王奎吉

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性鼻病之一。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，大約20%的孕齡女性患有過敏性疾病，30%的孕婦會出現(xiàn)鼻炎癥狀，包括AR、妊娠期鼻炎（pregnancy induced rhinitis）、病毒或細(xì)菌感染導(dǎo)致的鼻炎、藥物性鼻炎等[1]。鼻炎患者進(jìn)入妊娠期后，34%的患者癥狀加重，15%的患者可出現(xiàn)癥狀改善，而45%的患者癥狀沒有變化[2]。盡管研究顯示鼻炎并不直接影響妊娠的最終結(jié)果[3]，但對孕婦生活質(zhì)量及胎兒造成的影響不容忽視，如鼻堵、睡眠障礙、焦慮等。而且由于AR引發(fā)的哮喘加重或控制不良、鼻竇炎發(fā)作也需要高度重視。

目前AR的治療方案已經(jīng)成熟[4，5]，藥物種類及療效已為臨床工作者熟悉，但對于處在妊娠期的AR患者，如何選取合適的治療策略，在改善鼻部癥狀的同時，保護(hù)孕婦和胎兒的安全，需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行臨床決策。世界變態(tài)反應(yīng)組織（World Allergy Organization，WAO）就妊娠期過敏性疾病診療問題，先后兩次組織專家撰寫相關(guān)文件[6，7]，本文將就妊娠期AR的治療進(jìn)行簡要介紹。

1 妊娠期鼻炎的鑒別診斷

妊娠期出現(xiàn)鼻炎癥狀時需要考慮幾方面原因：懷孕之前已經(jīng)診斷明確的AR、妊娠期新發(fā)AR、妊娠期鼻炎、藥物性鼻炎。妊娠期鼻炎目前被認(rèn)為一個單獨(dú)的疾病實體，診斷依據(jù)為妊娠前無AR、鼻-鼻竇炎、血管運(yùn)動性鼻炎等，僅在妊娠中后期出現(xiàn)鼻堵癥狀，無其他臨床合并癥，持續(xù)大于6周，在分娩后的2周內(nèi)鼻塞癥狀可完全消失，沒有任何后遺癥狀，可作為回顧性診斷[8]。

2 妊娠期AR的治療

AR治療由環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、患者教育四個方面構(gòu)成，做到防治結(jié)合，四位一體[5]。臨床實踐中，也需要從這幾方面著手。

2.1 環(huán)境控制

避免接觸過敏原是重要的環(huán)節(jié)。建議患有AR的女性在懷孕之前應(yīng)該明確過敏原種類，如果存在動物皮毛、塵螨等過敏的情況下，應(yīng)該采取適當(dāng)措施注意規(guī)避。妊娠期過敏原檢查建議采用血清特異性IgE測定，避免應(yīng)用皮膚點(diǎn)刺試驗的方法，防止過敏原進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)[6，9]。

2.2 藥物治療

妊娠期用藥重要的原則是保障孕婦及胎兒的安全，特別是避免藥物導(dǎo)致胎兒先天性畸形或功能缺陷，以及引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件。

2.2.1 妊娠期藥物安全分級

根據(jù)藥物的安全性實驗結(jié)果（包括動物及人體試驗），結(jié)合風(fēng)險/獲益比，1979年美國食品及藥物管理局（FDA）發(fā)布了妊娠及哺乳期藥物治療的指導(dǎo)原則。該方法根據(jù)動物實驗和人體臨床實驗，結(jié)合對胎兒致畸相關(guān)的影響，將藥物分為A、B、C、D、X五個安全等級（表1）。該分級標(biāo)準(zhǔn)簡單明確，A、B級藥物在妊娠期使用較為安全，證據(jù)充分列為A級，不充分則為B級。D、X級是有證據(jù)確認(rèn)有傷害，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，可以選擇使用的是D級，完全不推薦使用的是X級。而C級被定義為“動物繁殖實驗結(jié)果顯示對胎兒有不良反應(yīng)，人類臨床研究中無充分嚴(yán)格對照試驗”或“沒有婦女和動物研究的資料”。盡管該分級體系存在一定缺陷，不能夠涵蓋臨時床實踐中的一些具體問題，目前已被FDA所放棄，但仍具有一定參考意義。

表1 美國FDA妊娠期藥物安全分級

2.2.2 妊娠期AR藥物的選擇

（1）鼻用糖皮質(zhì)激素 鼻用激素被公認(rèn)為治療AR最有效的藥物。但對于患者而言，“談激素色變”是一種普遍現(xiàn)象。在哮喘治療領(lǐng)域，應(yīng)用吸入激素控制孕婦哮喘得到了良好效果，并體現(xiàn)了良好的安全性。布地奈德在FDA分級中被認(rèn)為的B類藥物，成為唯一推薦為可以在妊娠期使用的藥物[10，11]。新近有報道，針對143，152例孕婦大樣本研究，在2520例孕早期（妊娠3月內(nèi)）應(yīng)用鼻用激素的孕婦中，發(fā)現(xiàn)曲安奈德可以增加呼吸系統(tǒng)缺陷風(fēng)險（喉、氣管、支氣管、后鼻孔閉鎖）[12，13]，而其他激素并不增加先天性畸形及自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險，提示鼻用氟替卡松和莫米松均可以在孕早期應(yīng)用，具有較高的安全性。

（2）口服糖皮質(zhì)激素 當(dāng)AR常規(guī)藥物治療效果無效或者效果欠佳時，可以短期應(yīng)用口服激素。Meta分析發(fā)現(xiàn)，在妊娠期前3月應(yīng)用潑尼松可增加總體的缺陷發(fā)生率，其中發(fā)生唇腭裂風(fēng)險的升高3.4倍。此外，口服激素能夠引起諸多不良反應(yīng)，包括增加先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重的風(fēng)險?？傮w而言，只有在鼻用激素或抗組胺藥物治療無效且癥狀嚴(yán)重時才考慮口服激素，特別需要注意評估風(fēng)險/獲益比。

（3）抗組胺藥物 H1受體拮抗劑其總體效果不如鼻用糖皮質(zhì)激素。第一代抗組胺藥物中，氯苯那敏（撲爾敏）穩(wěn)定性較好，臨床研究數(shù)據(jù)支持較多，被推薦可在妊娠期使用，為B類藥物。第二代抗組胺藥物明顯減少嗜睡和膽堿能副作用，其中氯雷他定和西替利嗪可以做為妊娠期患者的選擇，被歸類為B類藥物。左西替利嗪也為B類藥物，但相關(guān)研究較少。非索菲那定則被歸類為C類藥物。研究顯示應(yīng)用抗組胺藥物治療妊娠期過敏性疾病，對于出生結(jié)果沒有影響[14]。Etwel等[15]在最近的一篇系統(tǒng)評價和Meta分析中認(rèn)為，抗組胺藥物無增加胎兒畸形的風(fēng)險。鼻用抗組胺藥物由于安全數(shù)據(jù)缺乏，目前并不支持其在妊娠期使用[16]。

（4）抗白三烯藥物 白三烯受體拮抗劑可以有效治療AR，其在臨床應(yīng)用中逐漸普遍，特別適用于上、下氣道均存在炎癥的情況下。但其缺乏在妊娠期AR患者使用的安全數(shù)據(jù)。而在哮喘孕婦患者中，被推薦為B類藥物。

（5）色酮類藥物 色甘酸鈉以良好的安全性被推薦為妊娠期AR的一線治療藥物，但其效果較弱，適用于輕度AR患者[17]。

（6）減充血劑 減充血劑可以短期應(yīng)用于AR，減輕鼻堵癥狀。研究顯示減充血劑能夠通過胎盤，鼻用減充血劑可在妊娠期短暫使用以緩解鼻堵，有研究支持鼻用羥甲唑啉在孕期使用[18]。2013年的一項研究顯示孕早期使用口服或者鼻用減充血劑可能與一些出生后缺陷有關(guān)[19]。因此，減充血劑的使用應(yīng)結(jié)合患者具體情況，評估風(fēng)險/獲益比。

2.3 非藥物治療

2.3.1 鼻腔沖洗

可作為妊娠期AR的一線治療方法。一項針對妊娠期季節(jié)性AR患者的隨機(jī)對照研究表明，在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善患者癥狀，減少抗組胺藥物的使用[20]。

2.3.2 過敏原阻隔

近年來應(yīng)用花粉阻隔劑防治AR在臨床取得一定效果[21]，對于孕婦的臨床應(yīng)用有待于進(jìn)一步探索[22，23]。

2.3.3 其他措施

應(yīng)用鼻孔擴(kuò)張器可以改善妊娠期患者的夜間鼻堵癥狀和睡眠質(zhì)量[24]。孕婦在睡眠時床頭抬高30～45 度，也有助于改善鼻堵[25]。

2.4 免疫治療

特異性免疫治療是唯一能夠改變過敏性疾病自然進(jìn)程的對因治療方法[26，27]。目前諸多研究證明其良好的療效與安全性[28]，尚無證據(jù)表明免疫治療可造成致畸等不良影響[29]。但在免疫治療的劑量增加階段，由于存在過敏性休克和流產(chǎn)等風(fēng)險，因此妊娠期不應(yīng)增加藥物劑量或濃度。對于在妊娠前開始的免疫治療，若在免疫治療的維持治療階段懷孕且耐受良好，可繼續(xù)治療不必中斷，但需再次取得患者的知情同意。需要注意的是，盡管妊娠不是免疫治療的絕對禁忌，但不推薦在妊娠期或計劃受孕期開始免疫治療[26，27]。

2.5 患者教育

正確看待過敏性疾病，當(dāng)患者在妊娠期出現(xiàn)AR加重情況時，需要醫(yī)生耐心地予以解釋，與患者共同制定防治方案，選擇合適的治療途徑與方法。更重要的是，患者往往出于安全考慮，恐懼或者拒絕藥物治療，寧愿忍受鼻炎癥狀的痛苦，也不愿意接受治療建議，這更需要醫(yī)護(hù)人員耐心的溝通交流，以解除患者的疑慮，提高治療依從性，使疾病得到良好控制。