翟建光

鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見感染性疾病，其中真菌性鼻竇炎并不少見。近年來，由于隨著鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇影像學(xué)診斷技術(shù)的普及應(yīng)用，以及抗生素的長期、廣泛使用，由此而導(dǎo)致的真菌性鼻竇炎發(fā)病率逐漸增加[1-2]。上頜竇是最易侵犯的鼻竇，由于上頜竇特殊的解剖位置及結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生上頜竇感染則難以有效治愈[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是常用的治療方案之一，但由于鼻內(nèi)鏡視角及器械彎曲度的局限性，常規(guī)入路存在一定的視野盲區(qū)，難以完全清除感染灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)[4-5]。鑒于此，筆者近年來采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路，術(shù)中擴(kuò)大上頜竇自然口，有效改善了手術(shù)野，提高了臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月至2016年12月收住我院的真菌性上頜竇炎患者30例，其中男性19例，女性11例；年齡20～61歲，平均(39.4±2.5)歲；均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)17例，左側(cè)13例；病程0.5～7年，平均(2.3±0.7)年。臨床癥狀：因頭暈及三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀者2例，鼻臭5例，頭痛、鼻旁區(qū)不適感或伴麻木感12例，單側(cè)鼻塞、黏膿涕21例，涕中灰褐色團(tuán)塊狀物7例，涕中帶血27例。

1.2 輔助檢查 所有患者入院后均行鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)果示上頜竇口黑褐色團(tuán)塊樣物11例，中鼻道、上頜竇口黏膿性分泌物22例。CT檢查結(jié)果示均存在上頜竇壁黏膜增厚、高密度影，上頜竇自然口擴(kuò)大12例，累及篩竇7例，有鈣化點26例，鈣化點累及前齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)壁夾角處。接受MRI檢查者15例，結(jié)果示上頜竇竇腔內(nèi)部分為無信號或空信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化，黏膜高度水腫。

1.3 治療方法 30例患者均采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療：全麻插管。杭州桐廬江南醫(yī)療器械提供的鼻竇內(nèi)窺鏡成套手術(shù)器械[浙杭食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1050151號]，鼻內(nèi)鏡下切除鉤突及篩泡，將上頜竇自然口開放并擴(kuò)大，可見上頜竇內(nèi)灰褐色或黑褐色泥沙樣霉菌團(tuán)塊，清除上頜竇內(nèi)病變組織。對于累及篩竇者，先將篩竇霉菌清除。前齒槽隱窩、淚前隱窩以及上頜竇前內(nèi)壁夾角處無法顯示，暫給予中鼻道填塞止血。自下鼻甲前端鼻腔外側(cè)作“L”形切口，直達(dá)骨面。分離下鼻甲前段及鼻腔外側(cè)壁黏骨膜至上頜竇自然口前緣。鑿除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁，分離并去除鼻淚管前方的下鼻甲骨質(zhì)，開放骨性鼻淚管下端，進(jìn)入上頜竇內(nèi)。顯露上頜竇竇腔，完全暴露前齒槽隱窩、淚前隱窩以及上頜竇前內(nèi)壁夾角處，0°內(nèi)鏡下可完全清除上頜竇內(nèi)病變，注意盡可能避免損傷竇腔內(nèi)正常黏膜。術(shù)后取部分竇腔黏膜及霉菌塊送病檢。

術(shù)后2～3 d內(nèi)鏡下清除納吸棉，沖洗鼻腔。定期換藥至竇腔完全上皮化。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個月，觀察分析30例患者的臨床療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.5 臨床療效 治愈：治療后患者無頭痛、鼻塞、上頜竇區(qū)無壓痛以及眼球轉(zhuǎn)動受限等不適癥狀消失，各鼻道未見膿性分泌物或滲出，鼻腔內(nèi)無異味，鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲前端附著良好；術(shù)后3個月見Medpor等修復(fù)材料填充完好，未見轉(zhuǎn)移或移位；鼻竇CT示上頜竇竇腔內(nèi)無真菌性病變；復(fù)發(fā)：術(shù)后鼻腔內(nèi)仍有膿性分泌物或異味，頭痛、鼻塞、上頜竇區(qū)無壓痛以及眼球轉(zhuǎn)動受限等不適癥狀仍然存在；術(shù)后3個月鼻竇CT示上頜竇竇腔內(nèi)仍有真菌性病變。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 30例患者術(shù)后無頭痛、鼻塞、上頜竇區(qū)無壓痛以及眼球轉(zhuǎn)動受限等不適癥狀消失，各鼻道未見膿性分泌物或滲出，鼻腔內(nèi)無異味，鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲前端附著良好；因頭暈及三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀者術(shù)后上述癥狀消失。其中1例患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈。術(shù)后病理報告顯示所送黏膜為慢性炎癥，未見真菌累及；霉菌均為上頜竇曲霉菌病，可見大量孢子及菌絲。

2.2 并發(fā)癥 圍手術(shù)期及隨訪期間所有患者均無溢淚、前鼻孔狹窄、視力減退、面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

真菌性鼻竇炎又稱霉菌性鼻竇炎，相對于細(xì)菌性鼻竇炎，其發(fā)病率相對較低。依據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，可將真菌性鼻-鼻竇炎分為侵襲型和非侵襲型兩類，其中以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見[6]。而依據(jù)病情進(jìn)展的緩急，可將侵襲性真菌性鼻竇炎分為急性爆發(fā)性及慢性侵襲性兩種[7]。本研究中30例真菌性上頜竇炎患者病理檢查顯示均為曲霉菌，其中真菌從擴(kuò)大的上頜竇口累及篩竇7例，上頜竇自然口擴(kuò)大12例，CT檢查結(jié)果示均存在上頜竇腔渾濁、竇壁黏膜增厚、高密度影。MRI檢查示上頜竇竇腔內(nèi)部分為無信號或空信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化，黏膜高度水腫。但術(shù)后的病理顯示黏膜為慢性炎癥，未見真菌累及。故我們認(rèn)為引起竇口吸收擴(kuò)大的原因可能為黏膜高度水腫引起上頜竇竇內(nèi)壓力增大，壓力傳至上頜竇竇口的薄弱區(qū)，造成局部骨質(zhì)吸收破壞所致。

依據(jù)典型的臨床癥狀以及輔助檢查，真菌性上頜竇炎診斷并不困難，但最終診斷需參照病理結(jié)果。本研究中臨床癥狀：因頭暈及三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀者2例，鼻臭5例，頭痛、鼻旁區(qū)不適感或伴麻木感12例，單側(cè)鼻塞、黏膿涕21例，涕中灰褐色團(tuán)塊狀物7例，涕中帶血27例?？梢钥闯稣婢陨项M竇炎的臨床表現(xiàn)一般較為典型，但對于因頭暈及三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，且術(shù)后上述癥狀消失者尚無法進(jìn)行合理解釋。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療真菌性上頜竇炎的有效手段。當(dāng)病變在上頜竇前、前內(nèi)下壁及底壁時，常規(guī)手術(shù)難以將病灶徹底清除[8]，術(shù)后易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)對于不能完全清除病變者，可采用上頜竇前壁開窗，在內(nèi)鏡直視下做病灶清除[9]，盡管該術(shù)式效果明顯，但由于手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，患者術(shù)后可出現(xiàn)面部感覺異常、面部腫脹、竇腔變小、瘢痕、骨質(zhì)增生、牙或牙齦疼痛麻木等并發(fā)癥[10]，故目前已經(jīng)較少應(yīng)用。

隨著對鼻腔、鼻竇黏膜功能保護(hù)的重視，以及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的完善和普及，目前對于真菌性上頜竇炎的治療也已趨于早期、微創(chuàng)。本組30例患者均采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療，術(shù)中切除鉤突及篩泡，上頜竇自然口擴(kuò)大，清除上頜竇及篩竇霉菌。自下鼻甲前端鼻腔外側(cè)自上而下做縱形切口，分離鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲前段黏骨膜，暴露并鑿開鼻淚管，進(jìn)入上頜竇內(nèi)，擴(kuò)大入口，建立膜性鼻淚管，暴露上頜竇前內(nèi)壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩處，完全清除上頜竇內(nèi)病變。該術(shù)式在完全清除病變組織的基礎(chǔ)上，保護(hù)上頜竇黏膜的正常生理功能，使鼻竇建立良好的通氣引流通道，避免了傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后上頜竇通氣不良、狹窄、閉鎖、引流不暢、功能恢復(fù)不佳等缺點。

盡管該術(shù)式的優(yōu)點明顯，但我們只建議在采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)擴(kuò)大的中鼻道自然口無法完全清除病灶時，或聯(lián)合下鼻道開窗入路仍效果不佳時才考慮采用此入路，而并非所有上頜竇病變患者均需采用該術(shù)式。該術(shù)式效果確切，操作并不復(fù)雜，對著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步推廣和普及，相信其可獲得廣泛應(yīng)用。

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