陳璐，秦明照，王寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

我國心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患病人數(shù)持續(xù)上升，在人口老齡化及居民健康素養(yǎng)不高的今天，CVD危險因素個體暴露顯著增加，死亡率位居首位。老年人群CVD患病率及死亡率均較高，由此帶來沉重的社會及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。篩查和干預(yù)CVD高危患者、控制和降低人群整體CVD發(fā)病危險因素，對降低CVD患病率及死亡率具有重要意義。本文就老年人群CVD的健康管理及預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 我國老年人群CVD流行病學(xué)現(xiàn)狀

根據(jù)2010年第6次人口普查結(jié)果，我國≥60歲人口約1.8億，占13.3%；≥65歲人口約1.2億，占8.9%。與2000年第5次人口普查結(jié)果相比， ≥60歲及≥65歲人口比重分別增加2.9%及1.9%，我國已步入老齡社會初期[1]。截至2017年底，我國≥60歲人口約2.4億，占17.3%，≥65歲人口約1.6億，占11.4%[2]。

CVD具有高死亡率和致殘率，是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病。近30年我國人群CVD死亡率、發(fā)病率和患病率總體呈上升趨勢[3]。目前推算我國CVD患病人數(shù)約2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭450萬。老年人是CVD患病和死亡的主體人群，≥60歲人群高血壓、缺血性CVD和心房顫動患病率分別為60.6%、2.8%和1.8%[4]。80%死于冠心病的患者>65歲，65～69歲和>70歲患者死于冠心病的風(fēng)險分別是<55歲患者的2.6和4.0倍[5]。

近30年我國人群CVD危險因素及不健康生活方式普遍存在，CVD風(fēng)險人群數(shù)量龐大，且老年人占比較大。我國血脂異?；颊?.5億，>60歲患者血脂異常的患病率為40.8%[6]；糖尿病患者 1.1億，其中≥60歲人群患病率為20.2%[7]。我國作為煙草大國，吸煙人數(shù)已由2010年的3.0億增長為2015年的3.2億，其中>65歲男性吸煙率為44.9%，女性吸煙率為6.9%。危險因素水平增高預(yù)示人群CVD發(fā)病、死亡風(fēng)險將進(jìn)一步增高[3,4]。

2 健康管理及健康老年人標(biāo)準(zhǔn)

健康管理是通過對個人或人群健康危險因素的綜合管理，調(diào)控慢性病的危險因素，從而減少或推遲慢性病的發(fā)生，是減少慢性非傳染性疾病危險因素和預(yù)防慢性病發(fā)生的有效手段。目前，健康管理主要是預(yù)防和控制慢性病，通過健康管理阻斷這類疾病的自然進(jìn)程，預(yù)防控制代謝紊亂，促進(jìn)健康飲食和身體活動，是促成能量平衡的一種生活方式。

《中國健康老人標(biāo)準(zhǔn)2013》[8]提出健康老年人需滿足：重要臟器增齡性改變未導(dǎo)致功能異常；無重大疾??；相關(guān)危險因素控制在與其年齡適應(yīng)的達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)；有一定抗病能力；認(rèn)知功能基本正常；能適應(yīng)環(huán)境；處事樂觀積極；自我滿意或自我評價好；能恰當(dāng)處理家庭及社會人際關(guān)系，積極參與家庭和社會活動；日常生活活動正常，生活自理或基本自理；營養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)量適中，保持良好生活方式。

對于老年人群，維持、改善生活質(zhì)量和生活功能遠(yuǎn)比治愈疾病或延長生命更為重要。隨著年齡的增長，老年人的神經(jīng)、呼吸、心血管、運動、泌尿等各系統(tǒng)均會出現(xiàn)不同程度退化，而心血管系統(tǒng)的改變會影響健康老年人的生活質(zhì)量。因此，雖然老年人暴露在CVD危險因素下幾十年，仍需個體化的CVD健康管理，不僅要關(guān)注如何延長老年人壽命，更要關(guān)注如何提高老年人生活質(zhì)量及延緩依賴。

3 老年人CVD健康管理及預(yù)防的必要性

《美國心臟協(xié)會心血管2020戰(zhàn)略目標(biāo)》將理想的心血管健康定義為“既往無CVD史，且具備4種理想心血管健康行為(不吸煙、體質(zhì)量指數(shù)理想、體育鍛煉達(dá)標(biāo)、健康飲食習(xí)慣)和4種理想心血管健康因素(不吸煙、未治療狀態(tài)下總膽固醇<200 mg/dl、血壓<120/80 mmHg、空腹血糖<100 mg/dl)”[9]。2010年我國96 121名≥20歲成年人的上述CVD健康數(shù)據(jù)顯示，理想心血管健康者很少，約占0.2%(其中男性0.1%，女性0.4%)，只有0.7%的成年人保持4種理想健康行為(其中男性0.4%，女性1%)；13.5%的成年人具有4種理想健康因素(其中男性5%，女性22.3%)[10,11]。

高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和不健康飲食習(xí)慣是可改變的主要危險因素。我國80%缺血性CVD發(fā)病風(fēng)險歸因于高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病[3]。Yates等[12]納入了平均年齡為72歲的2357名美國健康男性內(nèi)科醫(yī)師，研究結(jié)束時，41%的男性年齡>90歲，結(jié)果表明，同時具備久坐、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖5種危險因素，僅有4%的可能存活至>90歲；同時具備2項危險因素，則有22%～36%的可能存活至>90歲；僅具備上述1項危險因素，分別有44%、42%、25%、28%、32%的可能存活至>90歲；如上述危險因素均不具備，則有54%的可能存活至>90歲。合并危險因素越多，存活至>90歲的可能越低。說明即使是>70歲的老年人控制危險因素仍能獲益。

臨床通常將衰弱程度分為9級：非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、重度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱、終末期[13]。對于非常健康至輕度衰弱人群，通過干預(yù)可改變的CVD危險因素，能降低社區(qū)人群CVD危險水平和發(fā)病率。糖耐量減低人群接受適當(dāng)生活方式干預(yù)(如增加蔬菜、減少酒精及單糖攝入量，超重或肥胖患者>20 min/d中等強度活動等)可延遲或預(yù)防2型糖尿病發(fā)生，降低CVD患病率[3]。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)或總膽固醇升高為特點，降低LDL-C水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)可顯著減少CVD的發(fā)病及死亡風(fēng)險[14]。因此，強化CVD一級預(yù)防，控制可以改變的主要危險因素是目前CVD防治的主要目標(biāo)。

4 如何進(jìn)行一級預(yù)防

《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》推薦針對尚未發(fā)生CVD的人群采取干預(yù)措施，改變不健康的生活習(xí)慣同時配合藥物控制代謝性危險因素(血壓、血脂及血糖異常)水平。包括生活方式干預(yù)、監(jiān)測與控制血壓、監(jiān)測與控制血脂、監(jiān)測與控制血糖等[3]。

4.1 生活方式干預(yù)

戒煙；減少鈉鹽攝入量(我國營養(yǎng)學(xué)會推薦鈉鹽6 g/d)；限制酒精量(建議攝入酒精量男性<25 g/d，女性<15 g/d)，且高血壓、心房顫動患者不得飲酒；增加體力活動和控制體質(zhì)量，推薦中低強度運動，如30 min/d，至少3～5次/周的運動，重在長期堅持；合理膳食，控制膳食攝入總熱量，減鹽限脂，增加非精制米面、蔬菜和水果比例，推薦素食、低脂高碳水化合物飲食以及地中海飲食[15]。其他防控措施包括生活態(tài)度樂觀和睡眠良好等。

4.2 監(jiān)測與控制血壓

《中國高血壓防治指南2010》[16]建議>80歲老年人降壓目標(biāo)值為<150/90 mmHg，≤80歲如能耐受可降至<140/90 mmHg?！?016歐洲高齡虛弱老人高血壓診治專家共識》[17]指出：≥80歲患者收縮壓≥160 mmHg時啟動降壓治療，但應(yīng)評估身體、精神狀態(tài)及衰弱情況，治療目標(biāo)為收縮壓130～150 mmHg。Bavishi等[18]在一項對10 000余人的系統(tǒng)回顧中證明，老年人收縮壓<140 mmHg更獲益，中位隨訪時間3.1年，CVD死亡率下降33%，心力衰竭風(fēng)險下降37%，但小幅增加腎功能不全、低血壓及暈厥的發(fā)生率?！?5歲高血壓患者血壓應(yīng)降至<150/90 mmHg，如患者耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg，避免舒張壓<60 mmHg。關(guān)注認(rèn)知功能，嚴(yán)密監(jiān)測血壓并定期評價降壓耐受情況，如引起活動受限需調(diào)整治療方案，仔細(xì)評估衰弱、自主神經(jīng)功能等[19]；避免加重共病和多重用藥；高齡、共病、衰弱老年人以單藥小劑量起始，降壓速度不宜過快；如患者更偏重生活質(zhì)量而非降壓帶來的獲益，則血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

4.3 監(jiān)測與控制血脂

建議>40歲男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢測；CVD患者及其高危人群應(yīng)每3～6個月測定1次血脂；CVD住院治療患者應(yīng)在入院時或24 h內(nèi)檢測血脂。我國CVD一級預(yù)防的LDL-C理想水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點。非高密度脂蛋白膽固醇可作為次要干預(yù)靶點。他汀類藥物是目前調(diào)脂治療的首選藥物。建議起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)降膽固醇療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用可獲得安全有效的調(diào)脂效果，同時應(yīng)注意藥物相互作用及藥物副作用[3]。

4.4 監(jiān)測與控制血糖

建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險，定期檢測血糖。大多數(shù)成年2型糖尿病患者適合糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)<7%；病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并CVD的2型糖尿病患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)時適合HbA1c<6.5%。有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長和通過嚴(yán)格自我管理及有效藥物、胰島素治療仍難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者適合HbA1c<8.0%[3]。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)建議HbA1c控制目標(biāo)需個體化，如認(rèn)知軀體功能尚好，則HbA1c<7.5%；如衰弱、合并多種疾病且認(rèn)知軀體功能輕度受損，則HbA1c<8%；如伴復(fù)雜疾病及并發(fā)癥、終末期疾病、中重度認(rèn)知軀體功能受損，則HbA1c<8.5%[20]。老年糖尿病管理以監(jiān)測有無低血糖更重要，共病患者盡可能選擇低血糖發(fā)生率低的藥物；認(rèn)知功能障礙及視力障礙的患者不宜自己注射胰島素[21]。

4.5 低劑量阿司匹林治療

美國預(yù)防服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)推薦50～69歲人群小劑量應(yīng)用阿司匹林堅持>10年，其CVD風(fēng)險越高獲益越大[22]。Li等[23]研究了3166例患者(其中1582例患者≥75歲)，結(jié)果顯示，長期應(yīng)用阿司匹林且不常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑治療的≥75歲患者的消化道出血風(fēng)險(特別是致死性上消化道出血風(fēng)險)更高。我國建議有以下情況患者應(yīng)服用阿司匹林(75～100 mg/d)進(jìn)行CVD一級預(yù)防：(1)10年CVD風(fēng)險≥10%；(2)糖尿病患者，≥50歲，伴有早發(fā)CVD家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g)等至少1項主要危險因素；(3)高血壓患者，血壓控制可(<150/90 mmHg)，伴吸煙、高密度脂蛋白膽固醇低、男≥45歲或女≥55歲中至少2項；(4)慢性腎臟疾病患者，估算腎小球濾過率30～45 ml/(min·1.73 m2)；(5)不符合以上條件者，同時具備吸煙、男≥45歲或女≥55歲、早發(fā)CVD家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)、血脂異常中至少4項。用藥前必須評估出血風(fēng)險，年齡≥80歲目前證據(jù)尚不足以做出一級預(yù)防推薦，需個體化評估[3]。

4.6 心房顫動患者腦卒中的一級預(yù)防

對所有心房顫動患者都應(yīng)進(jìn)行腦卒中風(fēng)險和出血風(fēng)險評估。風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術(shù)后患者應(yīng)接受華法林抗凝治療；非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分，凡評分男性≥1分、女性≥2分，都應(yīng)在患者同意并配合的情況下進(jìn)行華法林或新型口服抗凝藥物治療。

5 老年CVD健康管理應(yīng)注意的問題

老年人群在進(jìn)行CVD健康管理時需注意評估衰弱、合并多重用藥、共病、個人選擇等特殊問題[24]。

5.1 評估衰弱

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。隨著年齡的增加衰弱患病率增加，且衰弱人群較非衰弱人群CVD患病率顯著升高。衰弱患者心血管不良事件風(fēng)險高，心血管事件也會加重衰弱[25]。有研究表明，衰弱可影響50%的心力衰竭患者[26]。在年齡>70歲人群中進(jìn)行衰弱評估是CVD健康管理的重要環(huán)節(jié)。評估衰弱的方法包括“衰弱篩查量表”評分、握力測試、6 m或4 m步速、起立行走試驗等。如4 m步速<0.8 m/s，則需在CVD健康管理中考慮衰弱因素。

5.2 老年共病

老年共病是指≥2種慢性病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)、老年綜合征和(或)老年問題(如老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)共存，還包括精神心理問題、藥物成癮等。慢性疾病發(fā)生率隨年齡增長而升高，73%的>65歲老年人患有≥2種慢性病[27]。因此在制定老年人群CVD健康管理計劃時需考慮共病影響。

5.3 多重用藥

多重用藥目前尚無公認(rèn)的定義，多數(shù)指同時應(yīng)用>5種藥物。多重用藥會增加藥物間相互作用和藥物不良反應(yīng)，同時可帶來患者用藥依從性降低及治療費用增高等問題。藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的發(fā)生風(fēng)險隨藥物使用數(shù)目的增加而升高。因此，在進(jìn)行CVD健康管理時，需重新梳理患者用藥并進(jìn)行選擇，盡量避免過多藥物合用[28]。

5.4 個人意愿

在進(jìn)行醫(yī)療決策時，需充分考慮患者的個人意愿及優(yōu)先選擇?；颊哂袡?quán)不接受臨床選擇為有益的方案，因此在進(jìn)行CVD健康管理時要制定以患者為中心的計劃，需要患者參與配合，充分告知患者病情，尊重個人意愿。

6 小結(jié)

老年人群通過有效的CVD健康管理及預(yù)防能夠有效降低CVD患病率及死亡率，不僅可以延長老年人壽命，而且可以改善老年人生活質(zhì)量。合理的方式包括對生活方式的干預(yù)；對血壓、血脂、血糖的控制及監(jiān)測；小劑量阿司匹林的應(yīng)用。老年人群CVD健康管理模式需個體化，同時要注意評估衰弱，并兼顧老年共病、多重用藥及個人意愿。