周冬平 楊小平 羅慧鱗

（江西省新余市中醫(yī)院外二科，江西新余338025）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效及對患者血清炎性因子水平和腎功能的影響

周冬平 楊小平 羅慧鱗

（江西省新余市中醫(yī)院外二科，江西新余338025）

目的 探討微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mPCNL）與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石的療效及對患者血清炎性因子水平的影響。方法 將2013年12月至2016年12月因腎結(jié)石于我院治療的216例患者納入研究并隨機分組。對照組112例患者采用PCNL術(shù)治療，觀察組104例采用mPCNL治療，比較兩組一次性結(jié)石清除率及術(shù)后2天炎癥因子、腎功能情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間更長，出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組鹿角型結(jié)石一次性結(jié)石清除率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組腎盞多發(fā)性結(jié)石的一次性結(jié)石清除率更高，單純腎盂結(jié)石的清除率更低（P＜0.05）；患者術(shù)后第2天白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及肌酐較術(shù)前升高，但觀察組水平更低；對照組并發(fā)癥發(fā)生率16.07%（18/112），觀察組13.46%（14/104），無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 mPCNL與PCNL治療腎結(jié)石均療效顯著，一次性結(jié)石清除率均較高，但前者創(chuàng)傷小，對腎功能損傷更小，可根據(jù)結(jié)石發(fā)病情況選擇方案。

mPCNL；PCNL；腎結(jié)石；炎性因子；腎功能

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，可發(fā)生于腎盂、腎盞或腎盂與輸尿管連接處，以尿痛、血尿、排尿中斷為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可對腎臟造成損傷。臨床治療上，腎結(jié)石的治療可分為內(nèi)科保守及外科手術(shù)治療，但對于直徑較大的結(jié)石內(nèi)科保守往往效果并不理想，且可能因結(jié)石易位引起尿路梗阻，甚至腎功能損傷[1]。積極手術(shù)治療可最大程度保護殘存的腎臟功能。外科微創(chuàng)技術(shù)的開展彌補了傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為直徑＞2 cm腎結(jié)石患者治療的首選[2-3]。標(biāo)準(zhǔn)通道（PCNL）對于通道的要求較高，而微通道PCNL（mPCNL）則將 F24～F30的通道減小至 F16～F20。但是，關(guān)于兩種方案的療效尚不明確，臨床報道差異較大，本研究將對此進行較深入的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2013年12月至2016年12月因腎結(jié)石于我院治療的216例患者納入研究，采用隨機數(shù)據(jù)法分組。對照組112例，年齡26～67歲，平均(43.96±8.56)歲。結(jié)石直徑 2.3～5.6 cm，平均(3.42±0.63)cm。結(jié)石類型：鹿角形結(jié)石25例，單純腎盂結(jié)石29例，腎盞多發(fā)結(jié)石58例；觀察組104例，年齡28～70歲，平均 44.25±8.72歲。結(jié)石直徑 2.3～5.4 cm，平均(3.51±0.59)cm。結(jié)石類型：鹿角形結(jié)石23例，單純腎盂結(jié)石25例，腎盞多發(fā)結(jié)石56例。兩組患者一般情況無顯著差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)]：存在腰痛，尿痛尿血，排尿中斷，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，CT檢查可提示腎臟高密度影。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腎結(jié)石，均為單側(cè)發(fā)病要求手術(shù)并知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核；③已行手術(shù)治療失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)期不便納入者；②存在嚴(yán)重心腦腎疾病而不能耐受手術(shù)者；③存在泌尿系統(tǒng)感染者。

1.2 治療方法：對照組采用PCNL術(shù)治療，麻醉方案采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取舒適膀胱截石位，選擇穿刺部位，將輸尿管導(dǎo)管插入后改為俯臥位，在肩胛下角線及12肋或11肋間下腋后線間進行穿刺，操作者在B超引導(dǎo)下在預(yù)先定位的腎盞部位緩慢將腎穿刺針置入，針芯拔除后見尿液流出即表示穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲沿著穿刺針緩慢置入，到達輸尿管、腎盂或腎盞，采用尖刀做一個長約10 mm的皮膚切口，對導(dǎo)絲行固定處理后將穿刺針退出，按照穿刺的方向?qū)⒔钅U張器擴張到F16，緩慢置入F16 Peel-Away鞘，然后以金屬同軸擴張器進一步擴張，直至F24，緩慢置入Wolf腎鏡后采用灌注水壓沖洗，尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用氣壓彈道碎石機行碎石處理，對于盞內(nèi)結(jié)石腎鏡不能到達時可酌情采用注射器加壓沖出結(jié)石。清除結(jié)石后將輸尿管導(dǎo)管拔除，直視下將斑馬導(dǎo)絲緩慢送至膀胱，常規(guī)留置雙J管后對腎造瘺管行固定處理。觀察組采用mPCNL治療，穿刺方法及定位與對照組相同，依次擴至F16，采用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行碎石處理，灌注沖洗走小結(jié)石，大塊的結(jié)石可采用取石鉗取出，腎造瘺管與雙J管放置和對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、出血量及住院時間；比較兩組鹿角型結(jié)石、單純腎盂結(jié)石、腎盞多發(fā)性結(jié)石的一次性結(jié)石清除率差異；比較兩組術(shù)前及術(shù)后第2天白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及肌酐情況，清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后IL-6、TNF-a用ELISA法檢測；比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：患者均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間更長（P＜0.05）；兩組患者住院時間無顯著差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)一般情況 （x±s）

2.2 炎癥因子：治療前炎癥因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 2天時患者 TNF-a、IL-6降低（P＜0.05）；術(shù)后 2天時觀察組 TNF-a、IL-6更低（P＜0.05），詳見表 2。

表2 炎癥因子 （x±s）

2.3 肌酐改善情況：治療前肌酐無顯著差異（P＞0.05）；治療后，患者肌酐水平升高，差異顯著（P＜0.05）；術(shù)后2天時肌酐水平更低（P＜0.05），詳見表3。

表3 肌酐改善情況 （x±s）

2.4 一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥：并發(fā)癥均以發(fā)熱、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、感染性休克為主，兩組各并發(fā)癥均無顯著差異，總發(fā)生率差異統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；一次性結(jié)石清除率方面，兩組患者鹿角形結(jié)石清除率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組單純腎盂結(jié)石發(fā)生率更低，腎盞多發(fā)結(jié)石清除率則更高（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

腎結(jié)石多集中在腎盞、腎盂內(nèi)部，外科手術(shù)是臨床治療的重要方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有視野開闊，操作簡單的優(yōu)勢，而一度被認(rèn)為是本病治療的首選。但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大，僅適用于腎內(nèi)單發(fā)結(jié)石，對于多發(fā)或復(fù)雜性結(jié)石往往清除難以做到徹底，復(fù)發(fā)率較高，且可使腎周組織發(fā)生粘連甚至形成疤痕[4]。近20年來隨著外科技術(shù)優(yōu)化創(chuàng)新并不斷微創(chuàng)化，PCNL已被廣泛應(yīng)用。自1976年Johansson首次開展PCNL以來，該技術(shù)不斷成熟并取得了較大的改進。2000年歐洲根據(jù)通道情況將直徑F24-F26者定為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，認(rèn)為其可有效縮短手術(shù)時間并提高結(jié)石清除率[5]。隨著經(jīng)皮腎通道大小的相關(guān)研究廣泛開展，有不少學(xué)者指出通道大小是決定術(shù)后恢復(fù)的重要因素，因此后來微創(chuàng)通道（mPCNL）概念被提出。2006年Sung[6]在研究時將通道大小減小至F14 m效果顯著，且明顯降低了手術(shù)損傷。但也有不少研究認(rèn)為受到通道過小的限制，治療腎結(jié)石的適應(yīng)證往往較少，尤其對于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言并不能作為首選。

表4 一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間更長，可能與PCNL要求較大的工作通道大，使腎盂處于負(fù)壓或低壓狀態(tài)。結(jié)石清除率方面，結(jié)果顯示兩組患者鹿角形結(jié)石發(fā)生率無顯著差異，觀察組單純腎盂結(jié)石發(fā)生率更低，我們認(rèn)為這可能與通道大小減小有關(guān)。但觀察組腎盞多發(fā)結(jié)石清除率更高，很可能與輸尿管鏡靈活性大，可進入大部分腎盞有關(guān)。結(jié)果顯示，術(shù)后2 d時IL-6、TNF-a及肌酐均較術(shù)前升高，但觀察組水平更低，證實了mPCNL微創(chuàng)的特點。本研究還對并發(fā)癥進行觀察，均以發(fā)熱、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、感染性休克為主，但兩組發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述,本研究認(rèn)為mPCNL與PCNL治療腎結(jié)石均療效顯著，但前者創(chuàng)傷更小，對腎功能損傷更小，但對于不同類型腎結(jié)石結(jié)石清除率差異較大，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者結(jié)石發(fā)病情況選擇方案。

［1］ 常全森，李虎，朱永士，等.不同通道建立方式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者中的應(yīng)用價值比較［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（2）：297-299.

［2］ 蔡海榮，劉晟，陶秀林.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：557-559.

［3］ 張旭，李宏召，馬鑫，等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-14.

［4］ 陳澤華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床對比觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，20（31）：42-43.

［5］ 張堯，孫先禹，何俊，等.建立不同口徑經(jīng)皮腎通道PCN術(shù)治療腎結(jié)石的療效和安全性分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，6（8）：1265-1266

［6］ Sung YM，Choo SW，Jeon SS，et al.The“Mini-Perc”technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr Peel-away Sheath：3-year Results in 72 Patients［J］.Korean J Radiol，2006，23（1）：50-56.

R692.4

B 學(xué)科分類代碼： 32027

1001-8131（2017）06-0549-03

新余市科技計劃項目（20163090838）

2017-06-26