孫健平 薛漢中 孫亮 王謙 張

一、脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的診斷與分型

1. 診斷：脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的診斷目前沒有統(tǒng)一的定義標準。早在 20 世紀 80 年代，Moore[1]就報告并定義了脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位，通過物理查體發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)處于明顯脫位狀態(tài)并結合 X 線片予以證實，但并未給出定量的數(shù)值。Dror[2]則給出了定量測量膝關節(jié)脫位的方法：術前膝關節(jié)正、側位 X 線片顯示股骨遠端關節(jié)面中心和脛骨平臺關節(jié)面中心位移＞3 mm，或股骨遠端與脛骨平臺關節(jié)面成角＞3°。由于傷后 50%～80% 的患者在脫位后會自發(fā)性復位，因此，應用上述方法可能造成漏診。因此，Stannard[3]在 Moore 的基礎上提出脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的診斷：( 1 ) X 線片可見脛骨平臺邊緣撕脫壓縮骨折、腓骨小頭撕脫骨折和交叉韌帶止點撕脫骨折；( 2 ) MRI 確診膝關節(jié)多韌帶損傷，至少 1 條交叉韌帶和1 條側副韌帶損傷；( 3 ) 麻醉下查體膝關節(jié)明顯不穩(wěn)，可以復制脫位。由于 Stannard 診斷標準中需要對患者進行MRI 檢查及麻醉下行膝關節(jié)的查體，部分醫(yī)院可能無法做到早期的診斷與及時的處理。因此，建議三種診斷標準相結合的方法進行診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2. 分型：對于脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位不管是臨床應用廣泛的 Schatzker 分型，還是 AO 分型、三柱理論分型、四柱理論分型，都未提及此種損傷。這些分型適用于非脫位型骨折，但不足以充分描述脫位型骨折。Moore[1]最早對伴隨膝關節(jié)脫位的脛骨近端關節(jié)面骨折加以分型；I 型，冠狀劈裂骨折 ( 內(nèi)側為主 )；II 型，全髁劈裂骨折；III 型，邊緣撕脫型骨折 ( 包括擴展的 Gerdys 撕脫骨折或外側副韌帶損傷 )；IV 型，邊緣壓縮骨折；V 型，四部分骨折。此分型也不夠準確和全面，該分型優(yōu)點是對骨折進行詳細的分類，而對于韌帶的損傷并未提及。由于脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位傷后一半的脫位可發(fā)生自發(fā)性復位，所以 Stannard[3]建議將自發(fā)性復位的患者也納入脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的診斷。Kennedy 等[4]根據(jù)受傷時脛骨相對于股骨的位置，將膝關節(jié)脫位分為前方脫位、后方脫位、內(nèi)側脫位、外側脫位和旋轉脫位。雖然 Kennedy 分類方法簡單易懂，但由于約一半的膝關節(jié)脫位會在受傷后自動復位，無法判斷膝關節(jié)最初的脫位方向，且此種分類方法并不能說明哪些結構受到損傷，因此該方法在臨床上并不實用。Schenck 等[5]將膝關節(jié)脫位分為 5 型：I 型，前交叉韌帶或后交叉韌帶保持完好；II 型，只有前、后交叉韌帶斷裂；III 型，前、后交叉韌帶斷裂合并后外或后內(nèi)復合體損傷；IV 型，四組韌帶結構均斷裂；V 型，膝關節(jié)脫位合并骨折。此分型優(yōu)點是對于韌帶損傷描述較為詳細，而對于骨折則未進行詳細的分類。此外，此類方法是根據(jù)麻醉下的體格檢查決定的，并不是影像學的改變。綜上所述，建議對于以骨折為主的脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位可采用 Moore 分型，而對于以韌帶損傷為主的損傷則采用 Schenck 分型。

二、脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的治療

1. 血管神經(jīng)的評估處理：脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位常由高能量損傷引起且關節(jié)處于骨折脫位，所以極易引起較高的血管神經(jīng)損傷。Moore 分型[1]中報道脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位有較高的血管神經(jīng)損傷，由 I 型的 2% 到V 型的 50%，平均 15%。Kennedy 等[4]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管的損傷并發(fā)癥率可達 50%。Georgiadis 等[6]則報道血管神經(jīng)的損傷發(fā)生率為 5%～41%。因此，脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的患者應高度警惕血管神經(jīng)的損傷。若脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位為開放傷，予以包扎傷口。脫位的膝關節(jié)手法復位后小夾板固定，避免加重血管神經(jīng)的損傷。然后進行血管神經(jīng)評估，有急診手術適應證的，可急診探查；若為閉合性脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位者，膝關節(jié)復位固定后，進行血管神經(jīng)評估。進行血管評估首先開始基本體格檢查，進行雙側肢體對比檢查，若患肢足背動脈搏動消失，皮膚顏色蒼白、皮溫偏低、血腫進行性擴大或呈搏動性、5P 征 ( 疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹 )，動脈損傷的可能性較大，擬急診手術探查。體格檢查的同時進行踝肱指數(shù)檢查 ( ABI 測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值 )。如果踝肱指數(shù) ≥ 0.9，繼續(xù)密切觀察；若踝肱指數(shù)＜0.9，則進行 CT 動脈造影從而證實有無血管損傷[7-9]。程可可等[10]認為患者肢體感覺的動態(tài)變化可以作為血管損傷的一個靈敏性指標。如果患者肢體遠端感覺逐漸出現(xiàn)異常，又可以排除由神經(jīng)損傷所導致，則應該高度懷疑患肢有血管損傷。張大偉等[11]認為對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯缺血表現(xiàn)的患者，且查體懷疑動脈傷的情況下直接手術探查而不需要進行影像學的檢查。普通的血管造影技術檢查存在一定的假陰性率，不推薦作為首選檢查。CTA 的侵入性較低，而且時間效率更高，在發(fā)現(xiàn)臨床上顯著的動脈損傷時提供了較高的敏感性和特異性，因此，建議 CTA 作為首選檢查。

對于骨折合并有血管損傷，是先處理血管損傷還是先處理骨折仍有爭議。解先寬等[12]主張在損傷 6～8 h 內(nèi)盡早行外固定或簡單內(nèi)固定，再處理血管，對缺血時間在8 h 以上者，優(yōu)先修復血管，恢復血供，然后固定骨折。徐青鐳等[13]建議早期血管修復后用外固定支架跨關節(jié)臨時固定并維持復位，2～3 周后處理骨折。Massara 等[14]認為缺血在 1 h 以內(nèi)的優(yōu)先處理骨折，超過 1 h 的則優(yōu)先處理重建血管。張大偉等[11]先對骨折脫位進行適當復位固定，恢復肢體骨性支架穩(wěn)定性之后對動脈進行修復。綜上評估對于短時間內(nèi)易復位固定骨折，先處理骨折，而對于復雜骨折預估手術較長患者，先給予修復血管，后處理骨折。

在完成肢體血運評估后，還要進行神經(jīng)損傷評估，因為高達 40% 的膝關節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，而且 50% 的神經(jīng)損傷無法恢復，對神經(jīng)損傷的處理方法為盡早進行神經(jīng)松解手術[16]。Moatshe 等[17]報道膝關節(jié)脫位腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達 19.2%，由于此研究排除了關節(jié)內(nèi)骨折的患者，所以腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率可能更高。此外研究還發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷與血管損傷有很大的關系。因此，當出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷時，應該高度懷疑血管損傷。Becker 等[18]報道腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為 25%。Levy 等[19]報道腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為 22.4%。綜上所述，膝關節(jié)脫位有較高的腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率，引起臨床醫(yī)師的高度重視，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早處理。

2. 骨折的處理：目前脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位手術治療的時機、方法等還存在爭議。由于脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位常由高能量損傷引起，軟組織等損傷嚴重，如果處理不當，軟組織壞死和感染的發(fā)生率最高可達 50%～80%[20]。Wu 等[21]報道了 18 例脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位，首先進行 5～14 天的外固定，待軟組織的恢復后。通過前外側入路和后內(nèi)側入路處理骨折，后內(nèi)側應用支撐鋼板固定后柱骨折。前外側入路應用鎖定鋼板和筏釘技術固定骨折塊。對患者隨訪 24 個月獲得了滿意結果。Potocnik等[22]對 28 例后內(nèi)側脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的患者早期使用單一擴大內(nèi)側入路支撐鋼板固定骨折塊。對患者隨訪 4 年，幾乎所有患者均獲較好的療效。Acklin 等[23]對26 例 Moore II 型骨折早期應用外固定架固定二期單一擴大內(nèi)側入路，應用 T 型鋼板及皮質(zhì)螺釘固定。對患者隨訪4 年，Lysholm 評分 95 ( 75～100 ) 分。Brunner 等[24]則對于 Moore II 型骨折早期采用后背側 S 型切口也獲得了較滿意的結果。擴大內(nèi)側入路術式適應證是 Moore II 型骨折，優(yōu)點是單一切口而不是雙切口，然而對于 Moore IV 型骨折，此術式則不能應用。Tao 等[25]應用外固定聯(lián)合延期內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位，此種方法早期臨時外固定 ( 固定 2 周 ) 能避免加重關節(jié)損傷和周圍軟組織損傷。2 周后待全身癥狀和局部軟組織損傷緩解之后，切開復位內(nèi)固定。對于那些嚴重的軟組織損傷或恢復不佳的患者，適當延長外置支架置入的時間。應用這一貫序治療可以減少軟組織壞死和感染的發(fā)生率，提高手術成功率。Wirbel 等[26]對 24 例 Moore V 型患者早期應用外固定架然后二期行內(nèi)固定治療也取得了很好的效果。早期應用外固定架，操作簡單方便、手術時間短，可以減少二次手術的并發(fā)癥。但也存在不足之處：外固定可能會限制膝關節(jié)的功能訓練，并引起周圍軟組織纖維化、肌纖維病、針道感染等。Stannard[3]認為對于膝關節(jié)未復位或者脛骨平臺明顯短縮的，應用跨關節(jié)的外固定架穩(wěn)定關節(jié)。而對于膝關節(jié)復位和脛骨平臺無短縮的患者給予支具固定。如果條件允許，更傾向于在受傷的 1 周內(nèi)穩(wěn)定骨折。Sibai 等[27]對25 例脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位的患者進行了切開復位內(nèi)固定，在膝關節(jié)屈曲 20°～30° 后使用大關節(jié)復位鉗夾住股骨內(nèi)側髁與外側脛骨平臺外側面的中點，從而使外側脛骨平臺復位至股骨外側髁下。然后用復位鉗對內(nèi)側脛骨平臺進行復位。最后屈曲暴露后內(nèi)側平臺，小切口下支撐鋼板植入固定?；颊唠S訪 2 年未見出現(xiàn)復位丟失、內(nèi)固定失敗、需進行翻修手術。方躍等[28]對 10 例 Moore I 型、9 例 Moore II 型、4 例 Moore IV 型骨折 ( 均為閉合性 ) 在傷后的 3～14 天內(nèi)進行手術，采用后方入路復位骨折，使用 T 型鋼板或支撐鋼板固定，取得了較好的療效。Maheshwari 等[29]對于前脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)后脫位使用前正中切口應用 T 型支撐鋼板固定骨折，為后交叉韌帶提供穩(wěn)定性，然后對后交叉韌帶給予重建。綜上所述，對于伴有軟組織損傷的早期推薦使用外固定架，待軟組織恢復完成后再進行內(nèi)固定治療。根據(jù)不同損傷類型應用不同的手術入路及固定方式。

3. 韌帶損傷的處理：目前治療脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)脫位所致的韌帶損傷，手術時機以及手術方式的選擇存在諸多爭議。骨折、韌帶修復的次序，早期修復還是二期重建韌帶尚存爭議。Moore[1]建議術中盡量一期修復韌帶的損傷。Liu 等[30]治療了 15 例膝關節(jié)脫位伴韌帶損傷的患者，在其它損傷處理完后 8 周、膝關節(jié)的活動度達到90° 時用跟腱重建內(nèi)、外側韌帶及交叉韌帶。重建后，膝關節(jié) 20° 屈曲用鉸鏈式外固定器固定。對患者隨訪 36 個月，平均 Lysholm 膝關節(jié)功能評分為 87.6 分：優(yōu) 11 例，良 2 例，一般 2 例。最終的評估，運動的范圍是平均范圍為 123.4° ( 范圍 100°～135° )。謝雪濤[31]認為對于開放性膝關節(jié)脫位或韌帶撕脫性骨折，可以急診修復，否則就應待軟組織恢復后手術。一期重建韌帶時優(yōu)先重建后交叉韌帶，隨后重建內(nèi)側副韌帶和后外側復合體，前交叉韌帶重建則可留待二期處理。Wu 等[21]也建議在處理完骨折脫位后進行修復側副韌帶損傷，對于交叉韌帶則不予以處理。而對于膝關節(jié)韌帶受損的患者用石膏繃帶或支具進行為期6 周的固定。Stannard[3]等認為在受傷后的 3～4 周內(nèi)開始韌帶重建。優(yōu)先重建后交叉韌帶和后內(nèi)側復合體損傷，使用多平面鉸鏈式外固定架增強穩(wěn)定性和允許早期的運動。6～8 周后移除多平面鉸鏈式外固定架，二期修補重建前交叉韌帶和后外側復合體。徐青鐳等[13]主張在患者全身和局部情況允許的條件下采取骨折和韌帶損傷同時修復并進行 24～71 個月 ( 平均 40.2 個月 ) 隨訪，LyshoIm 評分平均為 85.1 ( 72～95 ) 分。此方法骨折和韌帶同時處理縮短了患者的恢復時間。Sabesan 等[32]建議先處理骨折，傷后6 周重新評估韌帶，對于韌帶松弛的，但患者無不穩(wěn)定癥狀，則考慮非手術治療。而對于韌帶松弛同時患者有不穩(wěn)定癥狀的，如果是老年人、有退行性變、傷前活動水平低的則行人工關節(jié)置換術，如果患者是年輕人、無退行性變的則行韌帶重建。McKee 等[33]對于膝關節(jié)脫位伴韌帶損傷推薦早期手術干預尤其是多韌帶受累是治療急性損傷的首選策略。綜上所述，建議優(yōu)先處理骨折，對于韌帶撕脫骨折或完全斷裂的韌帶一期重建，其余則二期處理。

三、脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位術后處理與并發(fā)癥

術后早期開始膝關節(jié)的主被動鍛煉，一般在術后麻醉清醒后即開始主被動活動膝關節(jié)。以避免隨后的關節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關節(jié)炎。異位骨化是一個常見的并發(fā)癥，它引起僵硬及不適可以減少運動的范圍并導致患者再次手術。Whelan 等[34]研究發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶的重建是異位骨化發(fā)展的獨立危險因素。預防性措施的實施，如非甾體類藥物或放射療法可以減少異位骨化的發(fā)生。Stark 等[35]研究發(fā)現(xiàn)在脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位早期應用外固定架中有 35%患者會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。因此，高度警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生。

對于脛骨平臺骨折伴膝關節(jié)脫位，優(yōu)先處理危及生命的損傷，然后復位脫位的膝關節(jié) ( 對于未自發(fā)復位的 ) 后進行血管神經(jīng)的評估處理。血管神經(jīng)的檢查評估至關重要，一定要引起高度重視。對于軟組織條件差的給予早期外固定架固定，待軟組織恢復后行內(nèi)固定處理骨折。對于韌帶的損傷一期處理完全斷裂的韌帶，二期處理其它損傷韌帶。術后注意預防并發(fā)癥的發(fā)生。