陳建軍

變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，在大多數(shù)臨床指南中，AR的診斷標準包括典型的過敏史、鼻部癥狀（鼻癢、打噴嚏、清水樣分泌物和鼻塞）、皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢查陽性結(jié)果。但在選擇治療方案時常常依據(jù)主觀癥狀，很少參考局部炎癥指標[1]。

1 AR的鼻分泌物細胞學檢測方法及標準的確立

鼻細胞學是可以直接反映鼻腔炎癥的重要診療工具。鼻細胞學檢查的意義通常包括：①對鼻腔局部炎癥狀態(tài)的基本判斷。由于正常人鼻分泌物中，一般為上皮細胞及少量中性粒細胞。當鼻腔黏膜受到外界理化因素、病毒、細菌、過敏原等刺激時，其分泌物中細胞分布可發(fā)生改變。如鼻分泌物中出現(xiàn)嗜酸粒細胞、肥大細胞、嗜堿粒細胞等時均提示有不同性質(zhì)及程度的炎癥存在。如嗜酸粒細胞增高主要與寄生蟲感染、變態(tài)反應和惡性病變有關(guān)；中性粒細胞增多主要與細菌感染和內(nèi)毒素有關(guān)。在非感染性非變應性鼻炎診療中，由于變應原檢查陰性，鼻部細胞學檢查結(jié)果對治療幫助尤為重要。②對鼻部炎癥治療愈后的跟蹤觀察。治療前可檢測鼻腔局部細胞類型分布，治療后進行復查，如出現(xiàn)細胞類型改變，且趨于正常細胞分布，則表示治療有效[2]。

但目前在臨床上，由于該方法操作復雜，需要專業(yè)人員進行計數(shù)分析，結(jié)果不穩(wěn)定且缺乏標準化的評分系統(tǒng)，鼻細胞學的應用一直受到限制[3]。

在進行鼻細胞學檢測時，首先涉及到對鼻細胞的取樣。對于鼻細胞的收集，常用的方法有鼻涂片、鼻刷片、鼻刮片、鼻腔灌洗和鼻黏膜活檢等。鼻涂片是將鼻分泌物擤出或黏取后，在玻片上直接進行涂片檢測。鼻腔灌洗是將生理鹽水滴入鼻內(nèi)，停留一定時間，然后擤出，將灌洗液離心甩片，再進行檢測。鼻刷片是應用帶有一定纖維絲的毛刷在鼻腔內(nèi)取樣，然后將毛刷上的細胞洗脫至生理鹽水中，再進行細胞甩片檢測。鼻刮片是用小刮匙在鼻甲表面輕輕刮取細胞，然后直接涂片，或進行細胞甩片檢測。鼻黏膜活檢則是用小的活檢鉗鉗取少量鼻黏膜，制備蠟塊后行組織學切片染色檢測。不同的收集方法可以反映不同層次鼻黏膜的炎癥情況：鼻涂片和灌洗反映表面鼻分泌物的炎癥情況；鼻刷片反映表面分泌物與上皮細胞之間的炎癥情況；鼻刮片反映上皮內(nèi)的炎癥情況；鼻黏膜活檢可以反映黏膜全層的炎癥情況。有些方法操作過程較為繁瑣，在臨床實踐中難以達到及完成。如刷片法、鼻灌洗法等，取樣步驟較為復雜，且需要專門的設(shè)備和儀器。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院耳鼻咽喉科未能達到以上條件，因而限制了其臨床應用。而活檢法因可造成一定創(chuàng)傷，在門診不作常規(guī)開展[4]。

另外，在目前的鼻細胞學診斷標準中，并沒有完全區(qū)分各種取樣方法的差異可能導致的結(jié)果之間的可比性問題。對鼻分泌物的細胞學結(jié)果，診斷標準也不一致：如Miri等[5]以陽性級別進行劃分，主要對鼻分泌物中的中性粒細胞及嗜酸粒細胞進行判斷，0：無；+：少量細胞或團塊；：中等數(shù)量細胞或較大團塊；：大量團塊但未覆蓋整個視野；：大量團塊覆蓋整個視野。如果在2個高倍鏡視野中均可見10個或以上的細胞（中性或嗜酸粒細胞），則至少為++。王德云[2]則以嗜酸粒細胞比例超過除上皮細胞以外白細胞比例的10%作為AR重要提示依據(jù)。Lee等[6]以嗜酸粒細胞／中性粒細胞＞0.1作為區(qū)分變應性及非變應性鼻部炎癥的標準。

筆者認為鼻細胞學標本收集的最佳方法應具備微創(chuàng)、穩(wěn)定、能被大多數(shù)病人耐受、臨床操作簡單方便、能獲取足夠量的炎性細胞以供分析、結(jié)果準確且與臨床相符等特點[7]。在恰當進行細胞取樣的基礎(chǔ)上，建立適宜的細胞學診斷標準，對于鼻炎局部炎癥狀況的評估和治療具有非常重要的臨床價值。

基于這些標準要求，我們比較了幾種不同的鼻細胞學收集方法，發(fā)現(xiàn)玻棒涂片的方法操作便捷且具有良好的穩(wěn)定性，是較為理想的鼻分泌物細胞收集方法。具體操作如下：首先，讓病人擤鼻涕（即使他們沒有明顯的鼻分泌物），必要時將一根細玻棒放入鼻前庭或鼻腔的前部輕輕轉(zhuǎn)動讓鼻分泌物附著，盡量避免摩擦鼻黏膜表面；然后把玻棒取出，在載玻片上涂上薄薄的一層，覆蓋玻片三分之二面積。如果分泌物不足以覆蓋需要的區(qū)域，可以重復取樣，如果病人沒有任何分泌物，則改時間再進行涂片檢查。將載玻片風干，用瑞氏-吉姆薩染色后在光學顯微鏡計數(shù)。

對該檢測的細胞學診斷標準，我們根據(jù)486例檢測結(jié)果情況，建立了如下的標準：定量標準：即觀察鼻細胞學數(shù)量分級，要求觀察整張載玻片，在×100倍鏡下計算每個視野炎性細胞的平均數(shù)量：①0級，炎癥細胞（主要為中性粒細胞和嗜酸粒細胞）＜10個/視野；②1級，炎癥細胞 10～49個／視野；③2級，炎癥細胞50～149個／視野；④3級，炎癥細胞150～299 個/視野；⑤4 級，炎性細胞＞300 個/視野。定性標準：即計算嗜酸粒細胞與中性粒細胞的百分比。當細胞數(shù)量等級≥2，計算每100個炎癥細胞中中性粒細胞和嗜酸粒細胞的百分比，當細胞數(shù)量等級＜2，則不計算具體比例，只給出基本描述。具體如下[8]：①嗜酸粒細胞型：嗜酸粒細胞占炎性細胞總數(shù)50%及以上；②中性粒細胞型：中性粒細胞占炎性細胞總數(shù)90%及以上；③混合型：嗜酸粒細胞占炎性細胞總數(shù)10%及以上但少于50%；④低細胞型：炎性細胞數(shù)量0/1級。

2 基于鼻分泌物細胞學的AR精準治療

嗜酸粒細胞是變應性炎癥的重要標志。目前在AR治療上使用的大多數(shù)藥物(如糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥等)都是以控制嗜酸粒細胞炎癥為目的[9，10]。最近有研究人員探索了中性粒細胞在變應性疾病、尤其是在嚴重哮喘患者中的作用[11]，發(fā)現(xiàn)IgE的高親和性受體可以在哮喘患者的中性粒細胞中表達，經(jīng)過特定過敏原刺激后該表達可能增強[12，13]。這些研究提示我們中性粒細胞可能在變應性疾病中發(fā)揮作用，由于中性粒細胞具有激素抵抗性，因此在治療中性粒細胞炎癥時，口服或局部使用糖皮質(zhì)激素的效果通常不太理想[14，15]。此前有很多關(guān)于AR患者的鼻細胞學的報道，然而多數(shù)報道集中在嗜酸粒細胞的研究上[16-18]。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)臨床上有15%左右的AR患者鼻分泌物細胞學是以中性粒細胞為主（即所有診斷指標均符合AR診斷標準，但鼻分泌物細胞學顯示為中性粒細胞為主）。結(jié)合到臨床上部分AR患者對目前治療效果不滿意，我們推想是否是因為局部中性粒細胞性炎癥的存在，影響了常規(guī)治療的效果。

我們將診斷為以中性粒細胞為主的AR患者隨機分為兩組：AR(Neu1)和AR(Neu2)組，以嗜酸粒細胞為主的部分AR患者分為AR(Eos)組。對于AR(Neu1)組和AR(Eos)組的患者，采取以下治療方案：①每天使用糠酸莫米松噴鼻（12歲以下的患者每天1次，每個鼻孔1噴；12歲及以上年齡的患者每天1次，每個鼻孔2噴）；②每天1次口服氯雷他定（12歲以下的患者5mg／d；12歲及以上年齡的患者10mg／d）。對于AR(Neu2)組的患者，則采取另一種治療方案：每天2次口服克拉霉素（12歲以下的患者125mg，每天2次；12歲及以上年齡的患者250mg，每天2次）。對所有患者進行為期2周的治療，在治療前、治療1周時、治療2周時分別進行鼻部癥狀評分和VAS評分。通過比較AR(Neu1組)和AR(Neu2)組，希望觀察對于以中性粒細胞為主的AR，選擇不同治療方案，其療效是否存在差異；通過比較AR(Neu1組)和AR(Eos)組，希望觀察以經(jīng)典的治療方案，在治療不同鼻細胞學表現(xiàn)的AR時，其療效是否存在差異。

由于AR(Neu)和AR(Eos)患者具有相似的臨床特征，因此很難通過病史和體格檢查將這些患者區(qū)分出來，而目前的指南對這2種類型的患者是實行同樣的治療方案的。在本研究中，我們對AR(Eos)和AR(Neu1)組使用相同的鼻噴激素和抗組胺藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療2周后，與AR(Neu1)組相比，AR(Eos)組的鼻部癥狀評分（除鼻塞外）和VAS評分均明顯為低。在2周后對鼻細胞學進行了復查，發(fā)現(xiàn)治療后2組患者嗜酸粒細胞均明顯減少，但AR(Neu1)組癥狀緩解不明顯，原因可能在于AR(Neu1)組中大量的中性粒細胞性炎癥不受治療影響。因此經(jīng)典的治療方式對AR(Neu)患者的療效遠遠低于AR(Eos)患者[8]。

在本研究中還觀察了對AR(Neu)患者使用不同治療方案的效果。雖然在AR的指南中不推薦使用克拉霉素，但由于它具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的特性，尤其對中性粒細胞炎癥有很好的治療效果[19]，因此我們嘗試應用克拉霉素對AR(Neu)患者進行治療。在治療2周后，使用克拉霉素的AR(Neu2)組比使用經(jīng)典治療的AR(Neu1)組在VAS、鼻部癥狀總分、噴嚏癥狀方面均得到了更為顯著的改善。雖然治療后AR(Neu2)組鼻分泌物中嗜酸粒細胞的百分比有所增高，但是相對于AR(Neu1)組，其VAS和鼻部癥狀得到了更好的緩解，原因可能是患者鼻黏膜中的中性粒細胞大量減少和中性粒細胞炎癥得到顯著減緩。這意味著對于以中性粒細胞為主的AR患者，治療其中性粒細胞炎癥是十分重要的。

AR中的中性粒細胞的作用在臨床上并沒有得到充分的研究，雖然有報道也發(fā)現(xiàn)中性粒細胞可能參與了變應性炎癥[20]。如在連續(xù)、低劑量接觸屋塵螨過敏原后鼻黏膜的中性粒細胞大量增加。在塵螨變應性炎癥最大化期間可以觀測到中性粒細胞數(shù)量的峰值[17]。Der p通過TLR4/PKC/ERK/NF-κB通路對中性粒細胞有抗凋亡作用，可延長局部中性粒細胞存活時間[21]。此外AR患者中IL-17的增加可以吸引大量中性粒細胞[22]。另有報道鼻分泌物中的中性粒細胞數(shù)量與鼻部癥狀評分呈正相關(guān)。過敏原激發(fā)后，鼻部癥狀總分以及流涕得分都與灌洗液中的中性粒細胞數(shù)量相關(guān)，其潛在機制可能是中性粒細胞顆粒釋放蛋白水解酶（組胺、蛋白酶G和彈性蛋白酶）[23]。此外，區(qū)分以中性細胞為主的AR與AR合并感染是非常重要的。首先，在AR(Neu)患者中，近期無感冒或其他呼吸道感染的病史。同時，AR(Neu)患者具有與其他AR患者相似的敏感癥狀 (打噴嚏和鼻癢)；在AR合并感染的患者中，通常會發(fā)現(xiàn)近期感冒或其他呼吸道感染的病史，其癥狀(鼻塞和膿性分泌物)更接近感染性鼻炎。其次，AR(Neu)患者的癥狀常常持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，雖然他們長期使用經(jīng)典抗過敏藥物(如抗組胺藥、鼻用激素、抗白三烯等)，但癥狀改善不佳且反復發(fā)作；在AR合并感染的患者中，鼻塞和膿性分泌物是暫時性的，在使用抗生素后會轉(zhuǎn)為鼻敏感癥狀，即使沒有治療，癥狀也可以改變。然而，雖然有以上一些臨床提示，但終究AR(Neu)與AR合并感染并沒有客觀指標來完全區(qū)分，這也需要在未來進一步研究。

3 小結(jié)

總之，鼻分泌物細胞學在臨床鼻炎的診治中具有重要的價值。玻棒涂片法是一種無創(chuàng)、可靠、簡單的鼻細胞學診斷方法，對鼻炎尤其是AR進行鼻細胞學的分型，優(yōu)化個體化治療具有十分重要的意義。對于以中性粒細胞為主的AR患者中，治療中性粒細胞炎癥是非常必要的。當然，對于中性粒細胞在AR中的確切機制，仍需要進行進一步深入研究。