林浩東 周軍

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，60 歲以上的老年人口日益增加，老年肱骨近端骨折的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)。肱骨近端骨折占全身骨折的 4%～5%[1]，其中約 70% 為老年患者且我國(guó)老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率較高，因此老年肱骨近端骨折亦被稱為骨質(zhì)疏松性骨折，其治療難度大，應(yīng)被重點(diǎn)關(guān)注[2]。近年來(lái)，隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步以及生物材料學(xué)的飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外對(duì)肱骨近端骨折的治療也不斷發(fā)展。

肱骨近端骨折的分型方法包括 Neer 分型、AO 分型，最為經(jīng)典的還是 Neer 的四部分分型法，此分型法可直接反映骨折的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方案。隨著對(duì)骨折類型認(rèn)識(shí)的不斷深入，又衍生出內(nèi)翻嵌插型、內(nèi)翻分離型、外翻嵌插型、外翻分離型等類型[3]。近年來(lái)，又有學(xué)者提出內(nèi)側(cè)柱支撐的概念[4]，也成為學(xué)者們研究和關(guān)注的熱點(diǎn)。

肱骨近端骨折的治療包括：( 1 ) 保守治療：由于老年人機(jī)體功能衰退，一些患者手術(shù)耐受力、預(yù)期的肢體功能康復(fù)均明顯降低，而骨質(zhì)強(qiáng)度的下降加大了手術(shù)的難度和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于大多數(shù)穩(wěn)定類型移位不顯著的二部分骨折及某些內(nèi)翻、外翻嵌插型骨折可采取保守治療。具體方法包括夾板外固定、懸垂石膏、外展架等。然而保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，不可避免的會(huì)帶來(lái)關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。早期的功能康復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有更加積極的影響，逐漸被重視。何和與等[5]認(rèn)為中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療 Neer II、III 型肱骨近端骨折療效確切，并發(fā)癥少。此外，王冠等[6]認(rèn)為中西藥聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療促進(jìn)骨折愈合、加速患者的康復(fù)，顯著降低肱骨近端骨折的并發(fā)癥，提高保守治療效果；( 2 ) 鋼板內(nèi)固定：①傳統(tǒng)鋼板塑形困難，需要廣泛的暴露軟組織，因此不可避免會(huì)損傷肩袖組織，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。加上老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，螺釘把持力欠佳，固定不確實(shí)，致后期螺釘松動(dòng)、退出，引起骨不愈合，復(fù)位丟失、肱骨頭壞死等并發(fā)癥；② 解剖鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性，通過(guò)鎖定孔使得鋼板螺釘成為一體，螺釘具有良好的抗拔出性，大大提升了固定可靠性。通過(guò)鎖定而非加壓極大地保護(hù)了骨折端血運(yùn)且近端的多孔設(shè)計(jì)為修補(bǔ)肩袖提供了可能。Reuh 等[7]通過(guò)生物力學(xué)研究顯示鎖定鋼板比普通鋼板更加穩(wěn)定，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。孫淑建等[8]應(yīng)用鎖定鋼板并打壓植骨治療 42 例老年肱骨近端骨折，療效滿意?？锛伪萚9]比較了不同手術(shù)方法下應(yīng)用解剖鎖定鋼板對(duì) 97 例肱骨近端骨折患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板能夠提高手術(shù)療效，減小手術(shù)創(chuàng)傷，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。解剖鎖定鋼板成為國(guó)內(nèi)大多數(shù)術(shù)者治療老年肱骨近端骨折的首選。然而對(duì)于復(fù)雜的粉碎性肱骨近端骨折依然有復(fù)位不良、骨不愈合、鋼板螺釘松動(dòng)失效等并發(fā)癥。Gardner 等[4]最早提出了內(nèi)側(cè)柱支撐理論，認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱支撐不良是復(fù)位丟失的關(guān)鍵所在。Dietmar等[10]認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱未獲得支撐是老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折發(fā)生內(nèi)翻、復(fù)位丟失的危險(xiǎn)因素。向成浩等[11]采用雙皮質(zhì)同種異體骨塊重建內(nèi)側(cè)柱聯(lián)合鎖定鋼板治療 62 例老年肱骨近端骨折患者，認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱支撐重建可增加肱骨近端骨折術(shù)后的力學(xué)穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻畸形的發(fā)生，提高臨床療效。內(nèi)側(cè)柱重建的具體方法包括支撐螺釘技術(shù)、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐技術(shù)、自體或異體植骨、骨水泥等；( 3 ) 肱骨近端骨折也可選擇髓內(nèi)釘固定，這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)切口小，出血少，對(duì)軟組織損傷小，符合生物力學(xué)，固定牢靠可早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘被認(rèn)為只適用于肱骨近端二部分骨折，近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者們對(duì)肱骨近端解剖學(xué)與生物力學(xué)研究的深入，第 3 代髓內(nèi)釘技術(shù)不但克服了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘對(duì)肩袖組織的不良影響，而且將手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)展到三部分，甚至少數(shù)四部分骨折[12]。然而肱骨頭骨折仍是髓內(nèi)釘技術(shù)的禁忌證。

隨著對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)以及生物力學(xué)研究的深入，有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手術(shù)入路即經(jīng)胸大肌、三角肌入路，顯露肱骨后外側(cè)十分困難，特別是暴露肱骨近端多部分骨折時(shí)視野狹小，不利于解剖復(fù)位[13]。因此，近年來(lái)很多學(xué)者更加推崇肩外側(cè)劈三角肌入路。此入路從三角肌前束劈開(kāi)進(jìn)入，手術(shù)切口明顯減小，剝離范圍小，顯露肱骨近端范圍更充分，有利于波及大結(jié)節(jié)的三部分、四部分骨折復(fù)位與固定[14]。但是該入路需要注意保護(hù)腋神經(jīng)。Gardner 等[4]通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)可以牽離肱骨表面 8～20 mm，為經(jīng)劈三角肌入路置入鎖定鋼板提供了解剖學(xué)依據(jù)。鎖定鋼板緊貼骨面放置，由于腋神經(jīng)可以較松弛的橫行通過(guò)鋼板表面，因此該入路是安全可行的。范亞杰等[15]對(duì)兩種手術(shù)入路進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)劈三角肌入路的優(yōu)良率顯著高于胸大肌三角肌入路，在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度方面兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此認(rèn)為劈三角肌入路組在功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更小的切口 MIPO 技術(shù)開(kāi)始為許多術(shù)者所推崇。微創(chuàng)技術(shù)的難點(diǎn)在于復(fù)位與神經(jīng)保護(hù)，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與閉合復(fù)位技巧，熟悉腋神經(jīng)在肱骨近端的安全區(qū)域。相比傳統(tǒng)的胸大肌三角肌入路，微創(chuàng)入路更具有優(yōu)勢(shì)。黃安全等[13]對(duì)比微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路治療 85 例肱骨近端骨折患者，結(jié)果顯示 MIPO 技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折在切口長(zhǎng)度 、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 、骨折愈合時(shí)間、早期緩解肩關(guān)節(jié)疼痛 、功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定 ，臨床效果良好。

老年肱骨近端骨折患者由于骨強(qiáng)度下降使得手術(shù)內(nèi)固定難度加大，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)增加，因此骨質(zhì)疏松的治療尤其重要。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)抗骨質(zhì)疏松治療能有效減輕患者疼痛，促進(jìn)骨折愈合，加速患者康復(fù)[16-18]。

對(duì)于移位明顯的骨質(zhì)疏松性肱骨近端四部分骨折及脫位患者，行內(nèi)固定治療后期股骨頭壞死率極高。目前國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者主張肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)于無(wú)明顯移位的二部分骨折以及身體條件欠佳的老年患者，保守治療仍不失為一種良好的選擇；鎖定鋼板技術(shù)可解決大部分老年肱骨近端骨折的治療難題，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重伴缺損的類型，自體或異體植骨尤為重要。此外，重視內(nèi)側(cè)柱支撐、恢復(fù)肱骨近端解剖形態(tài)可最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥；髓內(nèi)釘技術(shù)的革新，使得以往被認(rèn)為是髓內(nèi)釘禁忌的骨折類型，如今成為可能，但對(duì)于復(fù)雜的四部分骨折類型仍需慎用；關(guān)節(jié)置換術(shù)有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，可作為內(nèi)固定治療失敗后的補(bǔ)救措施。隨著關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)更加符合人體解剖學(xué)與生物力學(xué)，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用在初次老年肱骨近端骨折患者。老年肱骨近端骨折目前仍然沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，治療時(shí)應(yīng)充分考慮骨折類型、骨骼質(zhì)量、患者意愿及經(jīng)濟(jì)條件，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境與術(shù)者技術(shù)特點(diǎn)等因素綜合考量。