邵雪梅 劉奕君

（靖江市中醫(yī)院，江蘇 泰州214500）

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

邵雪梅 劉奕君

（靖江市中醫(yī)院，江蘇 泰州214500）

目的 探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將我院2014年3月至2016年8月收治的40例高齡開(kāi)展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者分為實(shí)驗(yàn)組（超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼組，n=20）和對(duì)照組（靜脈全身麻醉組，n=20）。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室前均無(wú)相關(guān)用藥，對(duì)各組患者術(shù)中最高VAS評(píng)分及患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察記錄術(shù)中患者痛感情況及相關(guān)體動(dòng)。記錄瑞芬太尼輸注速率及藥物、操作過(guò)程中患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼輸入速率、VAS最高評(píng)分及術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率同對(duì)照組相比降低明顯，同時(shí)麻醉效果及患者滿意度同對(duì)照組相比則明顯提高（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)對(duì)比兩組在操作中部分不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），瘙癢和肌強(qiáng)直情況等不良反應(yīng)的發(fā)生率在兩組中的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉用于高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著降低術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著改善了老年患者圍手術(shù)期的安全性及舒適性，此方案可推廣普及用于高齡患者的手術(shù)麻醉。

股神經(jīng)阻滯；高齡患者；膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；瑞芬太尼；超聲引導(dǎo)

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加快，導(dǎo)致老年相關(guān)疾病的發(fā)生率顯著升高，由于部分疾病如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等需要患者接受麻醉操作，但老年患者大部分同時(shí)伴隨著冠心病和高血壓等相關(guān)的慢性病，同時(shí)部分臟器功能均有一定程度的下降導(dǎo)致其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較其他患者顯著升高[1-2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯目前在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其不僅可以降低手術(shù)患者的死亡率還可用于心肺功能下降的患者并保證其圍手術(shù)期的安全。相較于腰叢坐骨神經(jīng)穿刺，股神經(jīng)穿刺具有體位為仰臥位、位置位于淺表等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)可快速準(zhǔn)確定位，經(jīng)過(guò)低濃度足量局麻藥注入后，可發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果及較高的操作成功率，且相關(guān)并發(fā)癥較輕[3]。作為強(qiáng)效快通道阿片類經(jīng)典藥物，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果好、可控性佳，尤其可用于輔助治療神經(jīng)阻滯不全的患者[4]。本研究總結(jié)我院超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2014年3月至2016年8月收治的40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的高齡患者，其中男性和女性患者人數(shù)分別為21和19人，年齡 70～90 歲，平均（81.7±3.3）歲。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組病例數(shù)均為20例。實(shí)驗(yàn)組患者接受超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉，對(duì)照組接受靜脈全身麻醉，2組實(shí)驗(yàn)對(duì)象在相關(guān)基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入手術(shù)室后以3～5 L/min的速度進(jìn)行面罩吸氧，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛選擇咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼通過(guò)外周靜脈靜注進(jìn)行（劑量分別為1～1.5 mg和0.05 mg），選擇便攜式超聲儀高頻線性探頭（HFI38/13-6 MHz）。首先確定股動(dòng)脈位置，股神經(jīng)通過(guò)超聲探頭探明，超聲表現(xiàn)為股三角的高回聲區(qū)，于體表準(zhǔn)確標(biāo)記，股神經(jīng)橫切面圖通過(guò)調(diào)整探頭的掃描深度及角度來(lái)獲得。通過(guò)outof plane（OOP）技術(shù)將15 mL 1%的利多卡因+0.25%甲磺酸羅哌卡因混合液，通過(guò)22 G×50 mm神經(jīng)刺激針緩慢注入。本組患者完成神經(jīng)阻滯操作后，以0.05 μg/kg/min的速率將瑞芬太尼靜脈輸入。對(duì)照組實(shí)施靜脈全身麻醉，麻醉開(kāi)始前以6 L/min的速率對(duì)兩組患者實(shí)行面罩吸氧，按照方案將包括依托咪酯、咪唑安定、順阿曲庫(kù)胺及舒芬太尼等藥物通過(guò)靜脈途徑對(duì)患者進(jìn)行快速誘導(dǎo)，呼吸控制通過(guò)麻醉機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)，保證二氧化碳分壓（PETCO2）在呼氣末的范圍在30～40 mmHg。術(shù)中的維持麻醉以設(shè)定的速度勻速將瑞芬太尼和丙泊酚注入患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄患者術(shù)中體動(dòng)及疼痛情況，統(tǒng)計(jì)分析各組患者術(shù)中最高VAS評(píng)分（分別以0～10分表示難無(wú)任何疼痛和以忍受的疼痛）及患者滿意度（分別以0～100分表示不滿意及滿意）；記錄藥物、操作相關(guān)并發(fā)癥及瑞芬太尼輸注速率；評(píng)價(jià)麻醉效果：以不同注入速率的瑞芬太尼 [0.10～0.15、0.05～0.10、小于 0.05 μg/kg/min]來(lái)表示麻醉效果的差、中、好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及滿意度的比較：相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度及麻醉效果提高明顯，而手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)情況、VAS最高評(píng)分和輸注維持麻醉的瑞芬太尼速率等指標(biāo)均顯著下降（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者操作及藥物相關(guān)并發(fā)癥的比較：經(jīng)過(guò)對(duì)比兩組患者在操作中均未有血腫、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒情況的發(fā)生；相較于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后呼吸譫妄、抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況均顯著下降（P＜0.05）；其他不良反應(yīng)如瘙癢和肌強(qiáng)直問(wèn)題等在兩組間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表1 相關(guān)鎮(zhèn)痛指標(biāo)及患者滿意度對(duì)比

表2 兩組患者操作及藥物相關(guān)并發(fā)癥的比較 [n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是老年患者中較為常見(jiàn)的手術(shù)，由于患者特定的的生理特點(diǎn)，不同的麻醉方案可對(duì)患者的圍術(shù)期的安全和預(yù)后情況產(chǎn)生直接的影響，目前國(guó)內(nèi)臨床中多采取全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉等方案[5]。但高齡患者由于脊椎骨質(zhì)增生及韌帶鈣化致使穿刺成功率顯著下降，同時(shí)椎管內(nèi)麻醉可使血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較嚴(yán)重波動(dòng)，對(duì)循環(huán)呼吸的作用也較為明顯，故顯著增加了老年患者手術(shù)過(guò)程中麻醉引起的相關(guān)危險(xiǎn)極大提高[6]。臨床研究及應(yīng)用結(jié)果顯示經(jīng)阻滯的成功率在超聲輔助穿刺的幫助下明顯升高，其在老年患者手術(shù)因?qū)ρh(huán)呼吸影響較輕而得到推廣開(kāi)展，而積極有效的神經(jīng)阻滯在取得硬膜外鎮(zhèn)痛類似的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)具有并發(fā)癥低及鎮(zhèn)痛藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)。股神經(jīng)或腰叢坐骨神經(jīng)阻滯是現(xiàn)今臨床上膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中較為常用的阻滯方案，但受制于腰叢坐骨神經(jīng)存在位置深及患者于穿刺過(guò)程中必須長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位其應(yīng)用受到限制。而股神經(jīng)由于相對(duì)較淺的穿刺部位使患者則不需要采用側(cè)臥位，再配合超聲進(jìn)行較快定位，經(jīng)過(guò)低濃度局麻藥注入后可有效阻滯相關(guān)神經(jīng)痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛迅速起效及鎮(zhèn)痛效果較好等特點(diǎn)，臨床上使用以靜脈輸注速率不大于0.1 μg/（kg·min）為佳，尤其適合于神經(jīng)阻滯異?；颊叩妮o助治療。

本研究結(jié)果表明相較于傳統(tǒng)的全身麻醉，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉可顯著提高高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉效果及患者滿意度，相關(guān)不良反應(yīng)顯著降低。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉用于高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著降低術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著改善了老年患者圍手術(shù)期的安全性及舒適性。

［1］ Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis：a systematic review［J］.Ann Intern Med，2012，157（9）：632-644.

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［3］ Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis：a systematic review［J］.Ann Intern Med，2012；157（9）：632-644.

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Application of Ultrasound-Guided Femoral Nerve Blockade Combined With Small Dose of Remifentanil in Knee Arthroscopic Surgery of Elderly Patients

Shao XuemeiLiu Yijun
（Jingjiang Traditional Chinese medicine Hospital，Taizhou 214500，China）

Objective To observe the application of ultrasound-guided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil in knee arthroscopic surgery of elderly patients.Methods 40 cases of elderly patients undergoing knee arthroscopic surgery from March 2014 to August 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into experimental group and control group according to the random number table method，20 cases each group.The control group

intravenous general anaesthesia treatment；the experimental group received ultrasound-guided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil treatment.Following variables were recorded：visual analog scale（VAS）of pain，infusion rate of remifentanil，satisfaction scoring and adverse reaction.Results Compared with control group，patients in experimental group had lower VAS pain scores，slower infusionrate of remifentanil，fewer adverse reactions and higher sarisfaction （P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Ultrasoundguided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil is an effective and safety anesthetic means in patients undergoing knee arthroscopic surgery in elderly patients.

Femoral nerve blockade；Knee arthroscopic surgery；Remifentanil；Ultrasound-guided

R687.4

A 學(xué)科分類代碼： 32027

1001-8131（2017）06-0540-03

2017-07-04