張玉生，徐安定

1 我國卒中疾病負(fù)擔(dān)：形勢嚴(yán)峻

卒中對人類生命和健康危害極大，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，且有年輕化趨勢，已經(jīng)成為全球重大的公共衛(wèi)生問題。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化的患病率、年發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬[1]。歐美等發(fā)達(dá)國家卒中發(fā)病率和病死率已逐漸下降，但我國卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度遞增，明顯高于全球卒中總體年發(fā)病率[2]。我國卒中負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯，呈現(xiàn)明顯地理分布差異，北部和中部地區(qū)卒中負(fù)擔(dān)最重。據(jù)估算目前我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬死于卒中，1110萬卒中幸存者[1]。卒中仍是我國重要的致死和致殘性疾病。在新發(fā)卒中患者中，缺血性卒中約占70%。因此急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治水平直接影響到我國居民生命健康和生活質(zhì)量。

2 缺血性卒中血管內(nèi)治療：新的利器

目前AIS最有效的藥物治療仍是重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，但溶栓治療有嚴(yán)格時間窗限制，最佳時間是在發(fā)病3 h之內(nèi)，最長不超過4.5 h[3]。2014年開始，血管內(nèi)治療大血管閉塞性AIS獲益的7項(xiàng)研究相繼發(fā)表[4-10]，不僅明顯改善發(fā)病3個月的神經(jīng)功能，而且持續(xù)存在2年[11]。值得強(qiáng)調(diào)的是，上述研究中大多數(shù)患者接受的是早期靜脈rt-PA溶栓基礎(chǔ)上橋接血管內(nèi)治療，不僅療效顯著，且死亡率、腦實(shí)質(zhì)出血和癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險均無明顯增加[12]。同時，血管內(nèi)治療隨著時間窗延長，3個月時預(yù)后良好的概率逐漸下降，而時間窗超過7.3 h后將無顯著獲益[13]，提示血管內(nèi)治療也強(qiáng)調(diào)時間的緊迫性。最新發(fā)表的應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）或計算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）評估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應(yīng)用Trevo行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究結(jié)果更是發(fā)現(xiàn)，如果多模式影像學(xué)發(fā)現(xiàn)足夠的不匹配區(qū)，血管內(nèi)取栓時間可延長至發(fā)病后24 h[14]。該研究為醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)救治AIS患者提供了新契機(jī)，意味著更多AIS患者將可能從區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診中獲得治療機(jī)會。上述這些突破性研究進(jìn)展說明血管內(nèi)治療是AIS治療“新的利器”，對全球卒中治療策略產(chǎn)生劃時代影響。目前國內(nèi)外腦血管病治療指南均對前循環(huán)大血管閉塞引起的AIS推薦血管內(nèi)治療，如果發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)采用靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)橋接治療[15-16]。

3 區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：新時代需要

時間就是大腦！AIS早期再通每延誤1 min，患者大腦將損失190萬神經(jīng)細(xì)胞。對于適合血管內(nèi)治療的患者，再灌注時間每延遲1 h都將導(dǎo)致殘疾程度加重（絕對風(fēng)險差異為-6.7%）及功能獨(dú)立比例明顯下降（絕對風(fēng)險差異為-5.2%）[13]。因此，對于AIS患者無論靜脈溶栓還是血管內(nèi)治療，減少院前和院內(nèi)延誤、縮短搶救時間是重中之重。溶栓和血管內(nèi)治療開始時間越早，再灌注時間越短，總體臨床預(yù)后越好。靜脈溶栓時從就診至靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）要求控制在60 min之內(nèi)；血管內(nèi)機(jī)械取栓時，要求患者從就診到股動脈穿刺時間控制在60 min之內(nèi)，就診到血管再通時間在90 min之內(nèi)[15-17]。AIS急救對時間要求的特殊性，決定了卒中急救模式應(yīng)遵循就近原則，將卒中患者盡早送到有條件開展溶栓和血管內(nèi)治療的醫(yī)院。我國卒中流行分布地域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，不同醫(yī)院卒中救治服務(wù)質(zhì)量和水平參差不齊。因此，構(gòu)建高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是新時代發(fā)展的迫切需要。

歐美和日本等發(fā)達(dá)國家在卒中防控和急救等方面已取得明顯成效，并積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，不僅有效遏制了卒中發(fā)病率增長趨勢，在卒中急救方面也獲得了顯著成果。目前，這些發(fā)達(dá)國家AIS靜脈rt-PA溶栓率可高達(dá)20%～30%[18]，大大降低了卒中致殘率，提高了患者生活質(zhì)量。發(fā)達(dá)國家在卒中救治方面取得的成就，與其完善的卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)密不可分。

我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起步較晚。2015年11月筆者單位作為綜合卒中中心牽頭建立了“廣州市天河區(qū)AIS急救網(wǎng)絡(luò)體系（Tianhe Regional Stroke Rescue Network）”，該體系納入近10家醫(yī)院，建立了有效的卒中網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系、雙向轉(zhuǎn)診、卒中綠色通道等，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院積極開展靜脈溶栓，適合轉(zhuǎn)運(yùn)的患者及時轉(zhuǎn)運(yùn)到綜合卒中中心接受血管內(nèi)治療，明顯提升了區(qū)域內(nèi)靜脈溶栓和血管內(nèi)治療數(shù)量，且改善了患者預(yù)后，起到巨大社會效益和示范效益。目前，北京、上海、重慶、浙江等多地均建立了形式、機(jī)制和內(nèi)容多樣化的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)。建立高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)不僅有利于合理分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更為重要的是為AIS急救贏得黃金搶救時間，直接改善卒中患者預(yù)后。加速我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也完全符合目前國家的醫(yī)療資源下沉、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及?？坡?lián)盟建設(shè)的策略，值得高度重視。

4 構(gòu)建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)：若干建議

區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)作為中國卒中中心建設(shè)的重要內(nèi)容之一，對提升我國卒中醫(yī)療服務(wù)水平具有重要作用。雖然我國區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已初見成效，但仍任重道遠(yuǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大卒中患者的需要。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我們實(shí)際運(yùn)作中的體會，我們提出以下加快構(gòu)建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的建議。

在政府主導(dǎo)，國家/省級卒中質(zhì)控中心統(tǒng)籌規(guī)劃下，結(jié)合地域人口分布、交通條件、醫(yī)療資源配置等因素，加快打造覆蓋本區(qū)域的“1小時卒中黃金救治圈”，逐漸建立“全國卒中1小時黃金救治圈地圖”。

呼吁區(qū)域內(nèi)的綜合卒中中心，或能進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)的醫(yī)療中心和鄰近二級醫(yī)院建成若干區(qū)域卒中急救網(wǎng)。根據(jù)中國卒中中心建設(shè)指南要求區(qū)域內(nèi)所有二級醫(yī)院按卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)積極開展靜脈溶栓等規(guī)范化診療，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]。綜合卒中中心應(yīng)通過多種遠(yuǎn)程醫(yī)療手段或醫(yī)療資源下沉策略直接指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院全面開展AIS的靜脈溶栓。

建立完善安全、高效的區(qū)域內(nèi)卒中患者雙向轉(zhuǎn)運(yùn)體系。在患者出現(xiàn)卒中或可疑卒中時，當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生在進(jìn)行初步診斷和處理的同時盡快與?？漆t(yī)生聯(lián)系，及時轉(zhuǎn)到卒中中心進(jìn)行相應(yīng)處理；而在卒中中心治療的患者診斷明確、病情穩(wěn)定后，再回到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，這樣既可降低卒中患者死亡率和致殘率，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。對于可疑大血管閉塞引起的AIS患者轉(zhuǎn)運(yùn)不應(yīng)機(jī)械地遵循就近原則，而應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)到區(qū)域內(nèi)能開展血管內(nèi)治療的卒中中心。美國118家醫(yī)院資料顯示，對于血管內(nèi)治療卒中患者，直接在高級卒中中心接受手術(shù)，較由初級卒中中心轉(zhuǎn)運(yùn)至高級中心后手術(shù)的病死率和死亡指數(shù)更低，且轉(zhuǎn)運(yùn)距離越遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險越高[20]。西班牙研究也發(fā)現(xiàn)距離綜合卒中中心越遠(yuǎn)，血管內(nèi)治療率越低，發(fā)病到穿刺時間越長[21]。但是，法國研究顯示，“溶栓后轉(zhuǎn)診”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在初級卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療同樣可以使大血管閉塞性AIS患者獲益，3個月預(yù)后與直接到高級卒中中心救治患者沒有顯著差異[22]。

充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)卒中患者呼救和轉(zhuǎn)運(yùn)模式，使院前急救和院內(nèi)救治有效融合，構(gòu)建暢通的卒中綠色生命通道，盡量縮短院前和院內(nèi)延誤時間，使更多AIS患者從早期血管再通治療中獲益。

加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)卒中中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作聯(lián)動，建立長期穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系，打造職責(zé)清晰、資源共享、合作共贏的區(qū)域性卒中專科聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體。在綜合卒中中心引領(lǐng)下搭建高水平區(qū)域性卒中救治服務(wù)平臺，不斷提高卒中醫(yī)療質(zhì)量，降低卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率。

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