葉敬霆 孫超 陸世春 呂小夏 鄒輝 束余聲

隨著先進(jìn)的放射性檢查方法和肺癌篩查項(xiàng)目的發(fā)展和普及，肺結(jié)節(jié)的診斷率也持續(xù)上升。因此，對(duì)于用來(lái)診斷和治療這些可疑肺結(jié)節(jié)的胸部手術(shù)的需求也同樣變大。肺結(jié)節(jié)的診療必須遵循其病變性質(zhì)，如果是惡性病變則必須進(jìn)行相應(yīng)的分期，腫瘤學(xué)原理上可切除的病變則需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于不明性質(zhì)的可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)推薦患者進(jìn)行圖像引導(dǎo)活檢或手術(shù)活檢，而手術(shù)活檢可產(chǎn)生更可靠、更具代表性的標(biāo)本。然而這個(gè)事實(shí)常常被忽略，因?yàn)閮H僅為了診斷而進(jìn)行長(zhǎng)切口的大手術(shù)往往會(huì)使患者恐慌而放棄手術(shù)，同時(shí)也剝奪了原發(fā)性惡性腫瘤患者同期完成肺葉切除術(shù)的可能。

此外，手術(shù)切除活檢能更容易且準(zhǔn)確地提供諸如腺癌的亞型及特異性特征等具有顯著預(yù)后意義的信息。胸部麻醉、微創(chuàng)外科手術(shù)、術(shù)中活檢技術(shù)的最新進(jìn)展都有助于小型肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變。20多年前，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )的出現(xiàn)已經(jīng)開始了這一演變。與開胸術(shù)相比，VATS具有術(shù)后疼痛較輕、住院時(shí)間短、肺功能損傷小及術(shù)后免疫功能較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。在早期非小細(xì)胞肺癌肺切除術(shù)中，VATS已被證明不遜于傳統(tǒng)開放性入路患者的長(zhǎng)期生存率。最近，醫(yī)療儀器、麻醉技術(shù)和圍術(shù)期成像技術(shù)的發(fā)展為進(jìn)一步完善VATS提供了新的契機(jī)。單孔VATS及非插管麻醉VATS的出現(xiàn)打破了傳統(tǒng)VATS的束縛，裸眼3D顯示系統(tǒng)、雜交手術(shù)室和熒光胸腔鏡檢查等引人注目的輔助手段也拓寬了人們的視野，為未來(lái)微創(chuàng)胸外科手術(shù)的發(fā)展引入了新的機(jī)遇。本文將介紹VATS肺結(jié)節(jié)診療技術(shù)最近的創(chuàng)新發(fā)展和最新的研究觀點(diǎn)。

一、 單孔VATS

20世紀(jì)90年代引入的VATS明顯縮短了胸外科手術(shù)后痛苦而冗長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程，并很大程度上消除了患者對(duì)于胸外科手術(shù)的恐懼感。VATS因?yàn)榍锌谛?、住院時(shí)間短以及術(shù)后恢復(fù)快而優(yōu)于開胸手術(shù)[1，2]。對(duì)于一名有足夠肺功能和低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的可疑肺結(jié)節(jié)患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該建議或者至少提供VATS進(jìn)行診斷的選擇。術(shù)中切除活檢具有避免其他活檢方式可能發(fā)生的取樣不準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，更能提供詳細(xì)的組織學(xué)信息，如腫瘤侵襲性、腺癌的亞型等。此外，當(dāng)術(shù)中冰凍切片診斷為惡性腫瘤時(shí)，患者可在同一次全身麻醉期間完成肺癌根治手術(shù)。傳統(tǒng)多孔VATS的鏡頭位于腋中線第7～8肋間隙，與前、后操作孔形成一個(gè)三角形以形成一個(gè)類似鉆石菱形的胸腔操作空間來(lái)增加可操作性。盡管傳統(tǒng)VATS是對(duì)開胸手術(shù)的顯著改進(jìn)，但仍需切開多個(gè)操作孔并通過(guò)多個(gè)肋間隙進(jìn)入胸腔，依然會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛和神經(jīng)痛。在技術(shù)不斷成熟的過(guò)程中，一些胸外科醫(yī)師開始采用雙孔VATS：通過(guò)省略后操作孔將手術(shù)操作都集中在前操作孔上[3-5]。這種雙孔法對(duì)于大部分肺切除術(shù)是可行的，但仍需要2個(gè)切口。2004年，Rocco等[6]率先報(bào)道了單孔VATS下的肺楔形切除術(shù)，將切口減少至1個(gè)。單孔VATS具有術(shù)后疼痛更輕、切口更加美觀、康復(fù)更加快速等優(yōu)點(diǎn)。起初的一些研究對(duì)單孔VATS與多孔VATS在小型胸腔手術(shù)(如交感神經(jīng)切除術(shù)和胸膜固定術(shù))中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，單孔VATS的表現(xiàn)令人滿意，并且單個(gè)切口具有較低的疼痛評(píng)分和較少的殘余感覺(jué)異常[7]。2010年，Gonzalez等[8，9]通過(guò)單孔VATS進(jìn)行了第1例肺葉切除術(shù)，這是一次重大的突破。隨著經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的不斷積累，他們還成功報(bào)告了在單孔VATS下進(jìn)行諸如支氣管袖式切除術(shù)、肺切除聯(lián)合胸壁重建等復(fù)雜手術(shù)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)單孔VATS用于解剖性肺段切除同樣可行、有效，是多孔VATS的安全替代方案[10-12]。從外科醫(yī)師的角度來(lái)看，單孔VATS的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是單切口入胸的方法實(shí)際上模擬了開放手術(shù)，并且多孔VATS 成角度的光學(xué)平面不適合二維顯示器[13]。因此，從理論上來(lái)說(shuō)，單孔VATS比多孔VATS更符合人體工程學(xué)、操作更加方便。迄今為止，雖然很多回顧性研究[14，15]對(duì)單孔VATS和多孔VATS進(jìn)行了比較，但仍缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用于證明單孔VATS相對(duì)于傳統(tǒng)VATS的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著優(yōu)勢(shì)。盡管如此，隨著患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的了解以及胸外科醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸精進(jìn)，單孔VATS作為診斷和治療肺結(jié)節(jié)的替代方案將很有前景。

二、 非插管麻醉VATS

除了手術(shù)的創(chuàng)傷外，患者對(duì)于胸外科手術(shù)的另一個(gè)顧慮是需要全身麻醉，且術(shù)間需進(jìn)行單肺通氣。全身麻醉術(shù)后的麻痹會(huì)降低膈肌收縮的效率而使肺不張的風(fēng)險(xiǎn)增加，也影響術(shù)后咳嗽和清痰能力。單肺通氣會(huì)增加肺炎、氣道損傷和氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。非插管麻醉VATS能有效避免插管全身麻醉造成的不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后早期良好的呼吸功能、降低發(fā)病率和病死率、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[17]。非插管麻醉是指在局部麻醉的同時(shí)，患者在受控鎮(zhèn)靜下自主呼吸。局部麻醉方式包括胸部硬膜外麻醉、肋間或椎旁神經(jīng)阻滯。迷走神經(jīng)阻滯也可用來(lái)消除咳嗽反射。有研究[18]顯示，胸部硬膜外麻醉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)和氣體交換的損害最小，對(duì)潮氣量和峰值吸氣流量沒(méi)有損傷，對(duì)氧合的影響有限且易于適應(yīng)。多項(xiàng)研究[19-22]說(shuō)明，非插管麻醉VATS對(duì)于簡(jiǎn)單的小型胸腔手術(shù)，如胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、肺楔形切除術(shù)和肺組織活檢是可行的。2014年，Gonzalez-Rivas等[23]證明了在不使用硬膜外麻醉和迷走神經(jīng)阻滯的非插管麻醉中進(jìn)行單孔VATS大型胸腔手術(shù)的可行性。該項(xiàng)研究中，患者在佩戴喉罩并用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下完成了右側(cè)中葉切除術(shù)。然而，到目前為止仍缺乏有力的證據(jù)支持非插管麻醉VATS在大型胸腔手術(shù)中的應(yīng)用。Pompeo等[24]的研究將60例未明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者分為兩組，雙腔插管組和非插管組分別30例。結(jié)果顯示非插管組的術(shù)后滿意度評(píng)分更高、住院時(shí)間更短，其中47%的非插管組患者在術(shù)后第2天出院，而插管組僅為17%。樣本量最大的一項(xiàng)比較插管和非插管麻醉VATS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也許要算Liu等[25]報(bào)道的，其中隨機(jī)分配至非插管麻醉VATS組進(jìn)行肺大皰切除術(shù)、楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的患者共354例。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非插管麻醉VATS可進(jìn)一步縮短住院時(shí)間而不受外科手術(shù)類型的約束。

總而言之，非插管麻醉VATS在大型肺部手術(shù)中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。但當(dāng)考慮為肺結(jié)節(jié)患者行切除活檢或亞葉切除術(shù)時(shí)，非插管麻醉是標(biāo)準(zhǔn)麻醉的良好替代品。值得注意的是，為了成功并安全地執(zhí)行這項(xiàng)技術(shù)，由熟悉VATS的胸外科醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)并可以在緊急情況下中轉(zhuǎn)插管全身麻醉的麻醉師進(jìn)行操作是必要的。

三、 裸眼3D顯示系統(tǒng)

傳統(tǒng)的腔鏡顯示屏顯示2D圖像，相對(duì)于立體的手術(shù)視野來(lái)說(shuō)缺乏空間感及深度感。這在一定程度上增加了腔鏡手術(shù)的操作難度，可能增加手術(shù)失誤率。裸眼3D顯示系統(tǒng)可以顯示手術(shù)視野的三維立體結(jié)構(gòu)，還原開胸手術(shù)下的視野感覺(jué)[26]。裸眼3D顯示系統(tǒng)是3D腔鏡技術(shù)發(fā)展到第三代的結(jié)果。第一代頭盔式顯像技術(shù)和第二代眼鏡式顯像技術(shù)因?yàn)榫宕飨鄳?yīng)設(shè)備進(jìn)行手術(shù)操作，不少醫(yī)師會(huì)出現(xiàn)頭暈、視覺(jué)效果欠佳、與屏幕外環(huán)境互動(dòng)不適應(yīng)等現(xiàn)象。此外，視線前的鏡面也經(jīng)常被呼出的霧氣遮擋而影響視野[27]。而裸眼3D技術(shù)很大程度上克服了前代技術(shù)的缺陷，更具備如下優(yōu)點(diǎn)：最高可放至20倍的解剖結(jié)構(gòu)使胸外科醫(yī)師能更好地定位結(jié)節(jié)，并在精細(xì)操作時(shí)更加穩(wěn)健沉著；良好的空間感及深度感使胸外科醫(yī)師更順利地進(jìn)行深部操作而避免手術(shù)的副損傷；能更好地識(shí)別腫大淋巴結(jié)和周圍可能存在的粘連，提供與淋巴結(jié)粘連的血管走向而降低大出血事件的發(fā)生率[28]。目前已有一些成功應(yīng)用裸眼3D胸腔鏡技術(shù)完成肺大皰切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)的報(bào)道。研究[29-31]表明，裸眼3D胸腔鏡肺部手術(shù)耗時(shí)明顯短于2D胸腔鏡，手術(shù)過(guò)程安全且并發(fā)癥較少。

如果說(shuō)單孔VATS和非插管麻醉VATS分別在手術(shù)入路和麻醉方式上為肺結(jié)節(jié)的診療發(fā)展開辟了道路，那么裸眼3D技術(shù)則賦予了胸外科醫(yī)師一雙更敏銳的雙眼。對(duì)于不明性質(zhì)的可疑肺結(jié)節(jié)，最準(zhǔn)確的診斷手段是手術(shù)切除活檢。單孔VATS和非插管麻醉VATS技術(shù)的發(fā)展讓患者不用再畏懼以往大切口、插管全身麻醉所帶來(lái)的痛苦體驗(yàn)，而裸眼3D技術(shù)可以為術(shù)者帶來(lái)更好的視覺(jué)效果和操作體驗(yàn)。裸眼3D胸腔鏡手術(shù)的成功是令人興奮的，盡管其技術(shù)仍需進(jìn)一步完善，與前代3D、傳統(tǒng)2D技術(shù)的比較也需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，但裸眼3D技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)并將繼續(xù)推動(dòng)胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)步。裸眼3D顯像技術(shù)表現(xiàn)出的巨大應(yīng)用潛能有理由讓我們預(yù)見其在肺結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用前景。

四、 雜交手術(shù)室和VATS

CT掃描篩選的患者中超過(guò)20%存在不確定的結(jié)節(jié)，其中許多結(jié)節(jié)直徑<2 cm[32]。然而圖像引導(dǎo)下活檢難以抓取太小的結(jié)節(jié)，或者一些具有明顯磨玻璃影的結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致抽取到不充分或非代表性的樣本。雖然諸如電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查等新興技術(shù)有時(shí)可以幫助診斷，但手術(shù)切除活檢仍然是大部分患者唯一可靠的選擇。小的病灶，特別是直徑<10 mm或深部病灶難以在手術(shù)中定位，有時(shí)可能需要擴(kuò)大切口甚至開胸以確保完全切除。手術(shù)入路的選擇和切除范圍很大程度上取決于胸外科醫(yī)師能否順利定位結(jié)節(jié)，所以這些年來(lái)一些方法被用來(lái)“標(biāo)記”小型肺結(jié)節(jié)以引導(dǎo)手術(shù)。方法包括經(jīng)皮注射染色(如結(jié)節(jié)周圍注射亞甲藍(lán))和術(shù)前經(jīng)皮鉤絲、放置微線圈，為目標(biāo)病灶提供視覺(jué)、觸覺(jué)和熒光引導(dǎo)[33]。

圖像引導(dǎo)定位技術(shù)與VATS的組合被稱為iVATS(image guided VATS)。iVATS在結(jié)節(jié)的識(shí)別中起重要作用，能更好地施行肺保留手術(shù)，還可以縮短手術(shù)時(shí)間和減少中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的可能。然而，執(zhí)行iVATS需要多學(xué)科專業(yè)知識(shí)，并且當(dāng)進(jìn)行術(shù)前定位和手術(shù)切除的場(chǎng)所相距較遠(yuǎn)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。當(dāng)兩者距離或時(shí)間間隔較大時(shí)可能使切口感染、線圈或鉤絲脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至引起肺穿刺的并發(fā)癥，如氣胸(張力性)或血胸。理想的策略是在同一地點(diǎn)和同一時(shí)間段進(jìn)行肺部病變的定位和切除，這一需求為雜交手術(shù)室在肺結(jié)節(jié)診療中的發(fā)展提供了契機(jī)。雜交手術(shù)室將成像功能與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室相結(jié)合，主要用于心臟和血管手術(shù)。Gill等[34]的研究介紹了在裝備CT掃描設(shè)備的雜交手術(shù)室中進(jìn)行iVATS的新方法，并成功用于23例患者的診療。在術(shù)中CT引導(dǎo)下插入T型鉤絲并在定位后進(jìn)行楔形切除術(shù)，這些均只需在雜交手術(shù)室中完成。研究中病變的平均直徑為1.3 cm，所有患者的平均住院日為4 d，僅3例(13%)患者有輕度并發(fā)癥。此外，患者術(shù)后立即在雜交手術(shù)室中復(fù)查CT以確保完全切除病變，這是雜交手術(shù)室可提供實(shí)時(shí)成像的明確優(yōu)點(diǎn)。這一具有里程碑意義的研究證明了在雜交手術(shù)室應(yīng)用iVATS切除小型肺結(jié)節(jié)的安全性和有效性。Zhao等[35]也成功報(bào)道了在雜交手術(shù)室中應(yīng)用iVATS技術(shù)進(jìn)行單孔VATS肺切除術(shù)治療小型早期肺癌。然而，要建立一個(gè)成功的雜交手術(shù)—iVATS方案需要一個(gè)多學(xué)科專家小組。除了經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)師和麻醉師外，其他專家如介入放射科醫(yī)師、技術(shù)人員和專職護(hù)士對(duì)于成功的雜交手術(shù)—iVATS方案也很重要。結(jié)合在雜交手術(shù)室中實(shí)時(shí)成像和定位的優(yōu)勢(shì)，圖像引導(dǎo)的VATS切除術(shù)可能預(yù)示著肺結(jié)節(jié)和小型早期肺腫瘤手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變。

五、 熒光胸腔鏡檢查

淋巴結(jié)狀態(tài)在確定手術(shù)切除范圍方面至關(guān)重要，因此術(shù)中定位和淋巴結(jié)識(shí)別已經(jīng)成為胸外科醫(yī)師對(duì)小型肺結(jié)節(jié)進(jìn)行亞葉切除術(shù)時(shí)經(jīng)常討論的話題。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是腫瘤淋巴引流中的第一個(gè)節(jié)點(diǎn)，通常代表剩余淋巴結(jié)的疾病狀態(tài)。SLN導(dǎo)航手術(shù)已經(jīng)成為皮膚癌、乳腺癌和胃腸道癌癥常規(guī)手術(shù)中的一部分，其在肺癌中因?qū)蛑委煹淖饔靡舱谂d起[36]。為了準(zhǔn)確識(shí)別SLN，需要新的術(shù)中成像技術(shù)來(lái)提供淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤邊界的實(shí)時(shí)評(píng)估。近紅外(near-infrared，NIR)熒光正是不二之選。NIR熒光可以提供深層組織穿透和低自動(dòng)熒光，從而為分辨組織提供充分的對(duì)比度。使用NIR熒光成像與外源NIR熒光劑[如吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)、亞甲藍(lán)和熒光素]組合可以實(shí)時(shí)檢測(cè)各種腫瘤學(xué)重要結(jié)構(gòu)。在NIR熒光劑中，ICG由于其低毒性和低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率是目前腫瘤手術(shù)中最受歡迎的。

NIR和ICG在胸外科手術(shù)中主要應(yīng)用于對(duì)確診為肺癌的肺結(jié)節(jié)的切除范圍進(jìn)行指導(dǎo)。因?yàn)槿绻ㄟ^(guò)術(shù)中ICG注射確定SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，則單純的亞葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率會(huì)很高，可能需要更大范圍的手術(shù)切除。Moroga等[37]的回顧性研究表明，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的準(zhǔn)確率達(dá)80%。該研究包含83例行肺段切除術(shù)的ⅠA期患者，其中20例做了SLNB，63例未做。SLNB組術(shù)中在腫瘤周圍注射ICG，注射后10 min使用ICG NIR熒光系統(tǒng)識(shí)別熒光并將綠色熒光結(jié)節(jié)視為SLN切除。結(jié)果顯示，SLNB組中沒(méi)有復(fù)發(fā)，且沒(méi)有肺段切除術(shù)中轉(zhuǎn)肺葉切除術(shù)；未做SLNB的組中，6.3%的患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，但與SLNB組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究的結(jié)論是SLNB可能有助于肺段切除術(shù)，需要包含更多病例數(shù)和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的大型研究來(lái)得出進(jìn)一步的結(jié)論。其他較小的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，SLNB的準(zhǔn)確率與從系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃獲得的最終病理結(jié)果大致相似。識(shí)別SLN失敗或SLNB結(jié)果不準(zhǔn)確的原因包括ICG從腫瘤中泄漏、致密粘連和ICG消散過(guò)快。在一些研究中，腫瘤熒光劑注射部位立即用圈套器或無(wú)創(chuàng)血管夾封閉以防止ICG溢出和過(guò)快消散。

圖像引導(dǎo)熒光胸腔鏡手術(shù)診療肺結(jié)節(jié)具有令人興奮的前景，為做好更具體和更個(gè)性化的患者治療方案鋪平了道路。隨著NIR和熒光劑研究的進(jìn)一步發(fā)展，我們期待可以增加熒光胸腔鏡檢查的利用率，不僅可以用于確定切除范圍，小型肺結(jié)節(jié)的定位也能更加精確。

六、 結(jié)論及展望

隨著肺結(jié)節(jié)發(fā)病率的增加，需要進(jìn)行VATS的創(chuàng)新發(fā)展以應(yīng)對(duì)這些病變?cè)谠\斷和治療方面的挑戰(zhàn)。在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，對(duì)傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)的呼聲不斷高漲。隨著新一代方法如單孔VATS和非插管麻醉VATS的愈漸成熟，以及裸眼3D顯示系統(tǒng)、雜交手術(shù)室和術(shù)中成像技術(shù)的不斷優(yōu)化，VATS對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的意義越來(lái)越重大。這些現(xiàn)代進(jìn)展使麻醉和手術(shù)的不良反應(yīng)進(jìn)一步減小，手術(shù)的精度進(jìn)一步提高，有助于將VATS置于肺結(jié)節(jié)診斷和治療方法的最前沿。

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