陳仙丹+金超平+朱海豹

[摘要] 目的 探討2010版心肺復蘇在基層醫(yī)院中推廣策略。方法 選擇2015年7月我院對口支援的5家基層醫(yī)療衛(wèi)生院的203名醫(yī)護人員為研究對象，成立心肺復蘇急救技術推廣小組，以《2010年心肺復蘇指南》為標準，結合我院工作實際，制定科學、規(guī)范、操作性強、層次化的培訓考核標準，對基層醫(yī)院醫(yī)護人員進行2010版心肺復蘇培訓。比較推廣前后理論考核及操作考核成績、合格率、成績提高情況。 結果 推廣后，基層醫(yī)務人員急救知識理論成績與急救操作成績顯著高于推廣前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。推廣后，基層醫(yī)務人員急救知識理論考核及操作考核合格率均較推廣前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。理考核成績提高程度與操作考核成績提高程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 通過制定科學的、規(guī)范的、可操作性強的、有計劃的2010版心肺復蘇指南基層醫(yī)院推廣策略，能夠顯著提高基層醫(yī)院急救理論知識及操作技術。

[關鍵詞] 2010版心肺復蘇；基層醫(yī)院；推廣；策略

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0137-04

[Abstract] Objective To explore the promotion strategy of 2010 version of cardiopulmonary resuscitation in primary hospitals. Methods A total of 203 health care workers in five primary health care centers supported by our hospital in July 2015 were selected as subjects. The cardiopulmonary resuscitation rescue technology promotion group was established. Choosing "2010 Guidelines for cardiopulmonary resuscitation" as the standard， combined with the actual work of our hospital， the scientific， standardized， operational and hierarchical training assessment standards were developed. The primary hospital health care workers were trained for the 2010 version of cardiopulmonary resuscitation. The theoretical assessment and operational assessment score， pass rate， achievement improvement were compared before and after the promotion. Results The first aid knowledge theoretical score and first aid operation score of primary hospital health care workers after the promotion were significantly higher than those before the promotion（P<0.05）. The pass rates of the first aid knowledge theoretical assessment and operational assessment of primary hospital health care workers after the promotion were significantly improved compared with those before the promotion， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was significant difference between the improvement degree of first aid knowledge theoretical score and the improvement degree of the operational assessment results（P<0.05）. Conclusion It can significantly improve the primary hospital first aid theory knowledge and operation technology by developing scientific， standardized， operable and planned 2010 version of cardiopulmonary resuscitation guide grassroots hospital promotion strategy.

[Key words] 2010 version of cardiopulmonary resuscitation； Primary hospital； Promotion； Strategy

《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》強調實施高質量心肺復蘇的重要性。廣州市趙娟等[1]回顧性研究應用2005版心肺復蘇的搶救成功率，并觀察應用2010新版心肺復蘇指南進行心肺復蘇（cardiorespiratory resuscitation，CPR）操作的搶救成功率，發(fā)現(xiàn)應用2010新指南實施CPR后，自主循環(huán)恢復、自主呼吸恢復以及心肺復蘇成功率均有所提高。馬玉梅等[2]調查2011年1月～2013年11月共271例心跳呼吸驟?；颊?，發(fā)現(xiàn)來院前無一例開展現(xiàn)場急救。目前我國心肺復蘇及心血管急救的現(xiàn)狀堪憂。在今后的臨床實踐中，應將指南中推薦的內(nèi)容運用到每一位患者的具體搶救中去，以提高CPR的成功率及心臟驟?；颊叩拇婊盥剩还娙缒芙邮蹸PR急救知識培訓，能在很大程度上將危害減少到最低限度，在基層醫(yī)院及社區(qū)普及《2010心肺復蘇與心血管急救指南》是非常重要的。本文探討2010版心肺復蘇在基層醫(yī)院中推廣策略。現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年7月我院對口支援的5家基層醫(yī)療衛(wèi)生院的203名醫(yī)護人員為研究對象。其中男114例，女89例，年齡20～48歲，平均（37.1±8.4）歲。

1.2培訓內(nèi)容及方法

1.2.1培訓目標 根據(jù)《2010年心肺復蘇指南》標準，結合我院工作實際，培訓前期對培訓對象進行一次考核摸底，抓出存在問題，再根據(jù)各級各類人員崗位特點，制定科學、規(guī)范、操作性強、層次化的培訓考核標準（以下簡稱《標準》）。培訓要求：①各級各類人員以醫(yī)院為單位分批參加培訓，保證全員參加，每年至少4次；②培訓教師根據(jù)各級各類人員崗位特點，按不同標準有針對性培訓，重點突出。

1.2.2培訓方案 （1）第一階段：師資培訓階段（2015年7月上旬）：重新學習2010版心肺復蘇指南。重新梳理關鍵點便于掌握。（2）第二階段：全員培訓階段（2015年8月）：制定標準：根據(jù)《2010年心肺復蘇指南》標準，結合實際工作，根據(jù)各級各類人員崗位特點，制定科學、規(guī)范、操作性強、層次化的培訓考核標準（以下簡稱《標準》）。重點培訓：由醫(yī)務科牽頭，對本院對口支援基層醫(yī)院進行理論及操作的培訓。培訓要求：①各級各類人員以醫(yī)院為單位分批參加培訓，保證全員參加；②培訓教師根據(jù)各級各類人員崗位特點，按不同標準有針對性培訓，重點突出。（3）第三階段：全員演練階段（2016年7月）：①全員演練以科室為單位，科室主任為第一責任人；②科室根據(jù)《標準》要求，結合科室專業(yè)及收治病種特點，分期分批多次反復進行情景模式下的實際演練，在心肺復蘇演練中，要注重與應急預案的演練相結合、注重團隊協(xié)作能力的發(fā)揚、注重院內(nèi)急診急救資源的整合、強調醫(yī)療告知及醫(yī)療風險防范。（4）第四階段：考核驗收階段（2016年12月）：考核由醫(yī)務科、護理部負責，醫(yī)務科、護理部各1人組成1組，共5組，進行科室實地考核評價；根據(jù)《標準》、科室專業(yè)特點、人員崗位進行情景模式下的單人及團體考核、點評。

1.2.3培訓方法 （1）由課題組人員分別對5家基層醫(yī)療衛(wèi)生院的醫(yī)護人員進行培訓。（2）在理論及操作前進行考核摸底，利于了解其培訓后掌握程度，利于制定出更有針對性的培訓方法。（3）利用PPT進行理論授課，CPR模擬進行現(xiàn)場操作示范。（4）將理論課件與CPR操作視頻拷貝給醫(yī)療聯(lián)絡員，由他們進行進一步的培訓，利于醫(yī)療衛(wèi)生院醫(yī)護人員鞏固，提高掌握率。

1.3質量控制

成立心肺復蘇急救技術推廣小組，由急救科主任、護士長、中級職稱以上的醫(yī)生及護理人員，護理部主任，聯(lián)合單位業(yè)務分管院長等組成，負責培訓目標、培訓策略實施等。在向基層醫(yī)院推廣前，先對技術推廣小組成員進行相關培訓，統(tǒng)一培訓內(nèi)容、培訓方法等。

1.4評價方法

評價培訓前后理論及操作成績，滿分均為100分，比較培訓前后理論成績及操作成績合格率。理論成績問卷為自制問卷。理論成績以≥60分為合格，主要考核急救相關知識。操作成績以≥80分為合格。根據(jù)培訓前后理論及操作成績的提高程度分為≥10分、6～9分、1～5分、0分，分析不同提高程度構成比。根據(jù)操作規(guī)范自制操作考核評分標準。操作步驟：判斷意識，滿分10分；呼叫幫助，取合適皮囊，取除顫儀，滿分10分；判斷脈搏，滿分5分；就地仰臥或墊搶救板，去枕，擺放正確體位，滿分5分；胸外心臟按壓，定位滿分5分，手法姿勢正確評5分，按壓深度滿分5分，按壓頻率正確評10分，胸廓回彈評5分，按壓中斷（<5 s）評5分；呼吸道管理評5分；人工呼吸評10分；按壓循環(huán)評10分；評估意識、呼吸、大動脈搏動、瞳孔、面色、四肢末梢、毛細血管充盈度等，心電波形是否需要除顫評5分；注意保暖評2分；熟練程度評3分。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1推廣前后基層醫(yī)務人員急救知識理論成績與急救操作成績比較

見表1。推廣后，基層醫(yī)務人員急救知識理論成績與急救操作成績顯著高于推廣前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2推廣前后基層醫(yī)務人員急救知識及操作考核合格率比較

見表2。推廣后，基層醫(yī)務人員急救知識理論考核及操作考核合格率均較推廣前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3推廣后理論考核與操作考核提高具體提高程度分析

171例理論及操作均提高，占84.24%；22例僅操作提高，占10.84%，10例僅理論提高，占4.93%。51例理論成績提高≥10分，占25.12%，59例理論考核成績提高6～9分，占29.06%，71例提高1～5分，占34.98%，22例無提高，占10.84%。10例操作技術成績提高≥10分，占4.93%，93例提高6～9分，占45.81%，91例提高1～5分，占44.83%，9例無提高，占4.43%。見封三圖7～9。理考核成績提高程度與操作考核成績提高程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

2010版心肺復蘇指南基本內(nèi)容：心肺復蘇（以下簡稱CPR）是指對早期心跳呼吸驟停的患者，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復自主心跳和呼吸；包括三個環(huán)節(jié)：基本生命支持、高級生命支持、心臟驟停后的綜合管理[3]?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》將心臟驟?；颊叩纳骀溣?005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：①早期識別與呼叫；②早期心肺復蘇；③早期除顫/復律；④早期有效的高級生命支持；⑤新增環(huán)節(jié)——心臟驟停后的綜合管理?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》仍然強調實施高質量心肺復蘇的需要，指南摘要包括：①成人生存鏈：立即確認心臟停止并啟動急救系統(tǒng)（以下簡稱EMS）；盡早心肺復蘇，并強調先做胸部按壓；進行快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后處理。②醫(yī)務人員應電話指導非專業(yè)施救者于患者沒有反應、沒有呼吸或沒有正常呼吸（即僅有喘息）時開始CPR，而無需檢查脈搏，對醫(yī)務人員亦不強調一定要先檢查清楚脈搏。③基礎生命支持（BLS）的步驟由A-B-C改為C-A-B。④刪除“看、聽和感覺判斷呼吸”步驟。⑤胸部按壓速率：由大約100次/min更改為至少100次/min。⑥胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度由4～5 cm更改為至少5 cm，對兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的1/3，分別約5 cm和4 cm。⑦強調胸外按壓：對非專業(yè)施救者可僅提供單純的胸外按壓，于胸部中央用力按壓+快速按壓按壓速率至少每分鐘100次，按壓幅度成人至少為5 cm，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3。⑧不建議在心臟停止時常規(guī)作環(huán)狀軟骨按壓。⑨EMS的啟動。endprint

2010版心肺復蘇修改后使心肺復蘇的操作更加符合現(xiàn)場急救的實際和更簡單化，是國際上第一個心肺復蘇和心血管急救的標準指南[4-6]。呼吸與心跳是人體生命的最基本的生理現(xiàn)象，呼吸心跳停止就意味著“死亡”。但人體死亡后的一段時間內(nèi)，臟器還存在著微弱的功能，組織細胞的代謝并未完全停止還在繼續(xù)，我們把這段時間稱之為“臨床死亡”期。繼“臨床死亡”期之后，臟器功能完全消失，代謝功能完全停止，細胞開始溶解破裂，死亡就進入“生物學死亡”階段[7-9]。醫(yī)學研究表明，“臨床死亡”期是可逆的，只要控制致傷因素，傷員體內(nèi)無重要的臟器損壞，同時能給予及時有效的搶救，“臨床死亡”傷員還生的可能性非常大的[10-12]。心肺復蘇就是針對呼吸心跳停止所采取的搶救措施，以人工代替?zhèn)麊T的自主呼吸，胸外按壓形成暫時的人工心跳并誘發(fā)傷員恢復自主呼吸和心跳，因此心肺復蘇是阻止傷員從“臨床死亡”到“生物學死亡“的有效手段，只有工作人員熟練掌握了心肺復蘇技術，才能實施及時有效的心肺復蘇，所以很有必要學習及推廣[13-15]。心肺復蘇知識推廣、普及心肺復蘇培訓，心肺復蘇實訓操作培訓和其他急救知識培訓作為公共衛(wèi)生應急醫(yī)療救治體系建設的一個組成部分，提升專業(yè)人才技術能力，有效提高治愈率、降低病死率，構筑起保護人民群眾健康和生命安全的屏障。

研究認為[16]，在今后的臨床實踐中，應將指南中推薦的內(nèi)容運用到每一位患者的具體搶救中去，以提高CPR的成功率及心臟驟?；颊叩拇婊盥?；公眾如能接受CPR急救知識培訓，能在很大程度上把危害減少到最低限度，在基層醫(yī)院及社區(qū)普及《2010心肺復蘇與心血管急救指南》是非常重要的。孫丹丹等[17]研究認為CPR的復訓應增加操作練習時間或縮短復訓周期，而不應在理論授課上花費過多時間，因為醫(yī)護人員在臨床進行CPR的真實搶救較頻繁，在實際操作中加深了對理論知識的鞏固；邊看視頻邊練習是較好的基礎生命支持（BLS）復訓方法，在與其他方法具有相同復訓效果的同時還能節(jié)省時間、資源及提高效率，而且實施起來更簡便易行，但實施的前提是用美國心臟協(xié)會的BLS標準視頻指導錄像帶做指導，而對于高級生命支持較好的復訓方法是小組復蘇。對醫(yī)護人員進行定期復訓能減慢遺忘進程，提高自身技術保留，從而降低患者的病死率。在綜合條件和資源的基礎上，探討不同科室、層次和階段的CPR最佳培訓方法應成為未來科研工作的一個重點方向。陸遠強等[18]提到我國目前非常有必要進行CPR及AED使用推廣，條件成熟時可在主要社區(qū)逐步配備AED以提高心臟驟停的搶救成功率，在國內(nèi)開展社區(qū)為基礎的CPR培訓是符合國情以及國內(nèi)目前形勢的，但具體實施過程中肯定存在諸多實際問題需要進一步探討與解決。陳輝[19]在基層醫(yī)院開展心肺復蘇培訓的規(guī)范化管理中提到：心肺復蘇是指針對心臟、呼吸驟停所采取的一系列搶救措施，是臨床醫(yī)學的重要組成部分，無論臨床醫(yī)學或護理專業(yè)，可能都要涉及心肺復蘇的問題。同時，心肺復蘇也是“起死回生”和“救死扶傷”的最生動體現(xiàn)。目前，心肺復蘇已經(jīng)成為一門學科，在其50余年的發(fā)展過程中，經(jīng)過不斷實踐、總結，某些措施和方法逐步放棄，另有一些措施和技術不斷出現(xiàn)，并經(jīng)過反復的實踐檢驗，證明其有利于復蘇的成功。因此，對醫(yī)護人員定期進行有關心肺復蘇技術的培訓教育和知識更新，是現(xiàn)代醫(yī)學教育中的重要組成部分。李章平[20]認為，了解不同人群對心肺復蘇技術及相關急救知識掌握情況是開展不同方式有重點普及的基礎。筆者針對在校的高中生、大學生和非醫(yī)療事業(yè)單位職工，設計調查表，調查并比較不同人群對包括心肺復蘇技術及相關急救基本常識的掌握情況，以了解普及培訓內(nèi)容的側重點。

根據(jù)2010版心肺復蘇指南基本內(nèi)容，結合本地實際情況，我們制定了2010版心肺復蘇指南基層醫(yī)院的推廣策略。組間推廣小組，小組成員由我院急診科主任護士長牽頭，由中級職稱以上的醫(yī)生及護理人員、護理部主任、聯(lián)合單位業(yè)務分管院長等組成。急診科主任、護士長、中級職稱醫(yī)護人員作為培訓主力，在推廣前進行相關培訓，了解情況，聯(lián)合單位業(yè)務院長主要參與具體工作配合，組織本院醫(yī)護人員參與培訓。在培訓前，結合本地實際工作情況，并對接受培訓對象進行一次考核摸底，找出目前存在問題，再根據(jù)各級各類人員崗位特點，以2010版心肺復蘇指南為標準，制定科學、規(guī)范、操作性強、層次化的培訓考核標準。并制定具體培訓計劃，按照不同試點進行相應的培訓，培訓內(nèi)容包括理論培訓和操作培訓，利用PPT進行理論授課，CPR模擬進行現(xiàn)場操作示范。這個推廣策略內(nèi)容更科學、更規(guī)范、可操作性強、根據(jù)有層次化、計劃性更強，整個過程有計劃進行，而考核方法也更合理，具體到每個操作評分標準，對培訓結果的評價更客觀。經(jīng)過培訓后，基層醫(yī)院醫(yī)務工作者急救理論知識評分及操作評分均較培訓前顯著提高，而達標率也顯著提高。在培訓前，操作達標率僅0.99%，培訓后達標率達到了86.21%。理論知識的達標率也有顯著提高。對每個成員理論知識提高與操作技術提高進行分析，結果顯示，10.84%的學員僅操作提高，理論知識未有效提高，可能與他們未堅持系統(tǒng)、全面的理論培訓，導致理論知識未能有效地消化吸收、鞏固有關，予再次培訓；4.93%的學員僅理論提高，考慮與他們未及時進行實踐練習有關，所以考評提高不明顯，及時聯(lián)系聯(lián)絡員予督促練習。對理論知識提高程度與操作技術提高程度單獨分析，結果顯示25.12%學員理論知識提高≥10分，4.93%操作提高≥10分，說明理論提高較操作提高幅度更明顯，操作提高幅度不夠明顯可能與學員本來就具有一定的操作技能有關，也提示在今后的培訓中要加強操作培訓。

綜上所述，通過制定科學的、規(guī)范的、可操作性強的、有計劃的2010版心肺復蘇指南基層醫(yī)院推廣策略，能夠顯著提高基層醫(yī)院急救理論知識及操作技術。

[參考文獻]

[1] 趙娟，李淑霞，伍慧紅.心肺復蘇新指南臨床實踐的效果觀察[J]. 廣州醫(yī)藥，2014，45（3）：85-87.

[2] 馬玉梅，甄麗華. 反復電除顫搶救心臟驟停成功5例[J]. 中國臨床保健雜志，2013，16（4）：414-415.endprint

[3] 周敏，何小俊. 我國公眾對心肺復蘇認知和培訓模式的研究進展[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43（18）：2151-2154.

[4] 謝美蓮，吳瑛. 心臟猝死高危者家屬心肺復蘇知識與技能培訓的重點和難點[J]. 解放軍護理雜志，2011，28（18）：8-10.

[5] 程玲，楊春，李廣，等. 高級養(yǎng)老護理員心肺復蘇知識現(xiàn)狀及影響因素[J]. 中國老年學雜志，2014（9）：2524-2526.

[6] 黃素芳，鄭丹莉，金微，等. 低年資護士單人徒手心肺復蘇考核精準性評價分析[J]. 護理研究：下旬版，2012， 26（8）：2292-2293.

[7] 青華，張嵐，陳?；?，等. 急診護理人員胸外按壓操作有效性的考核分析[J]. 護理學雜志：外科版，2010，25（4）：73-74.

[8] 謝拉，黃素芳，易艷，等. 個性化指導在新入職護士心肺復蘇術培訓中的應用效果研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，（7）：818-820.

[9] 崔秋霞，沈雁波，單君，等. 2010年心肺復蘇流程在護士規(guī)范化培訓中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012， 18（2）：194-195.

[10] 王鳳艷，孔秀蘭. 心肺腦復蘇搶救的護理進展[J]. 全科護理，2011，9（2）：163-165.

[11] 黃琴，孟華. 兩種臨床護士心肺復蘇術培訓方法的效果比較[J]. 護理管理雜志，2012，12（4）：302-304.

[12] 屠金娟. 心肺腦復蘇中實施醫(yī)護多人分組配合流程的體會[J]. 護理學報，2012，19（4）：53-55.

[13] 杜麗鵬，張海燕，王建林，等. 基層醫(yī)院醫(yī)務人員心肺復蘇技能調查與培訓效果探討[J].中國中醫(yī)急癥，2013， 22（2）：262-263.

[14] 方劍俊，呂劍杰. 社區(qū)醫(yī)生心肺復蘇認知狀況調查分析[J]. 中國基層醫(yī)藥，2012，19（6）：918-919.

[15] 陶秀萍. “數(shù)字密碼”教學法在社區(qū)護士心肺復蘇技術培訓中的應用[J]. 中華災害救援醫(yī)學，2015，3（12）：673-675.

[16] 黃文娟，劉勵軍，徐波. 基層醫(yī)務人員初級急救技術的培訓流程[J]. 中國急救醫(yī)學，2015，（7）： 670-673.

[17] 孫丹丹，陸萍靜，祝蕾，等. 醫(yī)護人員心肺復蘇培訓方法研究進展[J]. 護理研究，2014，（35）：4358-4360.

[18] 陸遠強，潘建，章夏萍，等. 心肺復蘇技術社區(qū)培訓效果相關影響因素的研究[J]. 中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2013，6（2）：1-4.

[19] 陳輝. 基層醫(yī)院開展心肺復蘇培訓的規(guī)范化管理[J]. 中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2010，3（2）：119-121.

[20] 李章平，陳壽權，李惠萍，等. 不同人群心肺復蘇及相關急救常識掌握情況調查和比較[J]. 浙江醫(yī)學，2012，（5）：330-332，335.

（收稿日期：2017-09-09）endprint