詹啟敏

作者單位：100871 北京，北京大學

隨著長期的實踐發(fā)現(xiàn)，未來生命科學（尤其是臨床疾?。┲凶顝碗s的問題包括神經(jīng)外科和神經(jīng)精神。大腦有很多禁區(qū)，目前對其認知和理解依然極其有限，所以需要社會各方面的努力。

一、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位

2014年習近平總書記在江蘇考察時講到：沒有全民健康就沒有全民小康。這句話非常簡潔，但是清晰高度地闡述了健康與中國夢和中華民族偉大復興的關(guān)系。2016年在北京召開科技創(chuàng)新性大會，提出加強全國科技創(chuàng)新中心建設(shè)，為加快建設(shè)創(chuàng)新型國家和世界科技強國作出貢獻。2017年8月19日在北京召開全國衛(wèi)生與健康大會，而且自2018年起，將每年8月19日設(shè)立為“中國醫(yī)師節(jié)”。2017年10月通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要，十九大中習近平總書記提出人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。這一系列黨中央的重要舉措充分證明健康中國的建設(shè)是我們國家整體建設(shè)發(fā)展的一個重要領(lǐng)域，是國家整體發(fā)展戰(zhàn)略之一。

當今健康不再是以疾病診療為中心，而是全方位、全生命周期的健康保障，多層次、多角度地關(guān)注人民健康。從生命形成的第1天至生命的終結(jié)，不僅關(guān)注已經(jīng)生病的人群，還包括健康人群、亞健康人群、高危人群、出現(xiàn)早期征兆的人群、疾病人群、康復管理以及養(yǎng)老，進行全方位、全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

目前大衛(wèi)生和大健康的時代對重大疾病防控具有以下特點：（1）關(guān)口前移：重視疾病的預防和早診早治疾病；（2）重心下移：關(guān)注社區(qū)、基層和農(nóng)村；（3）多視角關(guān)注：醫(yī)療模式不僅圍繞醫(yī)學，而且包括環(huán)境、社會、心理、工程、生物等。2018年5月16號北京大學成立了全國醫(yī)學教育發(fā)展中心，全力推進各學科與醫(yī)學的合作，說明未來的醫(yī)學教育和醫(yī)療模式將有很大的改進。目前立足于當今推進現(xiàn)代科學融入醫(yī)學領(lǐng)域，對醫(yī)學教育的改革和創(chuàng)新均將是一個新的挑戰(zhàn)。

目前國家新時代的健康藍圖非常清晰，同時也伴隨很大的挑戰(zhàn)。重大疾病是造成我國人力資源喪失和經(jīng)濟損失的主要原因，已成為我國社會和經(jīng)濟發(fā)展過程中不可回避的嚴重障礙，是建成小康社會迫切需要解決的問題。我國重大疾病現(xiàn)狀：惡性腫瘤年發(fā)新病為430萬例，年死亡人數(shù)為280萬；心腦血管疾病年死亡375萬例，高血壓患者2.7億；目前糖尿病患者超過1億，1.5億人處于糖尿病前期；慢性腎病1～1.2億，包括腎炎和高血壓或者糖尿病導致的腎功能不全；風濕病人數(shù)＞8000萬；老年癡呆約有1200萬，每年增加30萬；先天性缺陷性疾病每年增加90～110萬，總數(shù)約2000萬；乙型肝炎病毒攜帶者約8000萬；結(jié)核病中活動性結(jié)核550萬，居世界第二僅次于印度；突發(fā)性感染性、傳染性疾病如SARS、禽流感等，也需要我們高度重視。目前我國的防控能力得到了很大的提高，禽流感等均防控得很好。

二、科技創(chuàng)新極大促進醫(yī)學進步

我國已經(jīng)認識到科技創(chuàng)新對國家可持續(xù)發(fā)展和國際地位的提升具有重要的意義。習近平總書記提出把科技創(chuàng)新擺在更加重要位置，一個國家科技不強沒辦法成為一個科技強國，不可能成為軍事強國，也不可能成為經(jīng)濟大國，而且經(jīng)濟也很難可持續(xù)發(fā)展。當前國內(nèi)95%大型醫(yī)療設(shè)備，如核磁、彩超、CT、手術(shù)機器人等，均由國外進口，95%臨床藥物最初專利來自國外，95%臨床標準規(guī)范指南借鑒國外，整體上我國對國際臨床標準規(guī)范指南的貢獻不足5%，其中腫瘤＜1%，心腦血管方面一個2年多的調(diào)研顯示貢獻＜3.8%。在通信和手機制造業(yè)等方面，我們可以使用以前的設(shè)備，但是醫(yī)療設(shè)備的配件、軟件損壞，將嚴重影響醫(yī)療的繼續(xù)和發(fā)展。由此提醒我們，當下急需提高我國的醫(yī)學自主創(chuàng)新能力。針對現(xiàn)狀，習近平總書記提出國家創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略：科技是國家強盛之基，創(chuàng)新是民族進步之魂；科技創(chuàng)新是提高社會生產(chǎn)力和綜合國力的戰(zhàn)略支撐；必須把科技創(chuàng)新擺在國家發(fā)展全局的核心位置。我國科技事業(yè)發(fā)展的目標是，到2020年時使我國進入創(chuàng)新型國家行列，到2030年時使我國進入創(chuàng)新型國家前列，到新中國成立100年時使我國成為世界科技強國。

健康保障重大工程是黨中央、國務(wù)院批準的科技創(chuàng)新2030重大工程之一，是關(guān)系千家萬戶幸福的重大民生工程。以習總書記關(guān)于健康的新理念、新內(nèi)涵為根本遵循，深入貫徹落實全國科技創(chuàng)新大會與全國衛(wèi)生與健康大會的會議精神，要以人民健康需求和突出問題為導向，要堅持科技創(chuàng)新與體制創(chuàng)新雙輪驅(qū)動，創(chuàng)新實施機制。根據(jù)國家健康科技戰(zhàn)略發(fā)展的需求，重點任務(wù)包括：（1）醫(yī)藥產(chǎn)品國產(chǎn)化：加快藥物創(chuàng)新和醫(yī)療器械研發(fā)，降低診療成本；（2）前沿技術(shù)臨床產(chǎn)化：推進醫(yī)學科技創(chuàng)新和轉(zhuǎn)化，提升預防和診療技術(shù)水平；（3）疾病診療規(guī)范化：加強規(guī)范化診療培訓，提高基層醫(yī)療水平；（4）醫(yī)療服務(wù)協(xié)同化：優(yōu)化醫(yī)療資源和服務(wù)模式，改善就醫(yī)難題；（5）健康服務(wù)大眾化：加快培育大健康產(chǎn)業(yè)，帶動健康經(jīng)濟增長。所以要完成健康中國目標一定要成為一個醫(yī)學強國。

1．發(fā)展歷程：回顧醫(yī)學發(fā)展的歷史，也是科技發(fā)展的過程。1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，使醫(yī)學診斷發(fā)生革命，人類可以在沒切口的情況下，觀察人體內(nèi)部。1928年，青霉素問世，創(chuàng)造了許多醫(yī)學奇跡。1953年發(fā)現(xiàn)了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，揭示了生命的秘密。1954年，第一例腎移植手術(shù)成功，開創(chuàng)了器官移植時代。1972年，第一臺CT誕生。1987年，法國醫(yī)生完成了第一例微創(chuàng)手術(shù)。2001年，人類基因組工作草圖發(fā)表。目前，醫(yī)學進入精準醫(yī)學、靶向治療、大數(shù)據(jù)、分子影像、分子病理時代。百余年來，醫(yī)療技術(shù)和模式經(jīng)歷了由簡單、單一、粗線條向復雜、綜合、較精準轉(zhuǎn)變。

2.醫(yī)療裝備：醫(yī)療從最開始的X線診斷，到核磁、超聲、CT、PET-CT診斷，每一次醫(yī)學技術(shù)理論交差學科的發(fā)展都能推動醫(yī)學的發(fā)展，說明醫(yī)學是一個平臺，醫(yī)工結(jié)合、醫(yī)理結(jié)合、醫(yī)學和光學電子納米技術(shù)、大數(shù)據(jù)等綜合學科的發(fā)展推動醫(yī)學的發(fā)展?？茖W理論或技術(shù)的每一次重大突破都將產(chǎn)生新的醫(yī)學認識，推動醫(yī)學新技術(shù)、新設(shè)備和新藥品的發(fā)展，增加人類醫(yī)學救治和醫(yī)療服務(wù)的能力。

3.藥物研發(fā)和臨床應用：（1）藥物研究：從一種藥物適用于所有人群轉(zhuǎn)變成根據(jù)基因組差異開發(fā)針對特定人群的個體化藥物。（2）計算機模擬：應用人工智能技術(shù)對藥物活性、安全性和副作用進行臨床結(jié)果評估預測。（3）大數(shù)據(jù)：利用大數(shù)據(jù)手段指導藥物的精準應用。

4.優(yōu)化臨床決策：以前的醫(yī)療憑借經(jīng)驗、循證做決策，現(xiàn)在通過分子影像、分子病理、分子診斷、組學分析、電子病歷、臨床大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息等手段優(yōu)化臨床決策，及利用遠程醫(yī)療技術(shù)、數(shù)字醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)、手術(shù)機器人、內(nèi)鏡等避免很多錯誤。

5.健康管理：通過風險識別、慢病管理、精神健康、健康干預、在線問診、虛擬護士六個方面實現(xiàn)健康管理，從而減少重復檢查帶來的時間和經(jīng)濟負擔，使個人健康管理更加精細化；實現(xiàn)集防御、治療、康復和健康管理于一體的個人全生命周期的健康管理；提高公共衛(wèi)生健康的覆蓋面和處理公共衛(wèi)生時間的響應速度。

6.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療：加快發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，解決看病就醫(yī)難題，提升人民健康水平，且互聯(lián)網(wǎng)將與醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品供應保障、家庭醫(yī)生簽約、人工智能應用等領(lǐng)域深度融合。國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見：健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系，加強行業(yè)監(jiān)管和安全保障。

7.人體生物學研究：傳統(tǒng)醫(yī)學主要關(guān)注外因作用，如細菌、病毒、寄生蟲、惡劣的生活環(huán)境等。辯證法說明所有的事物發(fā)展都是內(nèi)因和外因的相互作用。內(nèi)因作用包括基因組學、分子生物學、干細胞再生醫(yī)學、疫苗抗體等。由于疾病發(fā)生具有差異性，同樣的環(huán)境、同樣的致病因素，發(fā)病情況不同，治療效果和臨床預后也有差異性，同樣的臨床分級，給予同樣的治療方法，療效和預后不同，因此當前醫(yī)療需重視內(nèi)因作用。

8.臨床實踐模式變革：醫(yī)學與科技創(chuàng)新相結(jié)合，從過去的經(jīng)驗醫(yī)學，發(fā)展到循證醫(yī)學，再到現(xiàn)在的精準醫(yī)學和整合醫(yī)學，這些均是醫(yī)療模式的改變。

優(yōu)秀醫(yī)院（醫(yī)學中心）的標準：（1）高水平疑難雜癥、疑難重癥診療中心；（2）高水平的醫(yī)學科研工作（臨床牽引的轉(zhuǎn)化研究）；（3）高水平GCP中心-新藥臨床試驗基地；（4）高水平住院醫(yī)生培訓項目；（5）高水平數(shù)字化醫(yī)療；（6）現(xiàn)代化醫(yī)院管理和良好的文化傳承；（7）引領(lǐng)性的國際交流中心。臨床醫(yī)學發(fā)展的模式和內(nèi)涵是以最優(yōu)化的醫(yī)療資源配置及實踐模式滿足公眾需求：（1）現(xiàn)場流行病學、臨床實驗和臨床結(jié)果的評價研究，可作為臨床指南行業(yè)標準、標準化路徑、規(guī)范臨床診療和衛(wèi)生政策的依據(jù)；（2）臨床問題牽引的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化引用研究，可用來促進新治療技術(shù)的發(fā)明、個體化治療、創(chuàng)新藥物與器械開發(fā)和疾病機制理論突破。臨床疾病治療的現(xiàn)狀：診斷常處于疾病中晚期，治療有被動、盲目性。目前了解的疾病和人類生物學還是冰山一角。改變現(xiàn)狀的過程就是科技創(chuàng)新的過程，創(chuàng)造新的技術(shù)、新的方法、新的裝備、新的藥物。

三、精準醫(yī)療

習近平總書記在報告里提出：多項工作要精準發(fā)力，不是使蠻力。醫(yī)學更要精準，既是醫(yī)學自身發(fā)展的必然要求，也是公眾的巨大需求。精準的要求貫穿醫(yī)學全過程，包括對風險的精確預測，對疾病的精確診斷和分類，對藥物的精確應用，對療效的精確評估以及對預后的精確預測[1]。實現(xiàn)精準依賴大數(shù)據(jù)的支撐，需要前沿多學科交叉融合：（1）人類基因組測序、生物芯片技術(shù)的革新發(fā)展，包括蛋白質(zhì)組、代謝組、免疫組、腸道微生物組分析技術(shù)；（2）臨床技術(shù)、裝備和藥品的研發(fā)，包括分子影像、分子診斷、內(nèi)窺鏡和微創(chuàng)技術(shù)、靶向藥物等；（3）大數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)的出現(xiàn)。

1.預防層面：易感人群的確定和重點預防，包括環(huán)境因素造成的遺傳改變（基因突變等）和環(huán)境與遺傳因素相互作用（神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫與代謝），例如腫瘤與吸煙、飲酒、病毒感染的關(guān)系，神經(jīng)免疫與腫瘤的關(guān)系等。

2.早診：基因和蛋白的改變遠遠早于臨床病理的改變，是疾病早期診斷的分子標志，包括遺傳異常改變、表觀遺傳改變和代謝異常改變?？赏ㄟ^芯片技術(shù)、測序技術(shù)等檢查基因表達譜改變、突變譜、SNP、甲基化，利用質(zhì)譜、核磁技術(shù)等檢測血、尿、唾液等中蛋白表達和蛋白酶的活性。

3.精準治療：個性化治療和預后判斷，可避免治療不足，防止治療過度。個性化治療的科學依據(jù)為藥物安全性和有效性的差異是眾多復雜因素共同作用的結(jié)果[2]。

4.精準醫(yī)學發(fā)展的要點：（1）主戰(zhàn)場是社區(qū)和醫(yī)院；（2）需要大樣本和大數(shù)據(jù)支撐；（3）需要政產(chǎn)學研用的合力；（4）需要與監(jiān)管科學同步發(fā)展。精準是醫(yī)學發(fā)展的目標和要求，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的重要內(nèi)涵和目標，是循證醫(yī)學新的歷史要求，是實現(xiàn)4P醫(yī)學重要手段。轉(zhuǎn)化和整合是醫(yī)學發(fā)展的模式和機制。

四、醫(yī)學科技創(chuàng)新前沿學科

為實現(xiàn)科技創(chuàng)新和健康中國，需提高發(fā)展以下前沿學科：（1）生命組學技術(shù)：基因組學、蛋白組學、代謝組學、微生物組學；（2）干細胞與再生醫(yī)學，對于未來神經(jīng)外科中組織器官替代和修復是非常重要的；（3）疫苗和抗體：生物技術(shù)藥物這幾年發(fā)展非常的快，傳染病、慢性疾病都有很好地控制；（4）生物治療及個體化診療技術(shù)；（5）醫(yī)療器械正在成為與藥物齊頭并進的新興產(chǎn)業(yè)，努力實現(xiàn)數(shù)字化、遙測化、微創(chuàng)化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化、小型化；（6）大數(shù)據(jù)與智能醫(yī)學：個性化診療實踐的理念和模式，生物樣本庫，大數(shù)據(jù)平臺[3]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)將是這個地球上最豐富、最重要、最龐大的數(shù)據(jù)。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，已成為行業(yè)發(fā)展的熱點?；诮】滇t(yī)療大數(shù)據(jù)的人工智能技術(shù)為精準醫(yī)療成果最終惠民提供保障，包括基于移動醫(yī)療的慢病管理、智能醫(yī)學+精準診療、藥物創(chuàng)新和應用。人工智能醫(yī)生可以“精準”刻畫患者特征，從而能夠改善多種重要疾病預測的準確性。

五、現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學對科技進步的依賴性增強，更注重多學科的交叉整合，其發(fā)展與醫(yī)學人文密不可分。新技術(shù)、新方法進入醫(yī)學領(lǐng)域，提高了醫(yī)學研究和疾病的防治水平；醫(yī)學內(nèi)部以及醫(yī)學與其他學科之間整合更為廣泛和深入，引起新的醫(yī)學革命；醫(yī)學人文情懷是永恒的，醫(yī)學不僅包括精湛的藝術(shù)，人文是醫(yī)學的另一只翅膀。

六、科技創(chuàng)新為我國醫(yī)學發(fā)展提供強大動力

醫(yī)學科技創(chuàng)新，將對目前臨床疾病的診斷方式、疾病的分類分型，臨床診療路徑，臨床診療的規(guī)范、指南、標準有革命性的變化；同時推動一批新型的醫(yī)學健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)學科技創(chuàng)新將使中國的醫(yī)學發(fā)展實現(xiàn)彎道超車。中國醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展優(yōu)勢包括：（1）公眾需求、政府重視、社會關(guān)注；（2）組織優(yōu)勢；（3）資源優(yōu)勢；（4）傳統(tǒng)醫(yī)學；（5）優(yōu)勢基礎(chǔ)。近年來我國科技基礎(chǔ)醫(yī)學發(fā)展非?？?，但是我們要明確自身差距，需要在科技創(chuàng)新領(lǐng)域有自己的制高點，有中國故事，有為全世界醫(yī)學作出的貢獻。