吳佳妮 喬祖康 陳志凌 嚴(yán)道南

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），指易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由IgE介導(dǎo)的以鼻癢、發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻粘膜慢性炎癥。中醫(yī)稱之為“鼻鼽”，早在《素問(wèn)》中就對(duì)鼻鼽闡釋：“鼽者，鼻出清涕也?！薄疤纾侵幸虬W而氣噴作于聲也?！蹦壳皩?duì)于本病的發(fā)病原因，較為認(rèn)同的有三個(gè)方面：肺氣不足，衛(wèi)表不固；脾氣不足，清陽(yáng)不升及腎陽(yáng)虧虛，溫煦不足[1]。筆者在臨證過(guò)程中常采用益氣溫陽(yáng)方對(duì)肺脾虛寒型患者取得肯定療效，但對(duì)久病及腎患者或三臟俱虛的病人臨床療效欠佳。筆者根據(jù)病史及癥狀，辨證施治，肺、脾、腎同治，取得較為滿意的療效，現(xiàn)舉隅如下。

1 臨床資料

患者王某，女，49歲，2016年8月15日于我院（杭州市中醫(yī)院）門診就診。自訴：每年夏秋之交、寒熱交替之時(shí)噴嚏發(fā)作，鼻癢，鼻流清涕，涕白質(zhì)稀量多，鼻塞，病史8年余。往年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予地氯雷他定治療，癥狀有所緩解，停藥后癥狀再次加重，繼發(fā)喉頭水腫，需住院治療。現(xiàn)癥見：鼻癢，噴嚏不止，噴嚏連連，每日7～8次，每次9～11個(gè)，鼻流清涕，鼻塞，惡風(fēng)畏寒，汗微出不止，乏力，月經(jīng)半年一次，量少色暗伴有血塊，無(wú)異味，二便正常，食可，眠差，精神欠佳，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺脾氣虛，陽(yáng)氣不足，治以益氣溫陽(yáng)，宣通鼻竅。予益氣溫陽(yáng)方加減，黃芪10g，黨參10g，桂枝6g，麻黃 6g，干姜 6g，辛夷 6g，地龍 10g，五味子 6g，甘草3g，4劑，1劑/天，水煎服，早晚分服。

二診：2016年8月19日，患者服完4劑藥后，自訴噴嚏減少，每日4～5次，每次5～7個(gè)，鼻癢、流清、鼻塞緩解，惡風(fēng)畏寒、乏力減輕，汗出未減，夜半尤甚，二便正常，食可眠差，舌質(zhì)淡暗胖大苔白微黃，脈微細(xì)。證屬肺脾腎三臟陽(yáng)虛，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，潛陽(yáng)斂汗。予桂枝加龍骨牡蠣湯和潛陽(yáng)丹，桂枝6g，龜板 6g，炒白芍 6g，煅龍骨 9g，煅牡蠣 9g，砂仁 10g，制附子6g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。3劑水煎服。早晚溫服。

三診：2016年8月27日，患者服完3劑藥后，自訴噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，每日2～3次，每次2～3個(gè)，鼻癢、流清涕、鼻塞基本消失，無(wú)惡風(fēng)畏寒、乏力等，汗出基本緩解，自覺夜間腳心熱，二便正常，食可眠好轉(zhuǎn)，精神佳，舌質(zhì)暗苔白，脈細(xì)數(shù)。效不更方，原方減附子為3g繼服用6劑以鞏固療效，1周后電話隨訪患者癥狀基本全無(wú)，隨訪1月，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

益氣溫陽(yáng)方是我的研究生導(dǎo)師嚴(yán)道南教授經(jīng)數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)由補(bǔ)中益氣湯和小青龍湯化裁而得，本方以整體辨證論治為主，兼以抗過(guò)敏之中藥。有研究顯示該方對(duì)于肺脾虛寒型變應(yīng)性鼻炎有較好的臨床療效，能夠明顯改善患者鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞癥狀，顯效率74.0%，總有效率達(dá)92.0%，是治療變應(yīng)性鼻炎肺脾虛寒證的有效方劑[2]。方中黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾為君藥；干姜、桂枝溫陽(yáng)以助補(bǔ)氣，為臣藥；麻黃宣肺散寒，五味子斂肺，二者一收一散，即可恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，又可制約溫藥辛散太過(guò)之弊；地龍活血通絡(luò)，也具有“抗過(guò)敏”之功效，三者共為佐藥；辛夷宣通鼻竅，也為肺經(jīng)引經(jīng)藥，與甘草同為使藥。諸藥合用，體現(xiàn)“補(bǔ)土生金”之法，共奏益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)脾益肺、宣通鼻竅之效。

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金貴要略》，原方主治條文為：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”呂旭陽(yáng)[3]采用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療陽(yáng)虛型過(guò)敏性鼻炎患者，結(jié)果顯示有效率達(dá)90.9%，認(rèn)為該方可以扶腎陽(yáng)，固肺衛(wèi)，陰霾散而清竅通。潛陽(yáng)丹出自《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂4]，原方主治條文為：“頭面乎浮腫、色清白，身重欲寐，一閉目覺自身飄揚(yáng)無(wú)依者。”縱觀全方，溫腎暖脾，納氣歸腎，引火歸元。

二診時(shí)患者諸癥均有所緩解，然汗出不減，半夜尤甚?？紤]營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)兩虛，腎不納氣。張珺珺等[5]認(rèn)為腎陽(yáng)虛是變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病根本，溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是治療的基本大法。桂枝加龍骨牡蠣湯與潛陽(yáng)丹合用能共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫腎納氣、潛陽(yáng)斂汗之功。方中桂枝、附子皆為溫陽(yáng)要藥，二藥相合補(bǔ)腎暖脾溫肺之效，為君藥，即王冰所言：“益火之源，以消陰翳?！鼻一颊卟〕?年余，又值天癸將竭之時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》所言：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！被颊吲R床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，色暗量少伴血塊，皆為腎陰陽(yáng)俱虛的表現(xiàn)，以腎陽(yáng)虛為主。方中芍藥、龜板滋陰潛陽(yáng)斂汗，為臣藥，正如張介賓所言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)的陰助，而生化無(wú)窮?！鼻叶幒嫌媚芄沧囵B(yǎng)血活血之功。君臣相伍，不僅可籍陰中求陽(yáng)而增補(bǔ)陽(yáng)之力，而且陽(yáng)藥得陰藥之柔潤(rùn)則溫而不燥，陰藥得陽(yáng)藥之溫通則滋而不膩。方中桂枝湯與附子相合即為《傷寒論》中桂枝加附子湯，《傷寒論》所言：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)……桂枝加附子湯主之?！痹摲侥軌蚺I溫肺，多用于惡風(fēng)、畏寒，多汗等虛寒性病癥。砂仁溫中散寒，龍骨、牡蠣固腎納氣，潛陽(yáng)入陰，三者均起到納氣歸腎，引火歸元的作用，為佐藥。生姜、甘草、大棗補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，補(bǔ)腎暖脾溫肺，三臟兼顧，故而營(yíng)衛(wèi)和、鼻竅通、清涕止、噴嚏止；腎陽(yáng)固則畏寒無(wú)，故而汗出止；脾胃運(yùn)則氣血足，故而精神佳。

3 體會(huì)

變應(yīng)性鼻炎雖以虛寒居多，尤其是肺脾虛寒型，采用益氣溫陽(yáng)方對(duì)癥治療均能起到較好的臨床療效，但臨床不乏久病患者。若不辨證治療，一味采用效方、驗(yàn)方，則會(huì)延誤患者病情甚至加重。筆者根據(jù)五行傳變中母病及子，認(rèn)為虛寒型變應(yīng)性鼻炎久病必累及腎，故臨床中出現(xiàn)腎不納氣、畏寒汗出等癥狀，根據(jù)患者的年齡、性別、病史結(jié)合?？茩z查辨證患者為肺、脾、腎三臟俱損，采用補(bǔ)腎暖脾溫肺，則患者鼻竅通、畏寒無(wú)、嚏自止。故臨床醫(yī)家亦不可拘泥于效方、驗(yàn)方，臨證之時(shí)，要審證求癥，辨證論治，有是證用是方。