連潔，楊宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，哈爾濱 150001)

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢，成為威脅人類生命的重要原因之一。由于大多數(shù)晚期惡性腫瘤具有難以治愈的特點，臨床治療目標(biāo)為改善生活質(zhì)量、延緩腫瘤進展以及延長生存時間。“維持治療”理念的提出正是契合了這樣的診療現(xiàn)狀和需要。2003年美國臨床腫瘤學(xué)會指南中指出，一線誘導(dǎo)化療方案不宜>6個周期。6個周期后繼續(xù)使用該方案不但不能延長患者生存時間，反而易造成毒性積累以及生存質(zhì)量的下降[1]。因此，行一線治療4～6周期后達(dá)到最大緩解療效但仍不能行手術(shù)切除的患者，將進入維持治療階段，直至疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)及進展時再行二線治療。如果能及時評價維持治療療效，就能針對患者選擇最優(yōu)治療方案，以延長患者生存期。但如何精準(zhǔn)確定終止維持治療的時機目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常使用腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查及患者臨床表現(xiàn)來評估腫瘤進展，進而更換二線治療方案。及早預(yù)測及判斷維持治療期間疾病進展，及時更換治療方案，對于延長晚期腫瘤患者生存期有重要意義。

近年來，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells，CTC)以其良好的敏感性、特異性、創(chuàng)傷小、取材方便及可重復(fù)性，受到臨床醫(yī)師的青睞。CTC是指由實體瘤或轉(zhuǎn)移灶脫落進入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，是腫瘤患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要原因[2]。CTC在腫瘤診斷、病程分期、預(yù)測疾病進展及評估化療療效等方面的作用已經(jīng)得到驗證。那么維持治療期間使用CTC檢測，是否可以更早地預(yù)測及判斷疾病進展，從而精準(zhǔn)確定開始二線治療的時機？本文就此問題作以下綜述。

1 CTC的提取分離和檢測方法

CTC主要有2大類分離技術(shù)，分別是形態(tài)學(xué)方法和抗原抗體方法。形態(tài)學(xué)方法分為過濾法和梯度離心法。過濾法的原理是根據(jù)腫瘤細(xì)胞的體積大于白細(xì)胞體積分離CTC。梯度離心法是根據(jù)腫瘤細(xì)胞與白細(xì)胞密度不同，通過梯度離心分離CTC。抗原抗體方法分為陽性捕獲法(免疫磁性分離)、陰性富集法(免疫磁性分離)以及負(fù)向篩選法。陽性捕獲法的原理是采用抗上皮細(xì)胞黏附分子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)結(jié)合免疫磁珠捕獲EpCAM陽性CTC。陰性富集法的原理是利用CD45磁珠抗體吸附白細(xì)胞，在磁場作用下去除白細(xì)胞，CTC被富集沉淀。負(fù)向篩選是基于免疫磁珠技術(shù)的富集原理，采用去除血液中腫瘤細(xì)胞之外的其他干擾成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿蛋白等)的實驗方法，達(dá)到富集CTC目的。此方法不依賴于腫瘤細(xì)胞大小及特異性抗原，所有種類的CTC、循環(huán)腫瘤微栓子(circulating tumour microemboli,CTM)等異常細(xì)胞都會被富集，是一種理想的CTC富集技術(shù)，異常細(xì)胞回收率高，可去除>99.99%的白細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞回收率>80%，為進一步鑒定提供技術(shù)保障。

CTC的檢測方法主要有實時熒光定量PCR[3]方法、微型芯片技術(shù)[4]和單細(xì)胞測序技術(shù)。其中單細(xì)胞測序技術(shù)為第3代檢測技術(shù)。第3代測序技術(shù)不需要PCR擴增即可直接對單個分子進行測序；樣品制備簡單，測序成本進一步降低；可直接讀取RNA的序列和包括甲基化在內(nèi)的DNA修飾。這些優(yōu)勢可大大改善臨床基因測序的成本、速度和質(zhì)量等。Leung等[5]研究發(fā)現(xiàn)，1例患者通過單細(xì)胞測序發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞在肝轉(zhuǎn)移前出現(xiàn)大量突變，而且肝轉(zhuǎn)移病灶惡性程度很高。在另一例患者的CTC和單細(xì)胞測序結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞具有多克隆的種子，其中肝轉(zhuǎn)移的2個克隆細(xì)胞與原發(fā)灶基因圖譜完全不同，單個細(xì)胞的數(shù)據(jù)亦揭示了獨立的腫瘤基因譜系；另外，數(shù)據(jù)還揭示了2例結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)患者轉(zhuǎn)移的晚期傳播模型，但當(dāng)前CTC在檢測方法上仍存在一定不足，需要更多大型的前瞻性試驗研究。

2 CTC的臨床應(yīng)用

2.1 CTC與腫瘤早期診斷

受限于CTC的提取方法，以往的研究認(rèn)為，只有晚期腫瘤患者才可以檢測CTC。Jin等[6]在早期肺腺癌患者血液中檢測到了CTC的存在，Chen等[7]亦研究了CTC對肺癌早期診斷的意義。

在腫瘤細(xì)胞中，Ki67指數(shù)是細(xì)胞增殖的生物標(biāo)志物。有研究認(rèn)為，CTC計數(shù)和Ki67指數(shù)具有潛在診斷CRC的價值。Yang等[8]在2017年研究中共納入105例CRC手術(shù)患者，分別進行CTC計數(shù)和Ki67的表達(dá)免疫組織化學(xué)檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTC計數(shù)和Ki67指數(shù)可作為CRC診斷的生物標(biāo)志物，且獨立于患者的性別、年齡、腫瘤大小和部位及腫瘤進展。有趣的是，Ki67指數(shù)被證明與腫瘤分化呈負(fù)相關(guān)。此外，CTC計數(shù)亦可作為CRC一種轉(zhuǎn)移性相關(guān)的生物標(biāo)志物，獨立于Ki67指數(shù)。因此，使用CTC可對易感人群進行篩查，從而及早發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。

2.2 CTC與腫瘤分期

CTC高表達(dá)于部分腫瘤分期較早的腫瘤患者外周血中，可導(dǎo)致腫瘤的快速轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，且CTC數(shù)值與腫瘤分期相關(guān)[9]。Sastre等[10]將每7.5 ml 外周血中≥2個CTC定為陽性，通過檢測外周血中CTC的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)CTC陽性率與結(jié)腸癌分期相關(guān)。

2.3 CTC與腫瘤個體化醫(yī)療

CTC可用于檢測腫瘤治療相關(guān)的基因突變或蛋白，獲取患者基因信息，從而指導(dǎo)患者個體化治療[11]。隨著基因檢測技術(shù)迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)針對靶向基因的藥物可獲得很好的療效。Maheswaran等[11]在接受吉非替尼治療的非小細(xì)胞肺癌患者CTC中，檢測到表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)T790M突變，且結(jié)果與腫瘤組織檢測保持一致。He等[12]分別檢測了CTC、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA,CTDNA)以及組織活檢中EGFR突變的情況，得到95%的一致率?？梢娫陔y以獲得病理標(biāo)本的患者中，可考慮利用CTC檢測替代組織活檢判斷患者基因突變情況。但受限于CTC分離等技術(shù)上的難題，目前臨床上仍未廣泛應(yīng)用CTC來指導(dǎo)靶向治療。

2.4 CTC與腫瘤預(yù)后

CTC是一種反應(yīng)腫瘤負(fù)荷的獨立指標(biāo)。研究顯示，觀察患者治療前及治療過程中外周血CTC數(shù)目的變化，有助于評估腫瘤進展及藥物治療療效。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，在非轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者中，每7.5 ml血液中CTC>2個的患者無進展生存期和總生存期較CTC<2個者短。Rahbari等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CRC患者的預(yù)后與CTC數(shù)量有關(guān)。CTC數(shù)量越多，患者5年生存率越低，預(yù)后越差。另有研究表明，檢測CTC可預(yù)測轉(zhuǎn)移性前列腺癌的總生存期以及多西他賽的治療效果[15]。因此，檢測CTC的數(shù)量多少并記錄化療前后的數(shù)量變化，可反映腫瘤的預(yù)后及化療療效。

3 維持治療期間CTC的應(yīng)用

維持治療作為由一線到二線的過渡治療，其益處已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。維持治療的停藥指征為出現(xiàn)疾病進展或不可耐受的不良反應(yīng)。盡早發(fā)現(xiàn)維持治療期間的疾病進展以便調(diào)整治療方案，可改善并延緩病情進展。臨床醫(yī)師大多利用腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(1.1版)[16]及患者臨床表現(xiàn)來評估腫瘤進展，以判斷終止維持治療的時機。這種方法有一定局限性。(1)腫瘤標(biāo)志物只能用于協(xié)助判斷；(2)局部的影像學(xué)檢查不能完全判斷全身情況；(3)臨床表現(xiàn)有極大的主觀性。因而使用以上方法不能及時地反映腫瘤進展。在這種情況下，是否會錯誤判斷維持治療的終點，從而延誤開始二線化療的時機呢？研究者開始嘗試其他檢測腫瘤進展的方法。近年來研究發(fā)現(xiàn)CTC可以比影像學(xué)檢查更早發(fā)現(xiàn)化療過程中出現(xiàn)的疾病進展[17]。

研究者針對人EGFR2陰性的胃癌患者，制定了貝伐單抗、卡培他濱、奧沙利鉑及多西他賽聯(lián)合治療6周期后，再用卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗維持治療的方案。其結(jié)果為，CTC陽性(CTC≥2個)患者無進展生存期 7.9個月，CTC陰性患者14.4個月；總生存期分別為10.2個月和21.5個月[18]。另有研究者對Ⅳ期黑色素瘤使用生物化學(xué)治療(順鉑、達(dá)卡巴嗪、長春新堿、干擾素、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子)及生物化學(xué)維持治療(白細(xì)胞介素-2和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子)，并應(yīng)用CTC判斷療效[19]。以上2項試驗證實了使用CTC判斷維持治療療效的可行性。

總之，在維持治療期間盡早發(fā)現(xiàn)疾病進展，及早使用二線化療，可提高患者生存期。如前文所述，CTC檢測作為腫瘤患者化療療效的動態(tài)監(jiān)測手段已經(jīng)為人們認(rèn)可。盡管還沒有試驗直接驗證CTC檢測在維持治療中的應(yīng)用，但是基于CTC在判斷化療療效、預(yù)測疾病進展等方面的優(yōu)勢，考慮利用CTC檢測比現(xiàn)有檢測方法能更早、更準(zhǔn)確地判斷終止維持治療并開始二線治療的時機。這一點有待更多臨床研究的證實。

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