王楠,李道偉，劉彤彤，陳曉虹

三叉神經(jīng)痛是臨床上最常見的腦神經(jīng)性疾病，可以分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛(CTN)和三叉神經(jīng)痛性神經(jīng)病(PTN)。多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為CTN是三叉神經(jīng)根受鄰近正常血管或病理性血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘而引起的，其中壓迫神經(jīng)引起癥狀的血管統(tǒng)稱為責(zé)任血管。椎動脈是椎-基底動脈系統(tǒng)的主干動脈，左右各有一條，在腦橋處匯合成基底動脈。椎動脈的直徑在3～5 mm之間，兩側(cè)大小不一，亦不對稱。當(dāng)兩側(cè)直徑差異明顯或者兩側(cè)椎動脈直徑差異不大，但基底動脈與一側(cè)椎動脈連接更加緊密，稱為椎動脈優(yōu)勢(VAD)[3-4]。目前研究[5-6]顯示，椎-基底動脈走形異常和彎曲即VAD可能參與CTN的發(fā)生、發(fā)展。目前這些血管異常并沒有得到臨床及影像醫(yī)師足夠的重視，VAD與CTN的相關(guān)性研究鮮有報道。本研究收集CTN和非CTN(N-CTN)患者的臨床資料，探討CTN與VAD的發(fā)生率、疼痛程度及發(fā)生側(cè)別的關(guān)系，以期為臨床上明確CTN的病因及尋找有效的治療方法提供理論指導(dǎo)。目前隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，椎動脈優(yōu)勢的檢出率明顯提高，也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

1 對象與方法

1.1 對象 (1)CTN組：系2014年3月～2016年6月在遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)科就診的三叉神經(jīng)痛患者。共384例，其中男100例、女284例，年齡45～75歲,平均 (64.39±14.97)歲，參考國際頭面痛學(xué)會分類委員會確定的診治標(biāo)準(zhǔn)[7-8]診斷CTN；(2)N-CTN組：同期入組384例神經(jīng)科就診的N-CTN患者，經(jīng)MRI和MRA檢查，排除神經(jīng)器質(zhì)性疾??；男120例、女264例，年齡45～75歲，平均(62.04±17.69)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀不明顯、不典型者；有偏頭痛或其他面部疼痛者；STN患者；頭顱MRA撿查發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈未顯影或一側(cè)椎動脈與基底動脈未連接者；伴發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，如全身嚴(yán)重的心、肺、肝腎功能障礙和血液病患者。該項(xiàng)研究經(jīng)我院福利倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史及血脂、血糖、頸椎病等臨床資料及三叉神經(jīng)痛的疼痛部位，均進(jìn)行MRI、MRA掃描。根據(jù)MRA檢查結(jié)果將兩組患者再分為VAD亞組和無VAD亞組(non-VAD亞組)。

1.2.2 CTN評分 見表1。根據(jù)Frighetto等[6]提供的CTN評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的局部疼痛程度、疼痛部位、觸發(fā)區(qū)、疼痛持續(xù)時間、發(fā)作頻率以及發(fā)作間隙不適感、面部抽搐、面部灼熱感、面部感覺障礙等方面進(jìn)行綜合評分，最高分20分，最低分0分，總分越高癥狀越嚴(yán)重。

表1 CTN評分觀察內(nèi)容癥狀評分局部痛無0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極度4分部位無0分，一支1分，二支2分，三支3分觸發(fā)區(qū)無0分，艱難觸發(fā)1分，一般活動觸發(fā)2分，易觸發(fā)3分疼痛持續(xù)時間無0分，≤5s1分，≤30s2分，>30s3分發(fā)作頻率無0分，≤5次/d1分，6～10次/d2分，>10次/d3分面部抽搐無0分，有1分面部灼熱感無0分，有1分發(fā)作間隙不適感無0分，有1分面部感覺障礙無0分，有1分

1.2.3 椎動脈的測量及VAD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者應(yīng)用GE3.0T進(jìn)行MR掃描，成像參數(shù)：TR：21 ms，TE：2.5 ms，視野：200 mm，翻轉(zhuǎn)角Flip：15，層厚：0.55 mm，矩陣：512×512；從原始圖像中獲得最大密度投影(MIP)圖像，用Functool軟件在平行于基底動脈斜冠狀位MIP圖像上測量。以椎動脈匯合處為原點(diǎn)，每隔3 mm測量椎動脈直徑，連續(xù)測量3段，取其平均值作為椎動脈直徑的測量值。本研究根據(jù)MRA測定的雙側(cè)椎動脈直徑差異，判定VAD現(xiàn)象[9]，若兩側(cè)椎動脈直徑相差>0.3 mm，則直徑較大一側(cè)為優(yōu)勢椎動脈；如果兩側(cè)椎動脈直徑大小相近，定義為與基底動脈連接更為緊密的一側(cè)為優(yōu)勢椎動脈。

1.2.4 基底動脈彎曲的判斷與測量 將基底動脈頂點(diǎn)與兩條椎動脈匯合處連成一條線，作為標(biāo)準(zhǔn)線，記錄其長度，即基底動脈理論長度(BAL)，當(dāng)基底動脈偏向左側(cè)，視為左側(cè)彎曲，若偏向右側(cè)則視為右側(cè)彎曲。測量每位患者從基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線到基底動脈最彎曲點(diǎn)的垂直距離，即基底動脈彎曲長度(BL)。根據(jù)椎動脈直徑差異測量結(jié)果，將VAD合并基底動脈彎曲的患者分為3級：1級 0.30～0.70 mm，2級 0.71～1.20 mm，3級 1.21～3.14 mm。根據(jù)BL測量結(jié)果，將VAD合并基底動脈彎曲的患者分為3級：1級 1.00～2.70 mm，2級 2.71～3.70 mm，3級3.71～6.55 mm。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線特征及VAD的發(fā)生情況 見表2。本研究分別納入CTN患者和N-CTN患者，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。CTN患者中VAD的發(fā)生率為61.46%(236/384)，左側(cè)優(yōu)勢者為153例(64.83%，153/236)、右側(cè)優(yōu)勢者83例(35.17%，83/236)；N-CTN患者中VAD的發(fā)生率為49.74%(191/384)，左側(cè)優(yōu)勢者112例(58.63%，112/191)、右側(cè)優(yōu)勢者79例(41.36%，79/191)。CTN患者VAD的發(fā)生率明顯高于N-CTN患者(P<0.05)，同時VAD左側(cè)優(yōu)勢的比率在CTN組和N-CTN組中均明顯高于右側(cè)(均P<0.05)。

表2 患者的基線特征及VAD的發(fā)生情況(x±s，例，%)危險因素CTN組N?CTN組χ2P值例數(shù)384384--年齡(歲)64．39±14．9762．04±17．69-0．43 女性284(73．96)264(68．75)2．5480．11吸煙史187(48．70)198(51．56)0．630．427糖尿病史140(36．46)117(30．47)3．0940．79高血壓史218(56．77)199(51．83)1．8940．169高血脂126(32．81)117(30．47)0．4880．485頸椎病史173(45．1)170(44．3)0．0470．828VAD236(61．46)191(49．74)10．6810．001左側(cè)優(yōu)勢153(64．83)112(58．63)1．7190．19

2.2 CTN患者中VAD組和non-VAD組基線特征及疼痛側(cè)別的比較 將CTN組分為VAD亞組236例(61.46%)、non-VAD亞組148例(38.54%)，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) 。CTN組右側(cè)疼痛者265例，占69.01%、左側(cè)疼痛者119例，占30.99%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率明顯高于左側(cè)(P<0.05)。VAD亞組中右側(cè)疼痛患者174例，占73.72%，左側(cè)疼痛者62例，占26.27%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率亦明顯高于左側(cè)(P<0.05)；148例non-VAD亞組中右側(cè)疼痛患者91例，占61.49%、左側(cè)疼痛者57例，占38.51%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率亦明顯高于左側(cè)(P<0.05)。

2.3 各組基底動脈彎曲發(fā)生率、彎曲程度、彎曲方向的關(guān)系 CTN組VAD亞組為236例，N-CTN組VAD亞組為191例，兩組基底動脈彎曲的發(fā)生率分別為75.42%、59.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CTN組BL長度為(3.72±1.47)mm，N-CTN組為(2.39±1.08)mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。 存在VAD的患者427例中，基底動脈彎曲292例，其中左側(cè)優(yōu)勢225例有184例基底動脈向右側(cè)彎曲、右側(cè)優(yōu)勢67例中有62例基底動脈彎曲偏向左側(cè)。基底動脈彎曲方向發(fā)生在優(yōu)勢側(cè)對側(cè)共計(jì)246例，占84.25%。

2.4 CTN癥狀評分在不同級別VAD、基底動脈彎曲中的比較 在不同級別椎動脈直徑差異中，1級CTN患者癥狀評分為(7.88±1.67)分；2級癥狀評分為(11.91±2.1)分，3級癥狀評分為(14.41±2.29)分，各級別CTN評分相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) 。在不同級別基底動脈彎曲中，1級CTN患者癥狀評分為(7.02±1.95)分；2級癥狀評分為(10.97±2.09)分，3級癥狀評分為(13.89±2.24)分，各級別CTN評分相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.5 CTN評分與椎動脈直徑差異、BL的相關(guān)性分析

對CTN評分與椎動脈直徑差異、BL的相關(guān)性分析顯示，CTN評分與椎動脈直徑差異呈正相關(guān)(r=0.341,P=0.001)，與BL呈正相關(guān)(r=0.134,P=0.001)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛最初由Dandy于1929年報道，常呈單側(cè)發(fā)病，且右側(cè)多于左側(cè)，病因和發(fā)病機(jī)制臨床尚無明確定論，目前大部分學(xué)者支持三叉神經(jīng)微血管壓迫引發(fā)神經(jīng)髓鞘學(xué)說和癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說，其發(fā)生原因主要是由于血管神經(jīng)交互壓迫(NVCC)引起三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，其壓迫部位主要發(fā)生在三叉神經(jīng)纖維裸露區(qū)，此區(qū)屬于中樞髓鞘部分，主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞組成，髓鞘厚度固定，缺少神經(jīng)內(nèi)膜、外膜和束膜，致使中樞部腦神經(jīng)較為薄弱，直接的血管搏動性壓迫使少突膠質(zhì)細(xì)胞受到損害，影響髓鞘再生，裸露的髓鞘軸突形成短路而導(dǎo)致異常放電，產(chǎn)生相關(guān)癥狀[10-12]。壓迫三叉神經(jīng)的血管主要來源于椎-基底動脈系統(tǒng)，其責(zé)任血管主要為小腦上動脈。其次為小腦下前動脈，少數(shù)可見三叉神經(jīng)直接與基底動脈接觸，罕見的可有椎動脈及靜脈[1,13]。正常的椎動脈分左右兩只，經(jīng)枕骨大孔入顱，在腦橋處匯合呈基底動脈。VAD分左側(cè)VAD和右側(cè)VAD，左側(cè)占人群的50%，右側(cè)占人群的25%，兩側(cè)椎動脈相當(dāng)占25%，大多數(shù)患者存在左側(cè)VAD[14]。本研究納入384例CTN患者，疼痛位于右側(cè)的發(fā)生率明顯高于左側(cè)(P<0.05)。 可見，人群中右側(cè)CTN較多見，與既往報道[15-16]一致。384例CTN患者，VAD的發(fā)生率為61.46%，高于本研究中N-CTN患者的發(fā)生率，且高于文獻(xiàn)[3]報道的正常人群中VAD的發(fā)病率，提示CTN人群中VAD的發(fā)生率較高。進(jìn)一步研究顯示，236例CTN合并VAD患者中，左側(cè)優(yōu)勢患者153例、右側(cè)VAD83例， 86.2%CTN疼痛側(cè)別在VAD對側(cè)，提示左側(cè)VAD患者中，CTN往往發(fā)生在右側(cè)，而右側(cè)VAD患者中，CTN往往發(fā)生在左側(cè)，即CTN多發(fā)生在VAD的對側(cè)。人群中左側(cè)VAD人群比例較高可能是CTN右側(cè)發(fā)病率較高的原因之一。該現(xiàn)象與CTN引起基底動脈彎曲有關(guān)，既往研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，CTN的存在是基底動脈彎曲的危險因素，且基底動脈彎曲的方向往往發(fā)生在VAD的對側(cè)，即左側(cè)CTN的患者基底動脈多向右側(cè)彎曲，彎曲的基底動脈加大了與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會。并且，偏離中線的基底動脈所發(fā)出的小腦上動脈、小腦下前動脈均隨之偏離中線，也增加了其與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會，所以VAD合并CTN的患者的三叉神經(jīng)痛多發(fā)生在優(yōu)勢側(cè)對側(cè)。本研究中還存在少數(shù)VAD合并CTN的患者，其疼痛側(cè)別發(fā)生在VAD的同側(cè)，考慮可能與明顯增粗的優(yōu)勢椎動脈直徑，直接與三叉神經(jīng)接觸有關(guān)。部分存在VAD的N-CTN人群，并沒有出現(xiàn)CTN的癥狀，可能是由于其基底動脈彎曲發(fā)生率較低或者彎曲程度相對較輕，使其與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會相對較少。本研究結(jié)果還顯示，CTN組患者基底動脈彎曲程度、長度、發(fā)生率均高于N-CTN組 (P<0.05)。

Hong等[9]研究提示，VAD可導(dǎo)致基底動脈彎曲，兩側(cè)椎動脈直徑不同是基底動脈彎曲獨(dú)立預(yù)測因子。本研究測量雙側(cè)椎動脈直徑差異、BAL、BL長度，探究其相關(guān)性，結(jié)果顯示，雙側(cè)椎動脈直徑差異與BL呈正相關(guān)。即椎動脈直徑差異越大，基底動脈彎曲越顯著。本研究提示，不同級別椎動脈直徑差異和基底動脈彎曲患者的癥狀評分存在相關(guān)性，VAS評分隨BL和VAD直徑差異分級逐漸升高。

綜上所述，本研究納入CTN和N-CTN患者，探討VAD發(fā)生率；VAD與CTN患病側(cè)別的關(guān)系；分析CTN患者癥狀評分與椎動脈直徑差異、BL的相關(guān)性。結(jié)果提示CTN患者VAD發(fā)生率較N-CTN人群高，多見于疼痛側(cè)別對側(cè)；VAD直徑差異越大，基底動脈彎曲程度越大，CTN患者癥狀評分越高。

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