鄧碧凡 湯偉光 謝睿彬 黃榮道 廖敏 鄒貴龍

選取我院自2012年1月～2016年11月收治的氣管、支氣管異物患兒127例、據(jù)其病史，并通過閱讀CT片，了解氣管異物的大小，位置；通過詳細的體格檢查，了解呼吸音的變化，呼吸困難的程度，采用經(jīng)帶電視監(jiān)控的膀胱內(nèi)鏡進行氣管異物取出，從而進行氣管異物的類型和手術(shù)難度相關(guān)性分析。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取病例127例。男88例（69%），女 39例（31%）；年齡5個月～14歲,平均1.87歲；其中1歲以下 5例（4%），1～2歲 102例（80%），3～5歲 16例（13%），6～14歲4例（3%）；病史 1小時～50天，平均6.28天；異物存留部位：聲門7例（5.51%），氣管39例（30.71%），右主支氣管54例（42.52%），左主支氣管26例（20.47%），右中下肺葉氣管異物1例（0.79%）；異物種類：熟板栗1例，半?；ㄉ?例，不詳1例，瓜子殼1例，黑瓜子1例，紅瓜子51例，紅色豆類1例，花生殼4例，花生米19例，黃豆1例，黃皮子2例，堅果1例，葵瓜子15例，葵瓜子殼2例，葵瓜子仁1例，喇叭哨子1例，馬蹄3例，葡萄干1例，青豆1例，生板栗2例，塑料管狀物1例，痰痂1例，杏仁核1例，牙齒1例，柚子核1例，魚骨4例。臨床癥狀：出現(xiàn)III度呼吸困難7例，嗆咳10例，發(fā)熱5例，氣促73例，無明顯臨床癥狀32例。術(shù)前CT或胸片示肺氣腫12例（9.45%），肺炎肺氣腫 5例（3.94%），肺炎 27例（21.26%），肺炎肺不張 2例（1.57%），肺不張 1例（0.79%），無明顯并發(fā)癥80例（62.99%）。

2 手術(shù)方法

2.1 器械設(shè)備

狼牌膀胱內(nèi)窺鏡；狼牌內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)；氣管異物鉗；麻醉喉鏡。

2.2 麻醉

全身麻醉：氯氨酮+舒芬太尼+順式阿曲庫銨+力月西。

藥品準備：戊乙奎醚（0.1mg/ml），地塞米松（0.1mg/ml），氨茶堿（25mg/ml)，阿托品（0.1mg/ml），腎上腺素（0.1mg/ml），昂丹司瓊（0.1mg/ml），力月西（0.1mg/ml），氯氨酮（10mg/ml），舒芬太尼（5μg/ml），順式阿曲庫銨（1mg/ml），力月西（1mg/ml）。

患兒取仰臥位，肩下墊小枕，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾，用麻醉喉鏡經(jīng)口腔進入挑起會厭，顯露聲門，先用小吸痰管插入氣管，然后連接吸引器，吸除氣管內(nèi)的分泌物。左手持膀胱內(nèi)窺鏡，經(jīng)聲門進入氣管，向下達左右主支氣管，在監(jiān)視器可清楚的看到異物，并確認異物的位置、大小、形態(tài)及類別，退出膀胱內(nèi)窺鏡。面罩給氧，使血氧飽和度＞95%后,選擇合適的異物鉗，異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時經(jīng)過聲門，向下達異物存留處鉗取異物,根據(jù)異物大小、形態(tài)、位置，選擇合適方向，鉗夾異物時力量適中，對于易碎異物，以能夾緊異物又不使異物被夾碎的力度為準。確認異物已被鉗住，氣管異物鉗和膀胱內(nèi)窺鏡同時退出。取出異物后再次進鏡，觀察有無異物殘留，氣管有無損傷，黏膜水腫等。術(shù)中密切注意血氧飽和度，如血氧飽和度下降，少于80%，而異物又沒有取出，應(yīng)先退出膀胱內(nèi)窺鏡，面罩給氧，使血氧飽和度＞95%后再次手術(shù)，直至異物取出為止。

患兒術(shù)前禁食6～8小時、禁飲4小時（Ⅲ度呼吸困難患兒除外），進入手術(shù)室后，靜脈給予戊乙奎醚0.1～0.2mg、昂丹司瓊 0.1～0.2mg 和地塞米松 3～5mg。持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖，持續(xù)面罩給氧。觀察患兒的脈搏、血氧飽和度、心率和心律，聽診兩肺了解呼吸音情況。分別給予氯氨酮1～2mg/kg，力月西1～2mg，待患兒入睡后再給予舒芬太尼0.5μg/kg和順式阿曲庫銨0.1mg/kg。當(dāng)患兒呼吸減弱時，開始手控呼吸維持較理想的脈搏、血氧飽和度，同時注意心率和心電圖情況，手控呼吸持續(xù)約5分鐘左右，在插管喉鏡暴露聲門下快速吸盡氣管內(nèi)分泌物，再面罩輔助手控給氧5分鐘，脈搏血氧飽和度達98%以上，血紅蛋白與氧充分氧合達到較高氧分壓，用喉鏡暴露聲門協(xié)助手術(shù)醫(yī)生置入膀胱內(nèi)窺鏡和氣管異物鉗，然后退出喉鏡。異物取出后，把呼吸道分泌物吸干凈，插入合適氣管導(dǎo)管送復(fù)蘇室復(fù)蘇。

本組病例未出現(xiàn)窒息、喉痙攣、氣管支氣管壁損傷、氣胸及縱隔氣腫、異物殘留、雙側(cè)支氣管異物漏診等并發(fā)癥。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準差）（±s）表示。

結(jié)果

本組127例氣管、支氣管異物均一次手術(shù)成功取出，易碎異物常需多次鉗取。一次取出105例（83%），二次取出16例（12%），三次及以上取出6例（5%）。手術(shù)時間3.11±3.07min。

討論

兒童每將物體或玩具放置口中嘗試；常易突然啼哭和歡笑；磨牙尚未長成，不能細嚼食物；咳嗽反射不健全而又無自制力；好跑跳致異物吸入下呼吸道。此外，家長或較大兒童給予幼兒喂食瓜子、花生及豆類等不恰當(dāng)?shù)氖澄镏率巩愇镞M入氣道在小兒中是一個重要和常見的事故[1-5]。因為異物在氣管內(nèi)存留會導(dǎo)致很多肺部并發(fā)癥,早期診斷和治療對這類患兒是非常重要的[6-10]。一旦確診就需手術(shù)治療。在本組病例中男童氣管異物的比例明顯高于女童，男88例（69%），女39例（31%）?？紤]是男童在成長發(fā)育的過程中更喜動，及異嗜性更明顯。

由于小兒氣管異物的復(fù)雜性、多樣性和高風(fēng)險性，因此術(shù)前對手術(shù)難度的評估就顯得非常重要。通過本組病例的研究總結(jié)出氣管異物的類型和手術(shù)難度有如下的相關(guān)性：

1 堅硬的氣管異物比柔軟的氣管異物手術(shù)難度大；其中植物性氣管異物的手術(shù)難度比礦物性氣管異物手術(shù)難度大。在植物類的氣管異物中，帶外殼的氣管異物比沒有外殼的氣管異物容易取出。在本組氣管異物種類中，紅瓜子（40.16%）所占比例最多，因為本地為紅瓜子產(chǎn)地，具有區(qū)域代表性。植物性異物對呼吸道黏膜有顯著的刺激性，如花生米，黃豆等含有游離脂酸，具有刺激性，日久可產(chǎn)生肉芽組織，可阻塞支氣管腔，增加手術(shù)的難度，而帶外殼的氣管異物對呼吸道黏膜的刺激性顯著減小。在此情況可選擇普通的堅果異物鉗。易碎的異物手術(shù)難度加大，由于異物脆性增加或軟爛均導(dǎo)致鉗夾時異物碎裂，這種情況通常需要多次操作才能把異物鉗取干凈，更嚴重者可致術(shù)中異物碎裂致使單側(cè)支氣管異物變?yōu)殡p側(cè)支氣管異物，使異物堵塞雙側(cè)支氣管，如未能及時取出，可致患兒死亡。

2 氣管異物存留的時間越長手術(shù)難度越大。異物存留愈久愈容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見為肺炎、肺氣腫、肺不張，肺氣腫，本組病例術(shù)前CT或胸片示肺氣腫12例（9.45%），肺炎肺氣腫 5例（3.94%），肺炎 27例（21.26%），肺炎肺不張 2例（1.57%），肺不張 1例（0.79%），無明顯并發(fā)癥80例（62.99%）。嚴重者可致肺泡破裂，發(fā)生間質(zhì)性氣腫，空氣竄入鄰近組織，則形成縱隔氣腫、氣胸、皮下氣腫或腹膜后氣腫等，凡此種種都會導(dǎo)致氣管壁充血水腫，分泌物增多，氣管內(nèi)徑變小增加手術(shù)的難度；并且由于肺炎、肺氣腫、肺不張等并發(fā)癥導(dǎo)致患兒血氧儲備降低，術(shù)中血氧飽和度下降加快，增加手術(shù)風(fēng)險。所以術(shù)前有肺部并發(fā)癥的比沒有肺部并發(fā)癥的手術(shù)難度大。

3 左側(cè)支氣管異物比右側(cè)支氣管異物手術(shù)難度大。右側(cè)主支氣管粗短，與氣管縱軸約成25度角；左側(cè)主支氣管細而長，與氣管縱軸約成45度角。由于這些解剖特性所以右側(cè)支氣管異物的發(fā)病率較左側(cè)為高。在本組病例中：異物位于聲門7例（5.51%），氣管39例（30.71%），右主支氣管54例（42.52%），左主支氣管26例（20.47%），右中下肺葉氣管異物1例（0.79%）；膀胱內(nèi)窺鏡更易進入、看清和鉗取右側(cè)主支氣管的異物。

4 氣管異物往支氣管分支的方向愈深手術(shù)難度越大。從氣管、主支氣管、段支氣管、葉支氣管，愈往深的方向分支愈細，膀胱內(nèi)窺鏡或氣管鏡愈難到達，難以看清氣管異物；甚至氣管異物鉗都難以到達，難以鉗取氣管異物。在此情況下可選擇2.0mm×360 mm，雙開，鱷魚口異物鉗。本組病例中的右中下肺葉氣管異物1例，取出手術(shù)用時23min,較平均手術(shù)時間3.11±3.07min明顯偏長。

5 氣管異物越大或越小均造成手術(shù)難度加大。氣管異物越大愈容易與氣管內(nèi)壁嵌頓，使氣管異物鉗鉗取的空間愈小，造成手術(shù)難度的增加。氣管異物越小就愈容易掉入愈深的氣管分支方向，加大了手術(shù)的難度。

6 圓形氣管異物或尖銳氣管異物手術(shù)難度加大。圓形氣管異物在鉗夾時容易滑脫，尖銳氣管異物在鉗夾時容易刮傷氣管內(nèi)壁，均使手術(shù)難度增加。

7 患兒年齡越小手術(shù)難度越大。

通過中國人氣管長度和內(nèi)徑（mm）我們可知，患兒年齡越大，氣管的前后徑和橫徑相應(yīng)的發(fā)育增大[11]。手術(shù)操作的空間就相應(yīng)的增大，相對來說手術(shù)操作就越容易；反之亦然。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)氣管異物的類型和手術(shù)難度有很大的相干性，通過對氣管異物的類型和手術(shù)難度的評估分析，使術(shù)者術(shù)前對手術(shù)的難度有充分的了解，使手術(shù)醫(yī)生有充分的心理準備并選擇合適的手術(shù)器械從容進行手術(shù)操作，可提高手術(shù)的精確性和安全性，避免因緊張或盲目操作帶來的意外損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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