陳紅光，顧國林，朱烽烽，沈興華

（蘇州市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

瘧疾（malaria）是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播，臨床上以反復(fù)發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之出大汗后緩解為特點。惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險發(fā)作。本文就本院收治一例重癥惡性瘧（腦型瘧）診治進行分析報告[1]。

1 病例資料

患者張毅，男，35歲，因“發(fā)熱伴腹瀉5天，意識模糊1天”于2018年03月20日入院，患者2017年9月～2018年3月前往“安哥拉”工作，3月14日回國，回國第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有肢酸乏力，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有腹瀉，為水樣便，自行對癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至外院就診，予以抗感染、止瀉、護胃等對癥治療，3月19日患者出現(xiàn)意識模糊，伴有胡言亂語，不能正確回答問題，隨地大小便，急診監(jiān)護示BP：67/47 mmHg，給予補液擴容以及多巴胺升壓等治療，3月20日查生化全套：鈉122.6 mmol/L，未結(jié)合膽紅素19.25 umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶369 U/L，鉀3.45 mmol/L，尿素，17.6 mmol/L，白蛋白17.5 g/L，氯90.8 mmol/L，肌酐129 umol/L，鈣1.46 mmol/L，總膽紅素85.78 umol/L，乳酸脫氫酶1714 U/L，CT示腦組織腫脹，脾大?？紤]“發(fā)熱待查：瘧疾？黃熱??？登革熱？感染性休克，多臟器功能損害”轉(zhuǎn)至我院收住ICU?；颊呒韧诜侵抻?次瘧疾病史，已治愈，工友中有“登革熱”病史，有甲亢病史十余年，目前已停藥半年。入院查體：T：38.7℃、P：110次/分、R：25次/分、BP：75/30 mmhg、SPO2：98%意識模糊，煩躁不安，呼之能應(yīng)，能夠回答簡單問題，查體不合作，全身皮膚及黏膜無皮疹及出血點。鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，脾臟肋下可及，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者入院后完善血涂片找到惡性瘧原蟲，血常規(guī)+高敏感CRP+PCT+異形淋巴細胞：白細胞，7.0*10^9/L，血紅蛋白，99 g/L，血小板，17*10^9/L，中性粒細胞比率，80.2%，異型淋巴細胞，找到，高敏感C-反應(yīng)蛋白，194.2 mg/L，降鈣素原，＞100 ng/mL；心臟標志物四項：N-端腦利鈉肽前體，818.70 pg/mL，心肌肌鈣蛋白I，0.02 ng/mL；凝血功能檢測（住院）：部分凝血活酶時間，40.5秒，凝血酶原時間，22.9秒，活動度，38.0%；血氣分析：pH 7.418，PCO228.1 mmHg，PO2126.8 mmHg，Lac 6.3 mmol/L，SO299.2%，BE -5.62 mmol/L。入院診斷：（1）惡性瘧（腦型）重癥瘧疾，（2）多臟器功能損害，（3）感染性休克，（4）電解質(zhì)紊亂。主要針對原發(fā)病及保護各臟器功能進行治療，3-21開始予青蒿琥酯120 mg qd，療程7天；3-21下午開始行床邊CRRT治療，用CVVHDF，共5天；給予甘露醇125 mL q8h脫水降顱壓；補充維生素K1，輸新鮮冰凍血漿以及護肝降酶退黃等治療；針對貧血及血小板降低，予輸MAP及血小板等對癥支持治療；予頭孢噻肟鈉舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染，根據(jù)CVP情況調(diào)整出入量，嚴格液體管理，保證循環(huán)穩(wěn)定；患者經(jīng)過治療后，3-26開始意識轉(zhuǎn)清，血小板逐漸升高，3-24開始多次復(fù)查血涂片未見瘧原蟲，各項臟器功能恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，于4-4患者治愈出院。

2 討 論

惡性瘧流行于熱帶，該患者系非洲安哥拉返回國內(nèi)，人對瘧疾普遍易感，感染后雖可獲得一定程度的免疫力，但不持久。同時瘧疾病人的臨床表現(xiàn)嚴重程度與感染瘧原蟲的種類密切相關(guān)，惡性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細胞，可使20%以上的外周血紅細胞受感染，該患者入院后查血涂片受侵犯紅細胞＞60%。因此，臨床表現(xiàn)嚴重，同時惡性瘧原蟲紅細胞內(nèi)繁殖時，受感染細胞腫大變形，胞膜出現(xiàn)液化，彼此較易黏附成團，附于血管內(nèi)皮細胞上，引起微血管腔變窄或堵塞，導(dǎo)致肝、腦、腎、心臟等重要臟器的功能障礙[2]。

重癥瘧疾中腦型患者病情進展快，可表現(xiàn)為體溫驟升，一般在39℃℃左右，甚至可達42℃，多為稽留熱。且常伴有劇烈頭痛，頸部酸痛和全身不適，還可有惡心、嘔吐等癥狀，此型患者早期可有煩躁或意識淡漠，并很快轉(zhuǎn)入昏迷[3]。本例治療成功的關(guān)鍵，考慮主要有：（1）早期確診并應(yīng)用有效的抗瘧疾治療，殺滅瘧原蟲，控制原發(fā)??；（2）積極有效保護各個臟器的功能，針對意識障礙，給予脫水、營養(yǎng)腦細胞治療，針對凝血功能異常，給予輸新鮮冰凍血漿，針對感染性休克，并給予積極液體復(fù)蘇，依據(jù)CVP指導(dǎo)補液量，盡快明確感染源，同時應(yīng)用抗菌藥物治療繼發(fā)感染并加強對癥、支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，改善患者一般情況。