劉霖，錢(qián)小順

(解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科，北京 100853)

人類(lèi)睡眠是由快速眼動(dòng)(rapid eye movement，REM)睡眠和非快速眼動(dòng)(no-rapid eye movement，NREM)睡眠所組成的一個(gè)連續(xù)過(guò)程。NREM睡眠是人類(lèi)睡眠的主要部分，根據(jù)腦電活動(dòng)和肌張力的動(dòng)態(tài)變化，NREM睡眠又分為淺睡眠(Ⅰ期和Ⅱ期睡眠)和深睡眠(Ⅲ期睡眠)。REM睡眠在整個(gè)睡眠時(shí)間內(nèi)約占20%～30%，一般出現(xiàn)在進(jìn)入睡眠后的90 min，其特征在于睡眠期間出現(xiàn)快速眼球運(yùn)動(dòng)、腦電活動(dòng)活躍(類(lèi)似Ⅰ期睡眠)、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，而肌張力卻在整個(gè)睡眠期最低，故又稱(chēng)為異相睡眠，且多數(shù)人在此期出現(xiàn)夢(mèng)境，發(fā)生機(jī)制和功能目前尚不明確[1,2]。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apneasyndrome， OSAS)是最常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病，因其在睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞，造成反復(fù)的呼吸暫停和低通氣，造成睡眠低氧血癥和微覺(jué)醒。阻塞型睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是心腦血管疾病發(fā)生和加重的重要因素，且目前已經(jīng)確認(rèn)OSA是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一[3]。

1　REM-OSA的診斷和臨床特征

OSA在REM和NREM睡眠期均可發(fā)生，但是，由于在REM睡眠期，舌下神經(jīng)的膽堿能作用被抑制，其支配的頦舌肌張力大幅降低，使得擴(kuò)張上氣道主要肌群的作用減弱，導(dǎo)致在REM睡眠期更容易發(fā)生上氣道的塌陷，OSA更易出現(xiàn)；并且，與NREM睡眠期相比， REM睡眠期間OSA的發(fā)生率、 呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間以及脈搏血氧飽和度的降低也更明顯。對(duì)于一些OSA患者，呼吸暫停事件主要發(fā)生在REM睡眠期，此即為REM睡眠期OSA(REM-OSA)。目前，REM-OSA的診斷按照REM睡眠和NREM睡眠中呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypoventilation index，AHI)的比值確定，即AHI-REM/AHI-NREM比值，若此比值大于2即可診斷，也意味著呼吸暫?；虻屯庵饕l(fā)生在REM睡眠期[4]。

目前還沒(méi)有REM-OSA在整個(gè)OSA患者中的大樣本發(fā)病率資料，有小樣本的文獻(xiàn)報(bào)道，REM-OSA的發(fā)病率為13%～36%[5]。REM-OSA在年輕人、女性、非肥胖者中發(fā)生率較高，并且與睡眠時(shí)的體位關(guān)系不大；而NREM-OSA在老年人、男性、肥胖體型者中發(fā)病率較高，仰臥位睡眠時(shí)容易出現(xiàn)。REM-OSA多見(jiàn)于輕度或中度OSA患者，而NREM-OSA多見(jiàn)于重度OSA患者，且NREM-OSA的嚴(yán)重度與仰臥位的AHI指數(shù)相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，NREM-OSA患者的平均血氧飽和度要低于REM-OSA患者，最低血氧飽和度往往在REM期最明顯。因此，在觀察OSA患者的嚴(yán)重程度和選擇治療方案時(shí)，應(yīng)該考慮睡眠分期[6]。

2　REM-OSA是OSA相關(guān)高血壓的重要原因

OSA和高血壓經(jīng)常共同發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)30%～60%的高血壓患者合并輕度到重度的OSA，而在難治性高血壓中，高達(dá)70%的患者合并OSA，目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為OSA是繼發(fā)性高血壓的重要原因。一般認(rèn)為OSA引起高血壓的可能機(jī)制包括：間歇性低氧導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、血管內(nèi)皮損傷以及全身系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)[7]。實(shí)際上OSA引起高血壓的機(jī)制可能還與OSA發(fā)生時(shí)所處的睡眠分期相關(guān)。

2.1　　　　REM-OSA是OSA相關(guān)高血壓發(fā)生的直接危險(xiǎn)因素

研究發(fā)現(xiàn)，REM-OSA與普通型、暫時(shí)性以及夜間非杓型高血壓高度相關(guān)，而NREM-OSA與高血壓并無(wú)關(guān)聯(lián)。Mokhlesi等[8]對(duì)1451例患者進(jìn)行了 4年隨訪(fǎng)研究，無(wú)論是橫斷面研究還是隊(duì)列研究結(jié)果均表明，REM-OSA與高血壓相關(guān)，并且存在劑量效應(yīng)關(guān)系，即REM-OSA的AHI越大，發(fā)生高血壓的可能性也越高，尤其是在NREM的AHI≤5時(shí)，這種量效關(guān)系更明顯、更純粹，也就是說(shuō)REM-OSA應(yīng)該是OSA相關(guān)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與NREM-OSA無(wú)關(guān)。REM-OSA的AHI增加2倍，高血壓的發(fā)生危險(xiǎn)增加24%。隊(duì)列研究也顯示，如果REM睡眠期的AHI≥15，高血壓的發(fā)生危險(xiǎn)明顯增加，與NREM睡眠期的AHI無(wú)關(guān)，認(rèn)為REM-OSA與高血壓以及夜間心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Appleton等[9]隨訪(fǎng)了837例男性患者，發(fā)現(xiàn)重度REM-OSA(AHI>30)是持續(xù)性、短暫性高血壓的獨(dú)立相關(guān)因素，對(duì)于男性，即使AHI<10，但只要REM-OSA的AHI>20，即可發(fā)現(xiàn)REM-OSA和持續(xù)性高血壓顯著相關(guān)。這也說(shuō)明在男性患者中，有些未被診斷為OSA的患者(AHI<10)，他們的高血壓實(shí)際上也是OSA相關(guān)高血壓，只不過(guò)是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其REM期AHI>20罷了，REM-OSA是其高血壓發(fā)生的真正原因。

人類(lèi)血壓存在24 h的節(jié)律改變，一般在每晚后半夜時(shí)血壓降低至一天中的最低值，即所謂的夜間血壓呈“杓型”改變，這種變化受下丘腦視上核的調(diào)控。血壓失去節(jié)律性改變，如夜間血壓呈“非杓型”改變，是發(fā)生心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素[10]。過(guò)去已經(jīng)證實(shí)OSA是夜間“非杓型”高血壓的重要原因，而近期Mokhlesi等[11]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)REM-OSA與“非杓型”高血壓存在劑量效應(yīng)關(guān)系，尤其是當(dāng)REM-OSA的AHI>15時(shí)更為明顯，即REM-OSA很可能是夜間“非杓型”高血壓的主要原因。

最近發(fā)現(xiàn)REM-OSA與心血管事件也存在重要關(guān)聯(lián)。Aurora等[12]觀察了REM-OSA與復(fù)合心血管事件之間的關(guān)系，共納入3265例患者，平均隨訪(fǎng)9.5年，復(fù)合心血管事件定義為包括心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭和腦卒中在內(nèi)的非致命或致命事件，研究發(fā)現(xiàn)，在REM期間心血管事件與重度OSA患者的關(guān)聯(lián)最為顯著，即重度REM-OSA與復(fù)合心血管事件的發(fā)病相關(guān)。

2.2　REM-OSA引起OSA相關(guān)高血壓的機(jī)制

目前對(duì)于REM-OSA和高血壓發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為OSA患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，很大程度上與OSA患者交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。目前一致認(rèn)為，與NREM相比，無(wú)論是正常人還是OSA患者，REM期間交感神經(jīng)興奮性和心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性均增加。在REM睡眠期，交感神經(jīng)活性增高不但使血壓升高，而且也會(huì)引起心率和心肌代謝率增高；阻塞性呼吸事件的持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，其相應(yīng)的血氧飽和度降低也愈顯著，因此，其加快心率和增加血壓的作用也愈明顯[13]。這就意味著REM-OSA患者所面臨的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更大。REM期間血流動(dòng)力學(xué)和交感神經(jīng)的變化可引起血壓和心率明顯改變，這種改變可使已有心血管疾病的患者發(fā)生缺血性事件。REM還因呼吸驅(qū)動(dòng)降低，可引起低氧和高碳酸血癥。這種生理性的變化可以解釋OSA患者在REM睡眠期低氧事件持續(xù)更長(zhǎng)、血氧飽和度降低更明顯。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一些糖尿病患者的血糖控制不佳與REM-OSA有關(guān)[14]。因此，REM-OSA的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3　識(shí)別REM-OSA對(duì)高血壓診治的臨床意義

REM-OSA與NREM-OSA相比，與高血壓的關(guān)系更為直接，是形成OSA相關(guān)高血壓的直接因素。因此，在臨床診療工作中一定要注意識(shí)別REM-OSA。

3.1　整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)REM-OSA診斷非常重要

在臨床多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中，常因患者因素出現(xiàn)“首夜效應(yīng)”，或因檢查需要進(jìn)行分段睡眠監(jiān)測(cè)，此時(shí)需要注意：REM會(huì)因“首夜效應(yīng)”而比例減少；而分段多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可使之消失。這些情況均可使REM-AHI 被低估從而使REM-OSA發(fā)生漏診[15]。因此，在做出REM-OSA的排除性診斷時(shí)要非常小心，對(duì)一些疑難病例進(jìn)行整夜或多次睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是必要的。

3.2　整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中注意識(shí)別REM-OSA

如果夜間患者的OSA主要是REM-OSA，那么其整夜的AHI很可能正常，即雖然REM-OSA的AHI≥15，為中度OSA，但其整夜的AHI仍<5，即屬正常，這樣會(huì)漏診OSA。研究顯示，高達(dá)70%的睡眠患者，其REM-OSA的AHI≥15，但其在臨床上卻被診斷為正常，或診斷為輕度OSA[16]。由于REM-OSA患者一般以年輕人多見(jiàn)、癥狀輕、白天無(wú)嗜睡，而且多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查往往顯示整夜的AHI不高甚至正常，臨床上經(jīng)常會(huì)漏診。在美國(guó)，約有250萬(wàn)未診治的輕度到中度的OSA患者，其中20%為REM-OSA，這部分人群通常是女性和年輕人，有些甚至是兒童，由于不能及時(shí)確診為REM-OSA，可能會(huì)終生存在心腦血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.3　盡量延長(zhǎng)CPAP的有效治療時(shí)間

一些OSA患者在進(jìn)行持續(xù)正壓通氣(continous positive airway pressure，CPAP)治療時(shí)，由于某些原因使治療僅僅是在前半夜進(jìn)行[18]，而由于REM多數(shù)出現(xiàn)在后半夜，即在清晨清醒前幾小時(shí)發(fā)生，因此，如果CPAP治療只是在入睡后的前半夜進(jìn)行，則不能對(duì)REM-OSA進(jìn)行有效治療，這也許是目前采用CPAP治療OSA相關(guān)高血壓效果不明顯的重要原因[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，對(duì)于OSA相關(guān)高血壓患者，每晚只接受3～4 h CPAP治療，其REM-OSA往往得不到治療，降壓效果也差；每晚接受7 h CPAP治療，則可取得良好的降壓效果，提示每晚接受有效CPAP治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降壓效果越好。

總之，REM-OSA很可能是OSA相關(guān)高血壓發(fā)生的主要原因，并且也可能是目前OSA相關(guān)高血壓用CPAP治療效果不明顯的重要原因。臨床工作中應(yīng)重視對(duì)REM-OSA的識(shí)別、診斷和治療，這對(duì)OSA相關(guān)高血壓的防治具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】