于淼 郭蓉娟 王嘉麟 邢佳 韓愛慶

失眠癥是以夜間睡眠紊亂和日間功能下降為主要臨床特征的一種最常見的睡眠障礙性疾病。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快和工作競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，失眠已經(jīng)成為一種威脅人們生活質(zhì)量及身心健康的常見疾病，由失眠引發(fā)的情緒障礙及認(rèn)知損害也逐漸被人們關(guān)注[1]。中醫(yī)藥治療失眠具有獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)，但目前關(guān)于失眠癥的中醫(yī)辨證及診斷尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。本團(tuán)隊(duì)基于證候要素理論[2]，采用因子分析的方法，探索失眠癥患者的證候要素，為臨床提供辨證論治的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有病例均來源于2008年8月至2014年6月間北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的494例失眠癥患者。其中男性148例(29.96%)，女性346例(70.04%)；年齡18～75歲，平均(48.11±16.05)歲；文化程度：文盲14例(2.83%)，小學(xué)42例(8.50%)，中學(xué)207例(41.90%)，大學(xué)216例(43.72%)，研究生15例(3.04%)；病程1個(gè)月～45年，平均(64.36±95.56)個(gè)月，其中小于1年的193例(39.07%)，1～10年242例(48.99%)，大于10年59例(11.94%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)大于7分；年齡18～75歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并焦慮、抑郁等障礙；由各種軀體疾病、酒精或藥物的心理作用所導(dǎo)致的失眠癥；合并有重型精神疾病者；合并有心、腦、腎等嚴(yán)重軀體疾病者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 指標(biāo)的采集及篩選方法

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]癥狀學(xué)內(nèi)容，基于文獻(xiàn)研究與專家咨詢，制定《臨床病例調(diào)查表》，內(nèi)容包括人口學(xué)資料及中醫(yī)四診信息。收集資料并錄入到Excel數(shù)據(jù)庫。對(duì)收集的四診信息進(jìn)行篩選，保留出現(xiàn)率≥3%的癥狀及舌脈象，并綜合專家意見，對(duì)最終篩選出四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查者由主治醫(yī)師或以上職稱者組成，由1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)掌控質(zhì)量和總體進(jìn)度，檢查數(shù)據(jù)記錄和分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0對(duì)篩選后的四診信息進(jìn)行因子分析，首先對(duì)獲得的臨床資料進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，按特征值大于1的原則提取公因子，進(jìn)行最大方差旋轉(zhuǎn)，并選取各公因子內(nèi)載荷值>0.3的四診信息。對(duì)于樣本量的估算，按多因素分析原則，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍以上，本研究共50個(gè)變量，總樣本量為494例，符合因子分析條件。

2 結(jié)果

2.1 四診信息篩選結(jié)果

對(duì)失眠癥《臨床病例調(diào)查表》中收集的四診信息進(jìn)行篩選，保留出現(xiàn)率≥3%的癥狀及舌脈象共50項(xiàng)，剔除眠差癥狀(出現(xiàn)率100%)，并綜合專家意見，失眠癥常見有入睡困難、早醒、眠淺等表現(xiàn)，但不具有特異性，對(duì)證型的判斷意義不大，最終篩選出50個(gè)四診信息，見表1。

2.2 KMO和Bartlett檢驗(yàn)

KMO檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)變量間偏相關(guān)性，取值在0～1之間，KMO值越大則各變量相關(guān)性越好，一般以KMO>0.5為適合做因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)是檢驗(yàn)各變量之間是否各自獨(dú)立，若球形檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)假設(shè)被拒絕(P<0.05)，說明各變量間不獨(dú)立，適宜用因子分析模型進(jìn)行分析。本研究中KMO值為0.792，表明臨床數(shù)據(jù)資料間相關(guān)性較強(qiáng)；經(jīng)Bartlett球形檢驗(yàn)，自由度(df)為5677.7，近似卡方值為1225，統(tǒng)計(jì)值較大，且P<0.01，故適合做因子分析。

表1 494例失眠癥患者四診信息頻數(shù)分析

2.3 主成分列表

按特征值大于1的原則，共從50個(gè)癥狀體征中提取15個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到57.12%。表3列出了探索性因子分析的部分特征根和累積貢獻(xiàn)率。

2.4 碎石圖

按照變量的特征根大小排列的主成分散點(diǎn)圖即碎石圖，從圖1分析得出第一個(gè)因子以下特征根均比較接近，第二個(gè)公因子以后的曲線趨向平坦。

表2 失眠癥因子分析的總方差解釋表

表3 公因子信息及辨證

2.5 各因子變量及分析

采用因子分析方法，經(jīng)最大方差分析正交法旋轉(zhuǎn)，提取15個(gè)公因子進(jìn)行分析，經(jīng)過34次迭代，得到因子載荷矩陣。根據(jù)公因子中各變量的載荷系數(shù)大小，決定該變量在本公因子中的權(quán)重，按載荷系數(shù)絕對(duì)值>0.3的原則提取四診信息進(jìn)行分析。由兩名主任醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)公因子辨證，對(duì)證候要素進(jìn)行歸納，并對(duì)其進(jìn)行臟腑定位。得出結(jié)果見表3。

圖1 因子分析碎石圖

3 討論

中醫(yī)將失眠稱為“不寐”，認(rèn)為正常的睡眠有賴于人體的“陰平陽秘”，歷代醫(yī)家在醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成了從肝論治、從腎論治、從血瘀論治和從營(yíng)衛(wèi)論治等臨證經(jīng)驗(yàn)。但關(guān)于失眠癥中醫(yī)證候的研究，尚無統(tǒng)一規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者通過對(duì)期刊文獻(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)案等進(jìn)行檢索，歸納失眠病證候要素并總結(jié)其證型[5-6]；另有研究者基于專家辨證對(duì)失眠的證候?qū)W特征進(jìn)行歸納[7-8]；此外還有一些其他疾病合并失眠癥的證候研究[9-10]。這在一定程度上豐富了失眠癥的證候研究，但專家經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)無法測(cè)量的綜合變量，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)直接對(duì)四診信息歸納出中醫(yī)證候，具有主觀性和不穩(wěn)定性。因此本研究從流行病學(xué)角度出發(fā)，收集臨床資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，探索失眠癥的證候要素。

因子分析是多元統(tǒng)計(jì)分析中處理降維的一種統(tǒng)計(jì)方法，可在保留變量信息的基礎(chǔ)上將多個(gè)相關(guān)變量簡(jiǎn)化為少數(shù)幾個(gè)綜合指標(biāo)[11]。中醫(yī)四診信息內(nèi)容繁多、復(fù)雜，利用因子分析可在其中找出具有代表性的指標(biāo)，分析各因子中包含的變量，并參考其載荷值來歸納其證候要素，這種方法比較符合中醫(yī)辨證既抓主證又綜合他證的思想，因而廣泛應(yīng)用于證候?qū)W的研究。

本研究對(duì)失眠癥證候要素進(jìn)行分析，共得到15個(gè)公因子，發(fā)現(xiàn)失眠癥的病性類證候要素有火熱、氣滯、血虛、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類有肝、心、腎、脾、胃。其中以火熱、氣滯、血虛、陰虛為主要證候要素，這與李優(yōu)等[5]文獻(xiàn)研究的結(jié)果相似。第一公因子提示心肝火旺、肝血不足，第二公因子肝氣郁結(jié)、肝血虧虛，第四公因子提示氣滯、火熱，而臨床流行病學(xué)調(diào)研也顯示，肝郁化火證、肝血不足證是失眠癥最常見的中醫(yī)證型[12-13]。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，失眠癥多具有血虛肝熱的特點(diǎn)。肝為剛臟，賴血以養(yǎng)，肝氣的條達(dá)舒暢有賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血不足則肝失所養(yǎng)，肝氣郁結(jié)；另一方面，肝為將軍之官，肝失疏泄，肝氣郁而化火，亦可使灼傷陰血，導(dǎo)致肝血不足。肝血虧虛，血不養(yǎng)心，或肝郁化火，上擾心神，均可見失眠、多夢(mèng)。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)采用疏肝瀉火、養(yǎng)血安神法治療失眠癥患者取得了較好的療效[14-16]。另外，見肝之病，知肝傳脾，木旺克土，可見脾虛；或由脾失健運(yùn)導(dǎo)致脾氣虧虛，氣血生化乏源，心脾兩虛，血不養(yǎng)心，故見失眠。脾虛釀生痰熱，或虛火煉液為痰，痰熱擾心，亦導(dǎo)致失眠。腎陰不足，陰虛火旺，虛火上擾心神，或心陽偏亢，心陰虧虛，心神不寧，均可致失眠。

該研究應(yīng)用因子分析方法對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索失眠癥中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，其結(jié)果在一定程度上揭示了失眠癥的臨床辨證規(guī)律，符合中醫(yī)臨床實(shí)際，提示應(yīng)用因子分析的思路和方法研究中醫(yī)證候是可行的，有利于證候研究中客觀證據(jù)與專家經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，有利于彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證方法中主觀性太強(qiáng)的不足，值得進(jìn)一步深入研究。

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