王守森 肖德勇 章翔

(1中國人民解放軍福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州350025; 2廈門大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361003; 3空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

近二十年來，隨著顯微外科和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的治療范圍不斷擴大，具體的手術(shù)方式發(fā)生了不少變化[1-3]。手術(shù)通道的創(chuàng)傷問題，尤其對鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔、蝶竇結(jié)構(gòu)的處理上，常被人忽視，甚至避而不談。因此，重新認識該入路的解剖與微創(chuàng)技術(shù)很有必要，有不少問題值得商榷。

一、經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)解剖研究新結(jié)果

二十世紀早期，Hirsch描述了經(jīng)鼻至鞍區(qū)的手術(shù)路徑，這種術(shù)式被Cushing改良為經(jīng)唇下、經(jīng)鼻中隔、經(jīng)蝶竇入路的標準術(shù)式。百余年來，經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)歷了不斷創(chuàng)新和跨越的演變過程。1987年Griffich等首次報道了顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤。近年來，許多醫(yī)生采用擴大經(jīng)鼻入路切除向鞍上、兩側(cè)海綿竇擴展的腫瘤。由于鼻腔和蝶竇區(qū)的個體差異，以及鞍區(qū)解剖的復雜性，解剖知識對垂體外科醫(yī)師一直都非常重要。

蝶竇口的確認是經(jīng)蝶手術(shù)中最重要的一環(huán)。有關(guān)蝶竇前壁和鞍區(qū)的解剖關(guān)系，已有較多研究描述[4-7]。蝶竇前壁的基本形態(tài)酷似鳥頭，正中線棱狀高起，兩側(cè)為鳥眼樣的蝶竇口，下方為鳥喙樣的蝶嘴。蝶竇口大致位于蝶竇前壁的上中1/3交界處，距上鼻道末端(14.5±1.1)mm，距后鼻孔上緣(12.2±1.0)mm，距鼻后中隔動脈上支(8.2±0.5)mm。而蝶腭孔(蝶腭動脈)位于蝶竇口下外側(cè)方約7 mm處[4]。額竇、前組篩竇、上頜竇引流通路匯合于中鼻道前部；蝶篩隱窩位于蝶嘴與上鼻甲內(nèi)側(cè)面之間，為后組篩竇和蝶竇引流通路的匯合部。保護這些鼻竇出口的通暢很重要。鼻腔的解剖變異可能導致術(shù)中蝶竇口顯示不清。內(nèi)鏡觀察顯示，46.67%(14/30)患者存在鼻腔解剖變異，主要為鼻中隔偏曲和中鼻甲肥大，其他變異包括棘狀中隔和鼻腔粘連。蝶竇外側(cè)壁和后壁的重要解剖標志包括視神經(jīng)隆突、頸動脈隆突、視神經(jīng)-頸動脈隱窩、斜坡隱窩等，是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的重要標志[8]。

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)的鼻內(nèi)切口大致有三類：一是鼻前庭切口，由于路徑長，創(chuàng)傷大，使用者漸少；二是鼻中隔中部切口，在鼻內(nèi)2.5～3.0 cm深度鼻中隔上切開黏膜，推開四方軟骨和篩骨垂直板，經(jīng)篩骨垂直板與黏骨膜之間到達蝶竇前壁；三是鼻中隔后部切口，在蝶竇前方5～10 mm切開鼻中隔黏骨膜，折斷犁骨及篩骨垂直板，去除蝶竇前壁而入蝶竇。這些方法各有利弊。我們探索切口的基本理念是：切口距鼻孔越近，操作就越方便，越不會遇到粗大動脈，術(shù)后遲發(fā)性鼻出血的可能性就越低；切口越偏前方，剝開的黏骨膜瓣就越容易完好復位；切口越是靠近蝶竇前壁，黏骨膜瓣就越小，越不能復位，甚至向外側(cè)收縮，勢必造成蝶竇腔完全向鼻腔開放。我們推崇顯微鏡下經(jīng)鼻中隔中部切口入路[9]，多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)生所采用的經(jīng)蝶入路類似于鼻中隔后部毀損開窗，且多數(shù)常規(guī)切取鼻中隔帶蒂黏膜瓣，最后貼敷于鞍底或顱底骨質(zhì)開窗處。

掌握海綿間竇的解剖很重要，在垂體腺瘤手術(shù)中可以避免不必要的出血和腦脊液漏。有研究表明海綿間竇術(shù)中損傷出血占出血患者的47.4%[10]。海綿間竇根據(jù)與垂體的相對位置關(guān)系分為前海綿間竇、下海綿間竇及后海綿間竇。各海綿間竇可部分或完全缺如[11]。前海綿間竇分三型：Ⅰ型位于垂體上方，行擴大經(jīng)蝶入路手術(shù)時容易損傷出血；Ⅱ、Ⅲ型分別為部分位于垂體上方和位于垂體前方，引起出血較少見。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，前海綿間竇可因不發(fā)育而呈白色條帶狀；或發(fā)育不全而呈現(xiàn)細小的數(shù)條小支或未貫穿兩側(cè)的半支；也可發(fā)育良好，呈粗大、藍黑色靜脈血管樣。仔細分辨前海綿間竇可避免誤傷出血，也能避免誤入鞍隔上方的蛛網(wǎng)膜下腔。下海綿間竇位于垂體前、后葉交界處前方的硬膜內(nèi)，該竇最大，在垂體微腺瘤切除術(shù)中需特別注意。

二、術(shù)前影像學評估和手術(shù)模擬

近年來，醫(yī)學影像存儲與通信系統(tǒng)(PACS)或Dextroscope模擬系統(tǒng)的應用，可在術(shù)前進行良好的影像和解剖分析，并模擬手術(shù)操作。三維影像重建可直觀、立體顯示腫瘤、動脈、骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)形態(tài)及毗鄰關(guān)系，對術(shù)前制訂手術(shù)計劃、指導術(shù)中定位、確定手術(shù)范圍等有一定幫助[12-15]。

術(shù)前蝶鞍區(qū)冠狀位CT和矢狀位重建可顯示蝶竇的氣化程度。附著于鞍底的骨性分隔，其上下、左右方位、傾斜角度及其與頸動脈隆突的關(guān)系，有利于術(shù)中明辯鞍底開窗的位置和界限。術(shù)前MRI T1WI正中矢狀位和冠狀位像上對蝶鞍進行測量和研究發(fā)現(xiàn)，鞍凸(鞍面測量線至鞍底前下壁的最大距離)較大、鞍窗(鞍結(jié)節(jié)點與鞍底最低點之間的鞍底弧形范圍)大于1 cm、鞍長(鞍結(jié)節(jié)點至鞍背的距離)大于1 cm，均為有利于經(jīng)蝶入路全切除腫瘤的因素。鞍窗作為經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路中面向術(shù)者的鞍底部分，與鞍底開窗大小直接相關(guān)。半鞍型者鞍窗最大，全鞍型次之，鞍前型最小。在半鞍型蝶竇者，較容易實現(xiàn)鞍底開窗并易于展開切除垂體腺瘤的手術(shù)操作[16-17]。術(shù)前應詳細了解鞍底的形態(tài)、位置高低、蝶竇分隔情況，特別是水平分隔和附著于鞍底的分隔。蝶竇分隔在鞍底的附著就像是房屋的立柱，在局部有支撐作用，阻止此處鞍底的擴張。這個特殊的支撐與附著，也是良好的術(shù)中定位標志。

總之，個體化的術(shù)前影像學精確評估，可為經(jīng)鼻蝶手術(shù)提供精確的解剖學參數(shù)，使手術(shù)操作心中有數(shù)，特別是指導蝶竇開窗、鞍底開窗，既能做到最大限度切除病變，又不過多破壞周圍結(jié)構(gòu)，這才是微創(chuàng)之道，也符合損傷控制外科的理念。此外，對于初學者、存在復雜蝶竇分隔者、再次手術(shù)者，神經(jīng)導航的應用有助于定位和風險規(guī)避[18]。

三、對空鼻綜合征的思考

空鼻綜合征(empty nose syndrome, ENS)是一種由鼻-鼻腔手術(shù)切除引起的醫(yī)源性鼻生理功能慢性衰退性病變。1994年首先由Eugene和Stenkvis提出，早期用來形容鼻腔組織缺失和影像學顯示鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)缺失伴有的某些癥狀。隨著近年來對幾個鼻部手術(shù)后傷醫(yī)事件的反思，不少專家重新強調(diào)了ENS[19]。

眾所周知，鼻腔有過濾空氣中灰塵的功能，其特有的解剖結(jié)構(gòu)形成鼻阻力，可調(diào)節(jié)鼻腔氣流及層流狀態(tài)。如果將人類的鼻腔比作一架儀器，那么造物主一定深諳設(shè)計之美?？墒且坏┮蚴中g(shù)導致鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺失，過度通暢，將使鼻腔固有功能喪失，那就形成所謂的“空鼻癥候群”。國外有學者認為，鼻黏膜面積減少、鼻阻力改變共同參與了ENS的形成[20]。中國工程院院士韓德民教授等耳鼻咽喉科專家指出，ENS與最常見的鼻黏膜破壞性手術(shù)有關(guān)，約20%的患者在下鼻甲切除后發(fā)展成ENS，并指出凡涉及鼻甲黏膜破壞的手術(shù)均應禁止，如激光燒蝕、嚴重電灼等，呼吁醫(yī)生以謹慎的態(tài)度來行鼻甲切除術(shù)。

ENS常發(fā)生于鼻-鼻腔手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，其診斷主要依靠癥狀、體征及既往手術(shù)史。主觀癥狀：鼻黏膜干燥，通氣過度，吸氣干冷和睡眠質(zhì)量差。由于ENS患者鼻黏膜對冷空氣的加溫與加濕作用明顯減弱，吸氣時刺激鼻腔內(nèi)分布的神經(jīng)末梢，造成反射性鼻腔及頭面部疼痛，患者常抱怨“吸進來的空氣像刀子”、“咽喉干燥或有異物、鼻塞、呼吸困難、嗅覺減退、頭暈、睡眠質(zhì)量差、胸悶和心情沮喪”。甚至出現(xiàn)抑郁，影響工作和生活。ENS主觀感覺的嚴重程度與客觀檢查不平行，即患者主觀感覺鼻塞，但與鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔容積足夠或過于寬大的結(jié)果不相符[21]。

我們曾收治一例垂體腺瘤患者，首次在一所大型醫(yī)院行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，2年后因為腫瘤復發(fā)而來我院行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。術(shù)后恢復順利，出院前感慨“這一次手術(shù)實在是太舒服了，不像上一次……”。從這一例中，我們深切體會到鼻腔結(jié)構(gòu)保護的重要性，對切取鼻中隔黏膜瓣、切除中鼻甲、廣泛擦挫傷鼻腔黏膜等操作感到憂慮。

目前ENS無法治愈，其治療主要是設(shè)法重建患者的鼻黏膜、恢復鼻甲黏膜面積和鼻腔正常生理功能[22]，但效果不理想，因此必須重新審視鼻甲和鼻黏膜的保護問題。

四、如何正確理解“微創(chuàng)”

“微創(chuàng)”一詞由minimally invasive翻譯而來，意指損傷輕微。“微創(chuàng)”首先是一個觀念，要求醫(yī)生在做“開刀”計劃時有微創(chuàng)理念，盡可能規(guī)避重要功能區(qū)，在盡可能少損害正常生理功能的前提下將病灶清除，甚至要考慮減少其中的化學或生物損傷等因素。至于手術(shù)切口，強調(diào)在充分利用現(xiàn)代器械的基礎(chǔ)上，做到“足夠小，又足夠大”?！白銐蛐　笔乔谐∽儠r切口不浪費；“足夠大”是指在切除病變時不勉強?！拔?chuàng)”要求以最小的損傷，為患者提供神經(jīng)功能保全最好、并發(fā)癥和后遺癥最輕微的手術(shù)操作。

經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)的微創(chuàng)理念：一方面是神經(jīng)血管的創(chuàng)傷，如果不打開鞍隔，幾乎就不涉及顱內(nèi)的神經(jīng)和血管，但是打開了就可能涉及鞍隔上結(jié)構(gòu)，增加腦脊液漏和顱內(nèi)感染的風險。另一方面是軟組織創(chuàng)傷問題，主要涉及鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔和蝶竇結(jié)構(gòu)。神經(jīng)外科醫(yī)生通常更注重腫瘤實體的滿意切除、術(shù)后影像學上的腫瘤消失、垂體高內(nèi)分泌的緩解，不太關(guān)注鼻腔不適的問題。

我們認為，經(jīng)鼻-蝶入路是解剖與技巧的結(jié)合，手術(shù)理念與經(jīng)驗本身大于儀器設(shè)備的選擇，熟練和細膩本身就是最好的微創(chuàng)；術(shù)中應盡可能少騷擾鼻腔黏膜，包括鼻中隔黏膜和鼻甲黏膜，不過多地去除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，蝶竇開窗和鞍底開窗大小夠用即可；多數(shù)垂體腺瘤并不復雜，過多探查鞍旁間隙的操作可能得不償失，海綿竇外側(cè)間隙的殘余腫瘤可以留給放射外科醫(yī)生處理。

五、保護鼻腔黏膜的重要性及手術(shù)觀念

鼻腔黏膜分布有腺體、感受器等，具有加溫、加濕、免疫、清潔等功能。鼻腔黏膜嬌嫩，血運豐富，手術(shù)創(chuàng)傷后容易發(fā)生水腫、腫脹及滲出。若術(shù)中、術(shù)后處理不當，將影響蝶竇口的引流及黏膜的恢復，可形成遷延性炎癥，造成鼻腔粘連、竇口封閉，進一步影響通氣。

鼻腔黏膜內(nèi)含有嗅覺神經(jīng)末梢和一般感覺神經(jīng)末梢，后者對氣流溫度和速度的感知，直接影響術(shù)后患者的主觀感覺。如果術(shù)中因為鼻甲肥大而不斷實施電凝收縮，可造成鼻黏膜較大損傷，致使感覺神經(jīng)末梢破壞；同時鼻腔空間擴大或敞開了，使得術(shù)后鼻腔氣流缺乏阻擋、加溫加濕減弱，直接影響鼻頂部，呼吸不適感由此而生。如果術(shù)中切取一側(cè)的鼻中隔黏膜瓣，則術(shù)后鼻中隔骨質(zhì)的廣大區(qū)域暴露在空氣中，雖然理論上黏膜很快就會增生并覆蓋上去，但其組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)再生可能并不完善，可以出現(xiàn)感覺過敏，將氣流的流動感放大和泛化；也可能感覺不到氣流，導致術(shù)后鼻腔長期不適，甚至存在窒息感。

顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路是經(jīng)鼻中隔內(nèi)的間隙達鞍區(qū)，雖然通道比較狹小，但對黏膜的直接機械接觸少，對鼻黏膜具有保護作用。鑒于經(jīng)鼻-蝶術(shù)后鼻腔不適癥狀確實存在[23]，因此，手術(shù)時應注意： 鼻腔撐開器遵循從小號至大號、由淺至深的原則逐步擴張鼻腔； 術(shù)中盡可能減少鼻腔-鼻竇黏膜損傷，術(shù)畢重建鼻腔通氣和蝶竇引流(尤其是竇口-鼻道復合體區(qū)域的通暢與引流)，為鼻腔-鼻竇黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造生理性局部環(huán)境； 鼻中隔黏膜盡量復位貼合到骨質(zhì)上，減少其與中鼻甲的連接，降低總鼻道被肉芽組織阻塞的概率。

六、鼻甲和鼻中隔結(jié)構(gòu)的保護問題

經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)中，有時為了擴大側(cè)方(主要是海綿竇)顯露，需要切除同側(cè)中鼻甲，但如果僅僅是處理垂體窩內(nèi)病灶，則切除中鼻甲就是多余的。有些醫(yī)生為了手術(shù)方便，常規(guī)切除中鼻甲，這肯定不屬于微創(chuàng)之道。因為鼻甲結(jié)構(gòu)的缺失，導致鼻腔空間寬大，原來三個鼻甲結(jié)構(gòu)起伏穿插而濕潤鼻腔的作用消失了，加之黏膜的機械損傷或電灼，可致鼻腔容易干燥，對呼吸氣流感知異常。鼻甲黏膜的挫傷、糜爛、切除、電凝等處理，還可造成嗅覺喪失。

還應關(guān)注術(shù)后鼻中隔骨質(zhì)是否缺失、黏膜的損傷程度及蝶竇前壁黏膜有否保存。顯微鏡下經(jīng)單鼻孔手術(shù)中，鼻中隔切口有多個變種，從鼻前庭切口到經(jīng)蝶竇口擴大開窗入路均有報道，從微創(chuàng)角度看各有利弊。我們曾經(jīng)做過各類切口，均有經(jīng)驗與教訓，曾經(jīng)激進過，也曾經(jīng)保守過[9, 24]。有人說，鼻中隔的骨部沒有用處，不必保留。但是，我們在門診的確遇到過經(jīng)鼻顯微手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)后鼻梁塌陷的病例。我們早前做經(jīng)鼻-蝶手術(shù)時，曾常規(guī)咬除鼻中隔骨質(zhì)，后來僅在篩骨垂直板與犁骨交界區(qū)折斷骨板，再向?qū)?cè)推開，足可滿足垂體瘤切除術(shù)的需要。經(jīng)唇下入路雖然很少有人做了，但當時該入路的確有很多微創(chuàng)性，首先是鼻中隔黏膜完好保護，其次是不損傷鼻甲。缺點是路徑遠，切除了鼻中隔骨部，也容易出現(xiàn)上唇麻木感。

關(guān)于擴鼻器，是放在鼻腔內(nèi)還是放在鼻中隔的結(jié)構(gòu)之間(兩側(cè)黏骨膜之間，或黏骨膜與鼻中隔骨質(zhì)之間)？直接放在鼻腔內(nèi)者，可能造成蝶竇前壁黏膜缺損，使蝶竇向鼻腔開放。放在鼻中隔內(nèi)者，既未直接卡傷鼻黏膜，也因為中隔黏膜的復位而使蝶竇重獲相對封閉狀態(tài)。

七、蝶竇的手術(shù)創(chuàng)傷問題

蝶竇是一個空腔器官，黏膜不斷分泌液體濕潤竇腔，多余的分泌物自雙側(cè)竇口流向鼻腔。經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)時，原則上應在滿足充分病變顯露、顯微操作及腫瘤切除的基礎(chǔ)上，進行最小范圍的蝶竇骨質(zhì)磨除和適當?shù)陌暗坠琴|(zhì)開窗。骨質(zhì)若磨除不充分，可限制硬腦膜的開放范圍，影響腫瘤全切除。骨質(zhì)若過多磨除，不符合微創(chuàng)理念，而且容易損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇，或可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

一些患者蝶竇氣化較好，視神經(jīng)隆突和頸動脈隆突顯著，甚至覆蓋視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈的骨質(zhì)存在裂隙或缺如。如果剔除該處的黏膜，術(shù)畢蝶竇又向鼻腔開放，必然竇腔干燥，對這些結(jié)構(gòu)就會有損傷，但其后果尚無人評估。蝶竇腔的濕化如同鼻腔要濕化一樣，這也就不難理解為什么臨床上常要給某些患者做氣道霧化。有些醫(yī)生習慣于將蝶竇黏膜全部剔除，目的是避免術(shù)后形成蝶竇黏液囊腫。但這也同時損傷了出入骨質(zhì)的血管，當時即滲血，干擾手術(shù)進程，而且有研究發(fā)現(xiàn)，這可能導致術(shù)后部分骨質(zhì)MRI信號改變。

經(jīng)鼻-蝶術(shù)后保持蝶竇的通暢引流也很重要。因為無論手術(shù)多么微創(chuàng)，蝶竇黏膜的創(chuàng)傷都存在，瘤腔都有一些滲液，若要讓這些滲液或液化的血凝塊經(jīng)過狹小的竇口滿意地流出來，常有一定難度。因此，我們常規(guī)在竇腔內(nèi)放置一條外引流管，次日早上拔除。我們也反對在蝶竇腔內(nèi)填塞明膠海綿等材料，因為吸收很慢，會刺激黏膜分泌較多分泌物，也會阻塞竇口，促使蝶竇黏液囊腫、蝶竇炎、異物性肉芽腫的形成，并可造成長期蝶竇高壓和頭痛。

八、展望

微創(chuàng)與手術(shù)工具有關(guān)，但更決定于手術(shù)者的理念與技巧。它應該是解剖結(jié)構(gòu)的保護，是生理狀態(tài)的維持，是患者舒適感的追求，也是加速康復外科的需求。經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)中，自鼻孔到蝶鞍，所有組織和結(jié)構(gòu)都應珍惜，同時還應關(guān)注患者圍手術(shù)期的不適感，特別是鼻部并發(fā)癥。相信多年之后，一定會有人對當下流行的形形色色的經(jīng)鼻入路手術(shù)技術(shù)做出客觀的評價。