，相當(dāng)于光鏡下小圓細(xì)胞，是原始未分化間葉細(xì)胞，可分化為前兩類(lèi)。用網(wǎng)狀纖維染色顯示腫瘤細(xì)胞被網(wǎng)狀纖維圍繞［9］。由于條件有限，本研究未做網(wǎng)狀纖維染色。但若SST具有上述典型結(jié)構(gòu)，不難診斷，外檢工作特別是術(shù)中快速冰凍SST并不全具有上述典型結(jié)構(gòu)及細(xì)胞，故易誤診。本組10例中有3例做術(shù)中快速冰凍，只有1例考慮為SST。分析可能有以下原因：SST發(fā)病率低，未警惕該病可能性；術(shù)中取材局限，未包含上述典型區(qū)域及細(xì)胞。因此，對(duì)于有腹水、盆腔實(shí)性包塊、陰道不規(guī)則出血的女性，應(yīng)高度考慮該病的可能性，避免過(guò)度治療。朱娟等［18］報(bào)道1例卵巢硬化性間質(zhì)瘤合并腹水亦得出相似結(jié)論。

SST應(yīng)注意與以下腫瘤鑒別診斷：⑴卵巢纖維瘤或卵泡膜瘤。兩者平均發(fā)病年齡較SST晚，表現(xiàn)為較一致的梭形細(xì)胞，血管不多，免疫組化檢查SMA陰性有助于鑒別；⑵卵巢Krukenberg瘤。SST中含有脂質(zhì)的細(xì)胞呈印戒樣，可能誤診為Krukenberg瘤，特別是絕經(jīng)后婦女。但Krukenberg瘤一般為雙側(cè)卵巢發(fā)病，常有胃腸癌病史，鏡下無(wú)假小葉結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性大且彌漫，病理性核分裂相易見(jiàn)，免疫組化CK、EMA均陽(yáng)性表達(dá)可與SST鑒別；⑶卵巢重度彌漫水腫。SST有時(shí)水腫區(qū)大，細(xì)胞豐富區(qū)、假小葉區(qū)少，可誤診為卵巢重度彌漫水腫。但卵巢重度彌漫水腫多為雙側(cè)發(fā)病，鏡下見(jiàn)濾泡與其他結(jié)構(gòu)周?chē)g質(zhì)明顯水腫，?？梢?jiàn)黃素化細(xì)胞群。

SST是一種良變腫瘤，手術(shù)治療效果較好，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)尚未有復(fù)發(fā)及惡變報(bào)道［19-21］。本組隨訪6～108個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。SST臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查無(wú)明顯特異性，因此臨床診斷較困難，易誤診，主要依靠常規(guī)病理學(xué)診斷；術(shù)中若結(jié)構(gòu)典型亦可診斷，但若未見(jiàn)典型結(jié)構(gòu)，不易明確診斷，甚至可誤診為惡性卵巢腫瘤［22］。因此，術(shù)中應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中冰凍結(jié)果綜合診斷，如術(shù)中確診，應(yīng)選取合適的標(biāo)本取材，或選取多塊標(biāo)本，提高診斷準(zhǔn)確率，以免過(guò)度治療。

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