王晨陽，王衛(wèi)星

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院普通外科，武漢 430060)

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是一種突發(fā)的多種病因?qū)е碌囊认倬植磕酥寥硇缘难装Y反應(yīng)，其嚴(yán)重程度因人而異，可以表現(xiàn)為一種輕度的自限性疾病，也可迅速進(jìn)展并伴隨局部或全身并發(fā)癥。通常在病因消除后可得到緩解，如果病因仍在，疾病可能復(fù)發(fā)，但是一般仍然不會(huì)發(fā)展成慢性胰腺炎。老年急性胰腺炎是老年人急腹癥的一個(gè)重要原因，雖然總體發(fā)病率較年輕人低，但一旦發(fā)病，往往會(huì)因?yàn)槔夏耆说膽?yīng)激功能差、并發(fā)癥多，致使病情快速發(fā)展較快，出現(xiàn)休克及多器官功能衰竭。本文闡述了老年急性胰腺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥、診斷方法、治療和預(yù)后等特征，以期為老年急性胰腺炎的臨床診治提供參考。

1 老年急性胰腺炎的病因

急性胰腺炎的常見病因有膽石癥、高脂血癥、 酒精攝入過多、藥源性、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)或腹部手術(shù)后等，以及其他不常見的病因，包括病毒感染、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、吸煙、先天異常、家族遺傳、血鈣過多、寄生感染、腎臟疾病、血管炎等[1]。最常見的病因主要為膽石癥，占58.7%[2]。急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等沒有明顯相關(guān)性，而在有膽石癥病史、肉類攝取高、吸煙和酒精攝取高的人群中會(huì)顯著增加[3]。最近的研究報(bào)道，吸煙是急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，且與病情發(fā)展相關(guān)[4,5]。老年急性胰腺炎最主要的病因是膽石癥。年齡是急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制尚不清楚，可能與衰老相關(guān)[6,7]。

2 老年急性胰腺炎的病理生理特征

急性胰腺炎的病理生理特征包括胰腺局部的病變以及全身的炎癥反應(yīng)。其發(fā)生的原因是由胰腺導(dǎo)管壓力增高及鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)等導(dǎo)致的胰蛋白酶原過早激活為胰蛋白酶。胰腺導(dǎo)管壓力增高的原因可能是膽道結(jié)石或寄生蟲阻塞。鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)的機(jī)制可能是腺苷三磷酸損耗導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度上升，進(jìn)而激活一氧化氮合酶，產(chǎn)生擴(kuò)散性一氧化氮，從而激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶[8]。酶原的早期激活會(huì)導(dǎo)致胰腺局部組織損傷，并釋放促炎介質(zhì)募集中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，進(jìn)一步產(chǎn)生炎癥因子，形成正反饋的放大效應(yīng)。這種炎癥反應(yīng)的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成，進(jìn)而發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systamic inflammafory respone syndrome，SIRS)甚至休克[9]。

老年急性胰腺炎更容易發(fā)生并發(fā)癥，這可能與整個(gè)生命期的抗原性應(yīng)激有關(guān)，衰老會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞減少，從而降低免疫系統(tǒng)對(duì)抗原反應(yīng)的能力。目前已經(jīng)可以確定的是衰老細(xì)胞跟炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，能夠分泌許多可以誘導(dǎo)炎癥的細(xì)胞因子、趨化因子、蛋白酶和生長(zhǎng)因子[10,11]。細(xì)胞衰老是一種由潛在的致癌應(yīng)激導(dǎo)致的穩(wěn)定細(xì)胞周期出現(xiàn)停滯的狀態(tài)，衰老細(xì)胞能保持新陳代謝活性，并且產(chǎn)生一系列抑制腫瘤和促炎癥物質(zhì)[12,13]。這可能與老年急性胰腺炎嚴(yán)重程度高以及易發(fā)并發(fā)癥密切相關(guān)。

3 老年急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和腹膜刺激征等，老年患者腹痛和發(fā)熱相對(duì)于非老年患者不明顯。而在非老年患者中，腹痛是最重要的癥狀，這種疼痛通常劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)個(gè)小時(shí)甚至數(shù)天都不會(huì)得到緩解。然而，在一般的老年急性胰腺炎患者中只是有腹部隱痛的癥狀，甚至少數(shù)患者可能沒有腹痛，這可能與老年患者疼痛閾值高和生理功能減退等相關(guān)[14]。當(dāng)老年患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、呼吸急促和意識(shí)混亂等這種不典型的臨床癥狀時(shí)，也應(yīng)考慮急性胰腺炎發(fā)生的可能[15]。

并發(fā)癥的發(fā)生不僅僅取決于臨床醫(yī)師的處理情況，更取決于患者的身體狀況。相對(duì)于非老年人，老年急性胰腺炎患者本身可能合并很多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等[16]，因此，更容易發(fā)生急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥以及SIRS、腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征等全身并發(fā)癥[17]。

4 老年急性胰腺炎的診斷

由于老年急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不典型，所以實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查是非常重要的診斷手段。血清淀粉酶和脂肪酶在證實(shí)臨床診斷上具有重要作用，且脂肪酶在診斷價(jià)值上明顯優(yōu)于淀粉酶[18]。雖然消化性潰瘍穿孔、腸系膜梗塞、腸梗阻、急性膽囊炎等疾病都會(huì)伴隨高淀粉酶血癥，但血清淀粉酶的水平升高在診斷老年急性胰腺炎時(shí)仍然應(yīng)被重視。

腹部超聲和CT檢查是明確急性胰腺炎的最重要手段，尤其是對(duì)于那些臨床癥狀不典型或血清胰蛋白酶水平不高者。有研究證實(shí)，腹部超聲可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)近90%的急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[19]。CT平掃可以顯著提高急性胰腺炎診斷的準(zhǔn)確度[20]，但早期的對(duì)比增強(qiáng)CT并不能改變大多數(shù)患者的治療策略，根據(jù)美國胃腸病協(xié)會(huì)指南，只推薦在入院后48～72 h內(nèi)不能明確診斷或者無好轉(zhuǎn)的病例進(jìn)行該檢測(cè)[21]。

除了上述方法，詳細(xì)的臨床評(píng)估也能獲得有助于診斷的結(jié)果。為了評(píng)估嚴(yán)重程度，建立了各種各樣的評(píng)分系統(tǒng)，如Atlanta(2012)和DBC(determinant based classification)評(píng)分。上述兩種評(píng)分都能很好地評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[22-24]。有研究報(bào)道，對(duì)于老年急性胰腺炎患者，血清白細(xì)胞水平、乳酸脫氫酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平和Ranson評(píng)分可以很好滴預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度[25]。

5 老年急性胰腺炎的治療與預(yù)后

由于急性胰腺炎患者大部分伴隨多種疾病，必須采用多學(xué)科綜合治療，組建包括外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在內(nèi)的治療團(tuán)隊(duì)。與非老年患者的治療相似，老年急性胰腺炎的治療主要為支持治療，包括早期液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、控制疼痛和預(yù)防感染等，早期液體復(fù)蘇能有效預(yù)防血容量不足、血流灌注過少和器官衰竭，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為老年患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于改善預(yù)后[26,27]。老年患者一般身體素質(zhì)較差，因此并發(fā)癥和多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，需要更加嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)其生命體征及改善重要器官功能[28]。尤其要了解老年人的免疫學(xué)特征變化，以及時(shí)調(diào)整治療策略，降低死亡率。只有在存在危及生命的并發(fā)癥和保守治療不足的情況下，手術(shù)干預(yù)才是必要的。如果發(fā)生急性壞死性胰腺炎，腹腔灌洗和透析是一種很好的治療手段，可去除部分毒素并減少嚴(yán)重的代謝紊亂[29]。ERCP適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻患者的治療，可以改善嚴(yán)重胰腺炎患者的病程[30]，并且具有安全高效的特點(diǎn)[31]。對(duì)于老年膽石癥性胰腺炎患者，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種高效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法，且可避免不必要的急性復(fù)發(fā)再入院[32]。

老年急性胰腺炎由于常伴有其他基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥發(fā)生率較高，易進(jìn)展為重癥胰腺炎，預(yù)后相對(duì)于非老年患者差，死亡率也相對(duì)高[33,34]。老年患者在手術(shù)后比非老年患者更易感染，這可能與老年患者容易發(fā)生前炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激有關(guān)[35]。這種易感性的增加可能是老年急性胰腺炎患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加的原因之一。

6 小結(jié)

綜上所述，老年急性胰腺炎與非老年急性胰腺炎本質(zhì)上區(qū)別不大，但老年人的機(jī)體狀況有自身的特殊性，臨床癥狀往往不典型，而且并發(fā)癥和死亡率高，這些方面更需要臨床醫(yī)師予以重視，進(jìn)行更加細(xì)致的臨床監(jiān)測(cè)與管理。隨著老齡化社會(huì)的到來，急性胰腺炎在老年人群體中的發(fā)病率有著逐漸上升的趨勢(shì)，因此，我們期待老年急性胰腺炎的臨床診斷和治療方面會(huì)有更深入的研究。